Parkinson hastalığı, özellikle yaşlılarda nörolojik engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir. Klinik özellikleri tremor, bradikinezi, rijdite ve postural instabiliteyi içermektedir
15,16.
Parkinson hastalığında mevcut semptomatik tedaviler daha çok motor belirtiler için ve genelde erken dönemlerde etkili olduğu için, hastalığın yavas fakat kaçınılmaz progresyonu nöronal ölüme yol açan patogenetik mekanizmaların aydınlatılmasını gerekli kılar17.
Manyetik rezonans görüntüleme, birçok hastalık için kullanılan ve BT'nin yerini alan primer modalite haline gelmiştir. MRG'in noninvaziv olması, iyonizan radyasyon içermemesi, multiplanar görüntüleme sağlaması ve herhangi bir planda yüksek yumuşak doku rezolüsyonuna sahip olması gibi birçok avantajları vardır. Ayrıca, MRG hem morfolojik hem de fonksiyonel bilgiler sağlayabilir. DA-MRG'ın en önemli kullanım alanı inmedir. DA-MRG kullanımının büyük bir kısmı beyin ile kısıtlı olsa da, değişik hastalıkların değerlendirilmesinde kullanılan bir tekniktir18,19.
Konvansiyonel MRG'de benign ve malign lezyonları ayırt etmek oldukça zordur. Ancak bazı hallerde DA-MRG bize doku karakterizasyonunda fazlasıyla yardımcı olmaktadır. Difüzyon ağırlıklı görüntüler üzerinden yüksek işlem kapasiteli bilgisayarlarca otomatik olarak ADC haritaları oluşturulmakta ve bu haritalar üzerinden otomatik ölçümler yapılabilmektedir. ADC'nin kantitatif ölçümüyle elde edilen ADC haritası ile malign ve benign lezyonlar değerlendirilebilir. Solid dokulardaki hücresel dansite ve nükleus/sitoplazma oranı ADC değerini etkilemektedir. Azalmış ADC değeri artmış tümör selülaritesi ve kısıtlı su difüzyonunun etkisindeki total nükleer alanlarla ilişkilidir. Malign tümörler genellikle DA-MRG'da yüksek intensite odağı olarak tanınırlar. Genellikle malign lezyonlar benign lezyonlardan yüksek selülariteye sahiptirler. Bu yüzden malign ve benign lezyonlarda farklı ADC değerleri saptanır9,20,21.
Difüzyon ağırlıklı MRG beyindeki çeşitli patolojik değişiklikler hakkında kalitatif bilgi sağlar, oysa görünen ADC haritası su moleküllerinin difüzyonu ile ilgili kantitatif ölçümlere olanak tanır ve bu beyindeki patolojik durumlarda değişiklik gösterir22.
Difüzyon ağırlıklı MRG'da difüzyona duyarlılığı tanımlayan temel ölçeğin b değeri olduğu, yüksek b değeri ile yapılan incelemeler sayesinde dokulardaki T2 etkisi en aza indirilerek difüzyona karşı duyarlılığın arttığı bilinmektedir. Yüksek b değerlerinde ADC'deki perfüzyon ağırlığının tamamen ortadan kalkmasının nedeni kapiller perfüzyonun moleküler difüzyondan belirgin derecede hızlı olmasıdır ve gözlenen sinyal kaybının difüzyondan çok perfüzyona bağlı olmasındandır23.
Moleküler difüzyon 3 boyutlu bir olaydır, dolayısıyla moleküler difüzyon hareketinin hangi yöne doğru olduğunu bilmek ADC ölçümünü etkilemektedir. Dokuların dizilim yönüne bağlı olarak difüzyonun yönü ve hızı farklılaşır. Örneğin superior inferior doğrultuda yapılan bir incelemede ölçüm eksenine paralel seyreden liflerde difüzyon hızlı, ölçüm eksenine dik seyreden liflerde difüzyon yavaştır. SSS'de ise sinir liflerinin izlediği yollar nedeniyle anizotropik difüzyon olduğu bilinmektedir. DA-MRG'ın en önemli dezavantajı anatomik detayın konvansiyonel sekanslara göre yetersiz olmasıdır. Bu durum sekansın çok güçlü gradiyentler gerektirmesi ve signal/noise oranının yeterli düzeyde olmamasından kaynaklanır. Günümüzde donanım ve yazılımların gelişimi, EPI sekansının hızlı görüntü oluşturma yeteneği, paralel görüntüleme tekniklerin geliştirilmesi, fizyolojik hareketlerden doğacak artefaktlarda, kimyasal kayma ve manyetik duyarlılık artefaktlarında azalma sağlamaktadır. DA-MRG mikroskobik düzeyde sıvı hareketini ölçtüğü için hasta hareketlerine oldukça duyarlıdır. Küçük de olsa hasta hareketi görüntü kalitesini bozmakta ve ADC ölçümlerinin güvenirliğini azaltmaktadır. Yine difüzyon ağırlıklı EPI kısıtlamaları arasında sınırlı uzaysal çözünürlük ve yüksek b değerlerinde görüntü bükülmelerine yol açan kuvvetli manyetik duyarlılık artefaktlarına neden olması sayılabilir24,25.
