Gereç ve Yöntem: Çalışmada hastalar; 1- ADE inhibitörü olarak ramipril kullanılan grup, 2- ARB olarak valsartan kullanılan grup, 3- Kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayrıldı. İlaçlar hastalara preoperatif olarak en az sekiz gün olacak şekilde başlandı. Biyokimyasal olarak preoperatif alınan kan, postoperatif alınan safen ven ve İMA doku örneklerinde NO, nitrit ve nitrat düzeyleri ölçüldü.

Bulgular: Ramipril'in hem İMA dokusunda hem de kanda NO düzeyini kontrol grubuna göre ve valsartan'ın da safen ven dokusunda NO düzeyini hem kontrol hem de ramipril grubuna göre anlamlı olarak yükselttiği tespit edilmiştir.

Sonuç: Cerrahi tedavi yapılan koroner arter hastalarına tolere ettiği ölçüde ADE inhibitörleri ve ARB'lerden birinin uygulanması ile safen ven ve İMA greft dokularında tespit ettiğimiz NO düzeylerindeki anlamlı artışın, koroner arter greftlerinin yeterli açık kalma süresini ve akımını sağlayarak hastanın yaşam süresi ve kalitesini olumlu etkileyeceği düşünülmektedir.

ADE damar endotelinde ve damar duvarının diğer kısımlarında bulunur. Çeşitli organ ve damarlarda yerleşmiştir ve belirgin olarak akciğer dolaşımındadır fakat organ parankiminde (kalp, böbrek, beyin ve sürrenal bezler) ve inflamatuar hücrelerde de bulunur³. Plazmada ise toplam ADE'nin ancak %10'luk miktarı bulunmaktadır. Böbrekte jukstaglomerüler hücrelerden salgılanan bir enzim olan renin, karaciğerde sentezlenen anjiyotensinojeni anjiyotensin I (AT I)'e dönüştürür⁴. ADE AT I'i AT II'ye dönüştürür⁵. AT II reseptörlerinin AT II1 ve AT II2 olmak üzere iki tipi vardır. AT II'nin bu etkilerine AT II1 reseptörleri aracılık eder. ADE'nin inhibisyonu, plazma ve dokularda AT II düzeyini azaltarak hem arteriyollerde hem de venüllerde vazodilatasyona, total periferik damar rezistansının azalmasına ve böylece kan basıncında düşmeye neden olur^3,6. Kardiyovasküler biyoloji ve patobiyolojide endotel fonksiyonlarının merkezi bir rol üstlendiği ve kardiyovasküler hastalık gelişiminde doku ADE aktivitesinin endotel fonksiyonlarını etkileyen önemli bir parametre olduğu anlaşılmıştır^7,8. Stratejik bir konuma sahip olan endotel, homeostazda ve vasküler fonksiyonların ayarlanmasında önemli rol oynar⁴. ADE'nin patolojik aktivasyonu kalp, damar ve böbrekler üzerinde ciddi etkilere sahiptir³. Yang ve ark.⁹'nın yaptıkları çalışmada safen ven greftlerinde ADE aktivitesi ve onun ürünü olan AT II'ninkontraktil cevabını İMA greftlerine göre anlamlı derecede fazla bulmuşlardır. İMA'in, safenven greftlerine göre AT II'ye olan kontraktil cevabı daha düşük bulunmuştur. Bu da muhtemel İMA'deki korunmuş endotel fonksiyonlarına bağlıdır¹⁰. AT II'nin doku düzeyindeki bu etkilerinden AT II1 reseptörleri sorumludur. İn vitro yapılan insan ve hayvan deneylerinde AT II'ye verilen farklı cevapların nedeni reseptör yoğunluğu farklılığına bağlanmaktadır^11,12. Hayvan deneylerinde ADE inhibitörleri kullanımı ile safen ven greftlerindeki intimal hiperplazi %40 oranında azalmıştır ve asetilkoline bağlı endotelyal gevşeme korunmuştur¹³. AT II oksidatif stresi yükselterek NO aktivasyonunda azalmanın başlıca aracısıdır^14-16. ADE inhibitörleri damar duvarlarında NO'inin aktivasyonuna neden olan süperoksit radikalllerini sentezleyen NADH/NADPH oksidazların aktivasyonunu engelleyerek süperoksit anyonu oluşumunu azaltır¹⁷. ADE inhibitörleri kendi başlarına ayrı bir antihipertansif ilaç grubunu oluşturmakla beraber, antihipertansif etkilerden bağımsız olarak endotel fonksiyonlarını düzeltici olumlu etkileri birçok deneysel ve klinik çalışmalarda ispatlanmıştır¹⁸.

Anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB) ilk başlarda ADE inhibitörlerine alternatif bir ilaç grubu olarak düşünülmekle beraber günümüzde tamamen farklı bir grup olarak kabul edilmektedir. İzole arter greftlerinde yapılan çalışmalarda AT II reseptör blokörlerinin AT II cevabını baskıladığı gözlenmiştir⁵. Valsartan anjiyotensin reseptör blokörüdür. AT II1 reseptörlerini kompetatif ve selektif olarak bloke ederek AT II'nin oluşturduğu etkiyi inhibe eder.

NO ise damar tonusunun ayarlanmasında ateroskleroz gelişiminin önlenmesine kadar birçok olayda görev almaktadır. Damar içinden geçen kan akımını hızlanması (sürtünme stresi) gibi fiziksel faktörler de NO salıvermesini uyararak damarlarda gevşeme yapar¹⁹. Endotel hücrelerinde salınan NO damar düz kas tabakasına girerek düz kas hücreleri üzerinde gevşetici etkisini gösterir²⁰. NO'infibroblastların ve kültür yapılmış düz kas hücrelerinin mitozunu inhibe ettiği belirlenmiştir. Bu antiproliferatif etki, NO tarafından ateroskleroz gelişmesinin önlenmesinde rol oynayabilir. NO'in damar duvarında trombüs oluşumunu engellediği, trombüs oluştuğunda damar çapını artırarak tıkanmayı önlediği ve endotele bağımlı vazodilatasyonun genelde dolaşımın lokal homeostazına katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür²¹. Koroner bypass ameliyatları sırasında yapılan total heparinizasyon NO salınımını artırır¹⁹. Koroner bypass ameliyatlarına yerleştirilen İMA greftlerinin, safenvengreftlerinden daha uzun süre tıkanmadan kalması; arter endotelinin NO sentez ve salgılama kapasitesinin daha yüksek olması ile açıklanmıştır²¹. NO hem vasküler düz kas hücrelerinin hem de mezankimal hücrelerin proliferasyonunu engeller. Bunlara ek olarak vazodilatör ve antitrombojenik etkileri nedeniyle sitoprotektif etki gösterir¹⁹. Koroner bypass cerrahisi sonrası koroner dolaşımını düzeltmekte ve damar direncini düşürerek safen ven greftlerinin erken dönem açıklığına katkıda bulunmaktadır²². Serum nitrit ve nitrat düzeylerinin ölçülmesi nitrik oksit sentetaz (NOS) tarafından üretilen NO'in direk bir göstergesidir^23,24. Venlerin artere göre genellikle düşük miktarda NO salıverdikleri bulunmuştur. NO üretiminin regülasyon bozukluğu hipertansiyon, reperfüzyon hasarı, ateroskleroz, akut inflamasyon ve septik şok ile birlikte oluşan ve miyokardiyal fonksiyonların depresyonunu içeren bir dizi kardiyovasküler hastalıkların patogenezinde rol oynamaktadır²⁵. NO, ADE inhibitörleri ve ARB grubu ilaçların klinik etkilerine aracılık eden moleküllerden biridir²⁶.

