Toplum kökenli ÜSE, tüm dünyada en yaygın görülen bakteriyel enfeksiyonlardandır
8. Üriner sistem enfeksiyonlarında sık kullanılan antibiyotiklere karşı direncin artması, tedavide güçlüklere yol açmakta ve tedavide yeni seçenekleri gündeme getirmektedir
9. Uygun antibiyotik seçimine karar verebilmek için bölgesel direnç oranlarının bilinmesi ve takip edilmesi son derece önemlidir.
Günümüzde üropatojen bakterilerde, çeşitli antibiyotiklere karşı sürekli artan bir direnç dikkat çekmektedir. Özellikle idrar kültürlerinden izole edilen E. coli suşlarının oral betalaktam-beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar, SXT ve kinolonlara karşı duyarlılık oranları gittikçe azalmaktadır9,10.
Üriner sistem enfeksiyonu olan hastalardan soyutlanan E.coli’lerin çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılığını araştıran çok sayıda çalışma vardır. Naber ve ark.11’nın birçok Avrupa ülkesi, Brezilya ve Rusya’nın da içerisinde yer aldığı çok merkezli bir çalışmasında, sistitli kadınlardan izole edilen 2315 E. coli suşunun %98 oranla en yüksek fosfomisine duyarlılık, buna karşın ampisiline %45 ile en düşük oranda duyarlılık bulunmuştur. Bu çalışmada bütün ülkelerde fosfomisin ve nitrofurantoin duyarlılığının %90’ın üzerinde olduğu saptanmış, ayrıca siprofloksasine %91, AMC’ye %82, SXT’ye ise %70 duyarlılık bildirilmiştir11.
Ülkemizde üriner sistem enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen toplum kaynaklı E. coli suşları üzerinde yapılan çalışmalarda belirlenen antibiyotik duyarlılıkları Tablo 2’de verilmiştir.
Büyütmek İçin Tıklayın |
Tablo 2: Ülkemizde üriner sistem enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen E. coli suşları üzerinde yapılan çalışmalarda belirlenen antibiyotik duyarlılıkları |
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda E. coli izolatlarında ampisilin duyarlılığı %11.9-51 arasında bulunmuştur12-26. Ampisiline karşı saptanan yüksek direnç oranları, ÜSE’de bu antibiyotiğin kullanım alanını önemli derecede sınırlamıştır. Ampisilin-sulbaktam ve amoksisilin-klavulanat gibi beta-laktamaz inhibitörleri ile kombine aminopenisilinlere karşı bildirilen duyarlılık oranları, ampisiline oranla daha yüksek bildirilmiştir. E. coli’de duyarlılık SAM için %11.9-52 oranında17,21,23,29, AMC için %18.7-91.6 oranında bildirilmiştir3,12,14-16,20,23,25-33. Çalışmada en düşük duyarlılık ampisiline karşı saptandı (%39.1). SAM ve AMC duyarlılığı sırasıyla %80.6 ve %77.4 bulunsa da, ÜSE’nin ampirik tedavisinde birçok seçenek olduğundan, bu antimikrobiyallerin kullanılmasının sakıncalı olabileceği görüşündeyiz.
Toplum kökenli ÜSE’lerin tedavisinde uzun yıllar trimetoprim/sulfametoksazol kullanılmıştır, ancak E. coli’de artan direnç oranı ile bu antibiyotiğin kullanımı azalmıştır13. Üriner kökenli E. coli suşlarında yapılan çalışmalarda, SXT için %32.5-62.5 arasında bir duyarlılık oranı bildirilmiştir3,12-19,21-34. Kurutepe ve ark.35’nın yaptığı bir çalışma, ampirik AMP veya SXT başlanmasının, ÜSE’lerin yaklaşık yarısında yeterli olmadığını göstermiştir. Trimetoprim-sulfametoksazol kullanımı, ÜSE etkenlerindeki SXT direnç oranı %10-20 üzerinde ise, ampirik tedavide önerilmemektedir36. Bu çalışmada SXT duyarlılığı diğer çalışmalara göre daha yüksek saptansa da (%65.3), bölgemizde de ÜSE’nin ampirik tedavisinde SXT kullanımının uygun olmadığı düşünüldü.