Parkinson hastalığının etiyopatogenezini aydınlatmaya yönelik birçok çalışma yapılmıştır. Yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunu MRG volümetrik çalışmalar MR Spektroskopi ve bazal ganglionların DA-MRG bulguları oluşturmaktadır. Yaptığımız literatür taramasında, parkinson hastalarında substantia nigraya yönelik DA-MRG ile ilgili yapılmış iki çalışmaya rastlandı. Bunlardan ilkinde Duguid ve arkadaşları Parkinson hastalarında konvansiyonel MRG'de SN çevresinde histolojik değişiklikleri yansıtan sinyal değişiklikleri saptamışlar. Bu değişikliklerin zayıf olmakla beraber parkinson hastaları ile sağlıklı bireylerin ayırımında kullanılabileceğini ileri sürmüşler. Daha sonraki çalışmalarda difüzyon ağırlıklı görüntülemenin Parkinson hastalarının tanı ve ayırıcı tanısında kullanılabileceğini bildirmişlerdir26.
Kang ve ark.27 2010 yılında Amerikan Nöroloji Derneğinin yapmış olduğu kongrede sözlü bildiri olarak sundukları çalışmada ise Parkinson hastalarında ADC değerlerini ölçerek orta beyindeki patolojiyi saptayabilmeyi amaçlamışlar. Bu çalışmada 17 Parkinson hastasında ve 7 kontrol grubunda substantia nigradan difüzyon MR'da ADC değerlerini ölçmüşler. Parkinson hastalarında semptomatik taraftaki substantia nigranın ADC değerlerinin karşı tarafa kıyasla arttığını gözlemişlerdir27.
Yapılan çalışmada ise parkinson hastalarında b100'de sağ substantia nigra ortalama ADC değerleri kontrol grubu sağ substantia nigra ortalama ADC değerlerinden hafif düşük izlendi. Bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (p=0.044). Bunun dışında anlamlı farklılık izlenmedi.
Rizzo ve ark.28 13 parkinson hastası, 10 progresif supranukleer palsi (PSP), 7 kortikobazal dejenerasyon ve 7 sağlıklı bireyde ayırıcı tanı amaçlı yaptıkları beyin DA-MRG'de putaminal ADC değerlerinin kortikobazal dejenerasyon ve PSP'li hastalarda parkinson hastaları ve sağlıklı bireylere göre anlamlı şekilde yüksek olduğunu saptamışlardır. Ancak kortikobazal dejenerasyon ile PSP arasında anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Yine PSP grubunda, Parkinson hastaları ve sağlıklı bireylere göre superior serebellar pedinkül ADC değerlerinin anlamlı şekilde yüksek olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada putaminal ADC değerlerinin PH ile kortikobazal dejenerasyon ve PSP hastaları ayırımında yardımcı olabileceği ileri sürülmüştür.
Metarugcheep ve ark.29 17 parkinson hastası ve 14 sağlıklı bireyde substantia nigranın MR Spektoskopi bulgularını incelemiş, PH'larında substantia nigrada MRS'de NAA/Cr oaranında sağlıklı bireylere göre istatiksel olarak anlamlı bir şekilde düşüklük saptamışlar. Bu bulgular ile parkinson hastalığının takibinde kullanılabilecek bir teknik olduğunu ve parkinson hastalarında substantia nigradaki NAA/Cr oranındaki azalmanın nöral kaybın bir işaretçisi olabileceği ileri sürülmüştür.