Yapılmış olan çalışmaları göz önüne alarak, bu çalışma ile operasyon kararı alınmış koroner arter hastalarında pre-operatif olarak kullanılan ADE inhibitörlerinin, ARB grubu ilaçların koroner arter grefti olarak kullanılan safen ven ve İMA dokularındaki NO düzeylerine etkilerini araştırmayı amaçladık.

Bu araştırmada hastalara kardiyovasküler hastalıklarda sık kullanılan ilaçlar seçildi. ADE inhibitörleri ve ARB'ler hastalara operasyon öncesi tetkikleri yapıldığı sürede başlandı. Hastalara ADE inhibitörü olarak günde 2.5 mg Ramipril ve ARB olarak da günde 80 mg Valsartan verildi. Dozları hastaların hipertansif olması veya olmaması etkilememiş ve verilen dozlarda tansiyon regülasyonu sağlanmıştır. Hastaların kullandığı diğer vazo aktif ajanlar olarak kalsiyum kanal blokörleri yatışta, oral nitratlarda hastanın durumuna göre operasyondan en az 48 saat önce kesilmiştir. Beta blokörlerine devam edilmiştir.

Çalışma Düzeneği: Çalışmada yer alan hastalar üç gruba ayrıldı:

Birinci grup (ADE inhibitörleri grubu): Bu grupta ortalama yaş 59.1±8.62'dir. İki kadın ve onbir erkekten oluşan onüç hasta yer almaktadır. Hastalar en az sekiz gün en çok yirmibeş gün olmak üzere pre-operatif ortalama 12.2±4.7 gün Ramipril kullandılar.

İkinci grup (ARB grubu): Bu grupta ortama yaş 62.7±8.8'dir. İki kadın ve dokuz erkekten oluşan onbir hasta yer almaktadır. Hastalar en az sekiz gün en fazla yirmi gün olmak üzere pre-operatif ortalama 10.2±4.0 gün Valsartan kullandılar.

Üçüncü grup (Kontrol grubu): Bu grupta ortama yaş 61.2±9.9'dur. Hepsi erkeklerden oluşan toplamda 12 hasta yer almaktadır.

Birinci grupta; hastaların dokuzu hastaneye yatınca veya mevcut koroner hastalıkları teşhis edilinceye kadar sigara kullanmışlardır. Yedi hastada klinik olarak diyabet mevcuttu ve antidiyabetik tedavi alıyorlardı. Yedi hasta hipertansifti ve antihipertansif tedavi alıyorlardı. Hasta başına düşen ortalama hasta koroner arter sayısı 3.5±0.8'di ve ortalama 2.3±0.8 tane greftleme yapıldı. Bir hastaya ek olarak anevrizma plikasyonu yapıldı. Hastaların ejeksiyon fraksiyonları en düşük %30 en yüksek %78 ortalama %55±14 idi. Post- operatif dönemde bir hastada fazla miktarda drenaj oldu ve koagülopati gelişti. Bir hastaya intraaortik balon pompa takıldı, bir hastada akciğer problemleri oldu ve PO₂ düşük seyretti. Bir hastanın da post-operatif aritmileri oldu.

İkinci grupta; hastaların altısı hastaneye yatınca veya mevcut koroner hastalıkları teşhis edilinceye kadar sigara kullanmışlardır. Beş hastada klinik olarak diyabet mevcuttu ve antidiyabetik tedavi alıyorlardı. İki hasta hipertansifti ve antihipertansif tedavi alıyorlardı. Hasta başına düşen ortalama hasta koroner arter sayısı 3.5±0.9 idi ve ortalama 2.2±0.4 tane greftleme yapıldı. Bir hasta anterior AMI geçirdi ve dokuzuncu gün ani eksitus oldu. Hastaların ejeksiyon fraksiyonları en düşük %30 en yüksek %76 ortalama %57±12 idi. Post-operatif dönemde bir hastada fazla miktarda drenaj oldu ve hasta atrialfibrilasyona girdi. İki hastaya intraaortik balon pompa takıldı, bir hastada akciğer problemleri oldu ve PO₂ düşük seyretti. İki hastanın da post-operatif aritmileri oldu.