Üriner sistem enfeksiyonu tedavisinde sık kullanılan antimikrobiyallerden biri de ikinci ve üçüncü kuşak oral sefalosporinlerdir. Ateş ve kusma yakınması olan hastalarda sıklıkla seftriakson intramüsküler formu tercih edilmektedir. Ülkemizde sefalosporinlere karşı yapılan duyarlılık çalışmalarında12-16,18-21,24,26,29,32 seftriakson için %57.1-93 arasında duyarlılık oranları bildirilmiştir. Bu çalışmada ise CRO duyarlılığı %72.9 bulundu. Son yıllarda direnç oranlarındaki artış, özellikle E. coli ve Klebsiella spp. başta olmak üzere Gram negatif çomaklardaki genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimi ile ilişkili olabilir. Sefalosporinler, Enterobactericeae enfeksiyonlarında kısıtlı bildirim gerektiren ilaçlar olduğundan, ÜSE’de kullanılmadan önce kesinlikle tanımlama ve antibiyogram sonuçlarına göre değerlendirilmelidir13.
Kinolonlar, erişkinlerde ÜSE’nin ampirik tedavisinde kullanılan önemli bir grup antibiyotiktir. Bu grup ilaçların yaygın ve yanlış kullanımı ise, E. coli ve diğer mikroorganizmalarda bu antibiyotiklere karşı direnç artışını kolaylaştırmaktadır10. Türkiye’de, özellikle siprofloksasin kullanımı gibi direnç gelişiminde risk faktörleri bulunan ÜSE’li hastalarda idrar kültürü ve antibiyotik duyarlılık testlerinin gerekli olduğu belirtilmiştir37. Ülkemizdeki çalışmalarda3,12,14,15,18-20,22-32,34 siprofloksasin için duyarlılık oranları %41.1-94.2 arasında bildirilmiştir. Bu çalışmada CİP duyarlılığı %75.2 bulundu. Siprofloksasine duyarlılık oranının %80-90’ın altında saptanması, ilimizde toplum kökenli ÜSE tedavisinde ampirik CİP başlanmasının uygun olmadığını göstermektedir.
Escherichia coli için aminoglikozidlerdeki direnç oranları düşük olmasına rağmen, sadece parenteral uygulanabilmeleri ve ciddi yan etkileri nedeniyle kısıtlı endikasyonlarda kullanılmaktadırlar38. Ülkemizdeki çalışmalarda gentamisin ve amikasin için duyarlılık sonuçları sırasıyla %62.9-96.53,12,14-16,18-23,26-30,32,33 ve %71- 100 oranları arasında bildirilmiştir3,13-15,18,20,21,23,25-27,30,32. Bu çalışmada gentamisin için %83.3 duyarlılık oranı saptanırken, amikasinde bu oran daha yüksek (%94.6) bulundu. Üriner sistem enfeksiyonu tedavisi için hastaneye yatması gereken hastalarda amikasin, diğer etkili tedavi seçeneklerine alternatif olabilir.
Nitrofurantoin, idrar yolları için spesifik bir antibakteriyeldir. Türkiye’deki preparatı maliyet olarak ucuzdur. Nitrofurantoine karşı klinik olarak önemli oranda direnç görülmemektedir. Bunun nedeni olarak bakterilerde birçok alanı etkilemesi gösterilmektedir. Escherichia coli ve enterokokların birçok suşuna karşı etkilidir6,12. Ülkemizdeki çalışmalarda6,12,15-17,19,21,22,24-30,33,37,39 E. coli izolatlarında nitrofurantoin duyarlılığı %64.7-97.1 arasında bulunmuştur. Bu çalışmada NF duyarlılığı %96.4 saptandı. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada yüksek duyarlılık oranlarına sahip nitrofurantoin, özellikle poliklinik hastalarında basit sistit tedavisinde ilk seçenek olarak tercih edilebilir.
Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde, ülkemizde 10 yıl önce kullanıma giren fosfomisin, bakteri hücre duvarı sentezini inhibe ederek etkili olan bir ajandır. Fosfomisin, oral alımı takiben hızla metabolize olur ve idrarla değişmeden atılır. Aynı zamanda tek doz kullanım avantajı bulunmaktadır40. Ülkemizdeki çalışmalarda3,12,17,18,22,25,26,31,33,34,37 fosfomisin için duyarlılık %91.4-100 oranları arasında bildirilmiştir. Çalışmamızda FF duyarlılığı %96.8 ile en yüksek bulundu. Fosfomisin, düşük direnç oranları nedeniyle komplike olmayan ÜSE’nin tedavisinde ilk tercih edilecek seçeneklerdendir.
Sonuç olarak; toplum kökenli ÜSE’de ampirik tedavide başlanacak antibiyotiği seçerken ülkemizde hatta bölgemizde direnç oranlarını iyi bilmemiz gereklidir. Bunun için mikroorganizmaların, özellikle E. coli gibi sık karşılaşılan etkenlerin yerel duyarlılıklarının belirli dönemlerde araştırılması önem arz etmektedir.