Üçüncü grupta; hastaların sekizi hastaneye yatıncaya veya mevcut koroner hastalıkları teşhis edilinceye kadar sigara kullanmışlardır. Dört hastada klinik olarak diyabet mevcuttu ve antidiyabetik tedavi alıyorlardı. İki hasta hipertansifti ve antihipertansif β-blokör tedavisi alıyorlardı. Hasta başına düşen ortalama hasta koroner arter sayısı 3.1±0.7 idi ve ortalama 2.5±0.7 tane greftleme yapıldı. Hastaların ejeksiyon fraksiyonları en düşük %41 en yüksek %70 ortalama %59±6.9 idi. Post-operatif dönemde iki hastada fazla miktarda drenaj oldu. Üç hastaya intraaortik balon pompa takıldı.

Doku Preparatlarının ve Kan Numunelerinin Hazırlanması: Hastalar operasyon sabahı KVC yoğun bakımına alınıp, pre-operatif periferikarteriyel ve santral venöz kanülasyonları yapıldı. Operasyon odasına alınan hasta invaziv olarak monitorize edilerek, anestezi bölümü doktorları tarafından uyutularak entübe edildi. Anestezi indüksiyonu olarak fentanilsitrat (0.05 mg/kg), pentotal (5 mg/kg) ve pankuronium (0.1 mg/kg) intravenöz kullanıldı. Entübasyon sonrası, anestezi O₂/N₂O: %50-%50 ve 1-1.5 MAC izofluran ile idame ettirildi. Hastalara anestezi öncesi veya doku preparatları ve kan numuneleri alınana kadar gliserol trinitrat, sodyum nitroprusit veya başka vazo aktif ajanlar verilmedi. Gerektiğinde pozitif inotrop olarak dopamin kullanıldı. İMA ekartörü ile ekartasyon yapılarak İMA serbestleştirildi. İMA serbestleştirildikten sonra kanüle edilmeden önce İMA'in uç kısmından düzeltme için kullanılan segment (≤1 cm) alındı. Çevresindeki kas ve bağ dokusu temizlendi ve serum fizyolojikle yıkanarak spançla kurutuldu. Safen ven sağ ve sol bacaktan standart olarak cilt insizyonu yapılarak cilt altından serbestleştirildi. Safenven şişirilmeden önce yaklaşık 2 cm'lik segment kesilerek çevresindeki yağ ve bağ dokusu temizlendi. Serum fizyolojik içerisinde yıkanarak spanç içerisinde kurutuldu. İMA ve safen ven alüminyum folyoya sarılarak numaralandırıldı ve sıvı nitrojenin içinde muhafaza edildi. Yine aynı dönemde pompaya girilmeden önce 10 mL kan alınarak standart biyokimya tüpüne konuldu.

Projenin yapılmasının planlandığı süre içerisinde kliniğe gelen hastalardan alınan doku preparatları ve kan örnekleri -80 °C'de derin dondurucuda saklandı. Tüm dokular ve serumlar aynı zaman içinde çalışıldı. NO dokuda hızla metabolize olup, stabil metabolitleri olan nitrit ve nitrata yıkıldığı için NO düzeyini saptamak için hem nitrat hem de nitrit seviyeleri ölçüldü.

Nitrit ve Nitrat Tayini İçin Dokuların Hazırlanması: Dokular tartılarak, 1/10 (w/v) oranında distile su ile homojenize edildi. Homojenizasyon sonrası numuneler 1750 rpm'de 10 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası, 0.1 mL süpernatana 0.4 mL distile su ve 0.3 mL NaOH eklenerek 5 dakika inkübe edildi. Daha sonra 0.3 mL %5'lik ZnSO₄ ile tekrar 5 dakika inkübe edilerek 2800 rpm'de 20 dakika santrifüj edildi.

Doku Nitrat Tayini: Doku nitrat düzeyi Dzau ve ark.³ tarafından modifiye edilen yönteme göre yapıldı. Litredeki doku nitrat miktarı hesaplanarak, sonuçlar μmol/gr doku olarak verildi.

Doku Nitrit Tayini: Doku nitrit düzeyi Panza ve ark. (27)'nın yöntemine göre tayin edildi. Litredeki doku nitrit miktarı hesaplanarak, sonuçlar μmol/gr doku olarak verildi.

Serum Nitrat Tayini: Serum nitrat düzeyi Dzau ve ark.³ tarafından modifiye edilen yönteme göre yapıldı. Serum nitrat miktarı hesaplanarak, sonuçlar μmol/L olarak verildi.

Serum Nitrit Tayini: Serum nitrit düzeyi Panza ve ark.²⁷'nın yöntemine göre tayin edildi. Serum nitrit miktarı hesaplanarak, sonuçlar μmol/L olarak verildi.

İstatistiksel Analiz: İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 11.0 for Windows programı ile yapıldı. Aritmetik ortalama ve standart sapma hesaplamalarının yanı sıra gruplar arasındaki fark Ki-kare testi yapılarak tespit edildikten sonra, istatistiksel anlamlılık Mann-Whitney U testi yapılarak belirlendi. Çalışmanın planlandığı süre içerisinde kliniğe gelen hasta sayısı gruplandırıldığında gruplardaki hasta sayısı otuzdan az olduğu ve parametrik veri kuralını sağlamadığı için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.

İMA NO Düzeyleri: İMA'deValsartan grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında nitrat ve toplam NO düzeyleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir yükselme tespit edildi (P˂0.05). Ramipril ve Valsartan grupları İMA nitrat ve toplam NO düzeyleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken (P>0.05), Ramipril grubunda Valsartan grubuna göre nitrit düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış belirlendi (P˂0.05). Her iki grubun kontrol grubuna göre nitrat ve toplam NO düzeylerinin istatistiksel olarak yükseldiği tespit edildi (P<0.05), (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: İnternal mamarian arter (İMA) dokusunda Ramipril ve Valsartan ilaçlarının nitrit, nitrat ve toplam nitrik oksit (NO) düzeyleri üzerine etkisi

Safen Ven NO Düzeyleri: Safen vende valsartan grubu, Ramipril ve kontrol grupları ile karşılaştırıldığında Valsartan grubunda nitrat ve toplam NO düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı belirlendi (P<0.05). Safen vende Ramipril grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında nitrit, nitrat ve toplam NO düzeyleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (P>0.05), (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Safen ven dokusunda ramipril ve valsartan ilaçlarının nitrit, nitrat ve toplam nitrik oksit (NO) düzeyleri üzerine etkisi

Serum NO Düzeyleri: Ramipril grubu serum nitrat ve toplam NO düzeyleri bakımından Valsartan grubu ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir yükselme tespit edildi (P<0.05). Aynı şekilde valsartan grubu ile kontrol grubu serum nitrat ve toplam NO düzeyleri bakımından karşılaştırıldığında kontrol grubunda her iki değerlendirme için de istatistiksel olarak anlamlı bir artış belirlendi (P<0.05), (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Serumda Ramipril ve Valsartan ilaçlarının nitrit, nitrat ve toplam nitrik oksit (NO) düzeyleri üzerine etkisi

ADE'nin en fazla büyük ve küçük arter ve arteriyollerin endotelinde bulunduğu tespit edilmiştir^32,33. ADE kardiyovasküler ve renal hastalıklarda anahtar rol oynamaktadır. Hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara içimi ve hiperkolesterolemi gibi risk faktörlerine cevap ile bozulan endotel fonksiyonunun sonucu lokal ADE'nin patolojik aktivasyonu ile bağlantılıdır. Aynı zamanda bu patolojik aktivasyon kalp, damar ve böbrekler üzerinde ciddi etkilere sahiptir³. ADE inhibitörleri damar duvarlarında NO'in inaktivasyonuna neden olan süperoksit radikallerini sentezleyen oksidazlarınup-regülasyonunu engeller. Venlerin artere oranla genellikle düşük miktarda NO salıverdikleri bulunmuştur. Bu çalışmada, valsartan kullanan grupta İMA ve safen ven karşılaştırıldığında NO oranını 5.5 olduğu belirlendi. Elde edilen bu sonuç, İMA dokusunda NO üretiminin safen vene oranla daha yüksek olduğu şeklinde yorumlanabilir. Ayrıca çalışma bulguları önceki çalışmaların^21,29-31 sonuçları ile paralellik göstermektedir.

Yang ve ark.²¹ çalışmasında, plateletler ve endotelden salgılanan histamin ve serotininin safen ven ve İMA üzerindeki etkilerini in vitro olarak incelemişler ve NO'in İMA üzerinde koruyucu bir etkiye sahipken, safenven üzerinde böyle bir etkisi olmadığını tespit etmişlerdir. Bu çalışmada; İMA NO düzeyleri bakımından ramipril kullanan hastalarda 57.39±10.33 μmol/gr, valsartan kullanan grupta 49.61±5.77 μmol/gr ve kontrol grubunda ise 39.86±6.93 μmol/gr'dır. Elde ettiğimiz bu bulgulara göre ramipril ile yapılan ADE inhibisyonu sonucu cerrahi tedavi yapılan koroner arter hastalarının İMA dokusunda NO düzeyleri artmaktadır. Benzer şekilde serum NO düzeyinin ramipril grubunda yüksek olduğu belirlenmiştir. ADE inhibitörlerinin NO aracılı kan basıncı regülasyonunda ve sistemik endotel fonksiyonların düzeltilmesinde daha etkili olabileceği düşünülmektedir.

Sonuç olarak pre-operatif ve post-operatif dönemlerde ADE inhibitörleri veya ARB'lerin kullanılmasının greft ömrüne ve performansına, dolayısıyla da hastanın yaşam kalitesine ve süresine olumlu etkileri olacağı kuvvetle muhtemeldir. Pre-operatif ve post-operatif dönemlerde bu iki grup ilaçtan birisinin kullanılması önerilebilir.

1) Baue AE, Baue A, Hammond GL. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. 6. edition. Volume II. Appleton and Lange, Stamford: A Simon and Schuster Company, 1996.

2) Predel HG, Yang Z, Seggesser LV. Implications of pulsatile strech on growth saphenous vein and mammary artery smooth muscle. The Lancet 1992; 340: 878-879.

3) Dzau VJ, Bernstein K, Celermajer D, et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: Manifestations in mechanistic and end point data. Am J Cardiol 2001; 88 (supll): 1L-20L.

4) Oğuz A. Kardiyovasküler Hastalıkların Patogenezinde, Önlenmesinde ve Tedavisinde Doku Renin Anjiyotensin Sisteminin Önemi. İstanbul: Mas Matbaacılık, 2002.

5) Liu MH, Floten HS, Furnary AP, et al. Inhibition of vasoconstriction by angiotensin receptor antagonist GR117289C in arterial grafts. Ann Thorac Surg 2000; 70: 2064-2069.

6) Dzau VJ. Tissue angiotensin and pathobiology of vascular disease. A unifying hypothesis. Hypertension 2001; 37: 1047.

7) Furchgott RF, Zawadski JV. Theobligatory role of endothelialcells in therelaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373-376.

8) Yanagisawa M, kurihara H, Kimura S, et al. A novel potent vasoconstrict or peptide produced by vascular endothelial cells. Nature 1988; 332: 411-415.

9) Yang Z, Arnet U, von Seggesser L, et al. Different effects angiotensin-converting enzyme inhibition in human arteries and veins. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: 17-22.

10) Toda N, Ayaziki K, Okamura T. Modifications by endogenous prostaglandins of angiotensin II-induced contractions in dog and monkey cerebral and mesenteric arteries. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 374-379.

11) Chen L, McNeil JR, Wilson TW, et al. Heterogenity in vasculars mooth muscle responsivness to angiotensin II: Role of endothelin. Hypertension 1995; 26: 83-88.

12) Myers PR, Katwa LC, Tanner M, et al. Effects of angiotensin II on canine and porcine coronary epicardial and resistance arteries. J Vasc Res 1994; 31: 338-346.

13) Morishita R, Gibbons GH, Ellison KE, et al. Evidance for direct local effect angiotensin in vascular hypertrophy: In vivo gene transfer of angiotensin converting enzyme. J Clin Invest 1994; 94: 978-984.

14) Beavers G, Lip GYH, O'Brain E. The pathophysiology of hypertension. BMJ 2001; 322: 912-916.

15) Griendling K, Ollerenshaw JD, Minieri CA, et al. Angiotensin II stimulates NADH and NADPH activity in cultured smooth muscle cells. Circ Res 1994; 74: 1141-1148.

16) Harrison DG. Endothelial function and oxidant stress. Clin Cardiol 1997; 20: 11-17.

17) Lazar HL, Volpe C, Bao Y, et al. Benefical effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors during acute revascularization. Ann Thorac Surg 1998; 66: 487-492.

18) Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi yönünden Tıbbi Farmakoloji. Ankara: Hacettepe Taş, 1998.

19) Tarr FI, Sasvari M, Dudas G, et al. Quantitative measurement of endothelium derived nitricoxide production of interna lmammary artery bypass graft during extra corporeal circulation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2001; 19: 653-656.

20) Johnson G, Tsao PC, Lefer AM. Cardio protective effects of authentic nitricoxide in myocardial ischemia with reperfusion. Crit Care Med 1991; 19: 244-252.

21) Yang Z, Diederich D, Scheider K, et al. Endothelium-derived relaxing factor and protection against contractions induced by histamine and serotonin in human internal mammary artery and in saphenous vein. Circulation 1989; 80: 1041-1048.

22) Wallace AW, Ratcliffe MB, Galindez D, et al. L-Arginine infusion dilates coronary vasculature in patients undergoing coronary bypass surgery. Anaesthesiology 1999; 90: 1577 -1586.

23) Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al. Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitive in human hypertension. Circulation 2000; 101: 856-861.

24) Sancak B, Önder B, Öztaş MO, et al. Nitricoxide levels in Behçet's disease. JEADV 2003; 17: 7-9.

25) Kiechle FL, Mlinski AT. Nitricoxide biochemistry, pathophsiology, detection. Am J ClinPathol 1993; 100: 567-575.

26) Imanishi T, Tsujioka H, Ikejima H, et al. Renin inhibitor aliskiren improves impaired nitricoxide bioavailability andprotects against atherosclerotic changes. Hypertension 2008; 52: 563-572.

27) Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, et al. Abnormal end othelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N Eng J Med 1990; 323: 22-27.

28) Lüscher TF. Vascular biology of coronary bypass grafts. Curr Opin Cardiol 1991; 6: 868-876.

29) Angelini GD, Christie MI, Bryan AJ, et al. Surgical preparation impairs release of endothelium-derived relaxing factor from human saphenous vein. Ann Thorac Surg 1989; 48: 417-420.

30) Lüscher TF. Endothelial control of vascular tone and growth. Clin Exp Hypertens A 1990; 12: 897-902.

31) Yang Z, von Segesser L, Bauer E, et al. Different activation of the endothelial L-arginine and cyclooxygenase pathway in the human internal mammarian artery and saphenous vein. Circ Res 1991; 68: 52-60.

32) Falkenhahn M, Franke F, Bohle RM, et al. Cellular distribution of angiotensin-converting enzyme after myocardial infraction. Hypertension 1995; 25: 219-226.

33) Moncada S, Palmer RMJ, Higs EA. The discovery of nitricoxide as the endogenous nitro vasodilator. Hypertension 1998; 12: 365-372.