Geng ve ark.30 16 erken evre parkinson hastası, 8 ileri evre parkinson hastası ve 8 sağlıklı bireyde bazal ganglionların ve SN'nin volümetrik incelemesini yapmışlar. İleri ve erken evre parkinson hastalarında normal gruba göre putamen volümünün daha küçük olduğunu saptamışlar. Pallidal volümünün ise sadece ileri evre Parkinson hastalarında azaldığını saptamışlar. Bu üç grup arasında total beyin, kaudat nükleus ve SN volümleri arasında anlamlı farklılık saptamamışlar. Bu bulgularla parkinson hastalığında putaminal atrofinin klinik bulguların şiddeti ile korele olduğunu bildirmişler ve erken dönem parkinson hastalarında potansiyel olarak kullanılabilecek bir indikatör olabileceğini ileri sürmüşlerdir.
Atasoy ve ark.31 20 Parkinson hastası ve 16 sağlıklı bireyde yaptıkları T2A MRG incelemelerinde SN pars kompakta ve dentat nükleus intensitesinin sağlıklı bireylere göre Parkinson hastalarında daha düşük olduğunu saptamışlar. Yine SN pars kompakta genişliği ve putamen volümlerinin Parkinson hastalarında daha düşük olduğu saptammıştır. Bu çalışmanın sonucu olarak da Parkinson hastalarında SN pars kompaktadaki oksidatif stres, demir birikimindeki artış ve buna sekonder sinyal intensitesindeki azalmanın klinik durumdaki kötüleşme ile korele olduğunu düşünmüşlerdir.
Schocke ve ark.32 11 Parkinson hastası, 10 multisistem atrofinin Parkinson varyantı (MSA-P) olan bireyler ve 7 sağlıklı birey üzerinde yaptığı DA-MRG çalışmasında MSA-P hastalarında Parkinson hastaları ve sağlıklı bireylere göre yüksek putaminal ADC değerleri olduğunu saptamışlar. Bu sinyal artışının striatal dejenerasyona gidişi yansıttığı ileri sürülmüştür. Sağlıklı bireyler ile Parkinson hastalarının putaminal ADC değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Davie ve ark.33 tarafından yapılan çalışma ise multisistem atrofi (MSA) ve idiopatik Parkinson hastalığının (IPH) proton MR spektroskopi yardımıyla ayrıcı tanısı üzerine kuruludur. TE 270 msn'de lentiform nükleus'tan çalışma yapılmıştır. MSA grubunda sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında anlamlı olarak azalmış NAA/kreatin oranı (ort, 1.19; 0.96-2.0; P<0.02) saptanmış olup, IPH grubunda sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, normal NAA/kreatin düzeyi (ort. 1.82, 1.19-2.31; P>0.05) rapor edilmiştir. NAA/kreatin düzeyindeki azalmanın, nöronal ve/veya aksonal kayıp olan durumlarda ortaya çıktığı ve MSA nigrostriatal varyantında, bu kayıbın patolojik olarakta belirgin olduğu saptanmıştır. IPH sonuçları hususunda ise, lentiform nukleus patolojik çalışmalarında, nöronal korunmanın izlendiği ve MRS sonuçlarında bu nedenle sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında bir farklılık saptanmadığı ifade edilmiştir. Bu çalışmada yapılan diğer bir önemli yorumda striatumda oluşabilecek muhtemel demir birikiminin sitotoksik serbest radikal oluşumunu indükleyerek nöronal kayıba yol açması ve bu nedenle NAA/ kreatin oranının düşmüş olabilme ihtimalidir. Teorik olarakta demir depolanmasının, metabolitlerin relaksasyon zamanını etkileyebileceği bilinmektedir ve NAA/kreatin oranınında azalmaya neden olabilir. Çalışmada bu iki hipotez hususunda da net yorum yapılamamıştır.
Gürer34, 23 Parkinson hastası ve 12 sağlıklı birey ile yapmış oldukları çalışmada, Parkinson hastalığı etyopatogenezinde seruloplazmin düşüklüğünün rolü olup olmadığını araştırmış ve yaş ve cinsiyet uyumlu sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırdığında, Parkinson hasta grubunda serum seruloplazmin düzeyinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğunu bulmuşlar (P= 0.005). Çalışmanın sonraki basamağında bu düşüklüğün nörodejenerasyonla bağlantısı araştırılmış ve bu amaç için de noninvazif bir yöntem olan proton MR spektroskopisi tercih edilmiştir. Proton MRS çalışmasında öncelikle Parkinson hasta grubunun bilateral putaminal NAA/Cr ve NAA/Cho düzeyleri incelenmiş ve kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Hasta grubunda kontralateral (klinik semptomların baskın olduğu tarafın karşı taraf) putaminal ortalama NAA/Cho ve NAA/Cr değerleri, ipsilateral verilerden anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır (P= 0.0001). Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında da sonuçların yine anlamlı olarak düşük olduğu gözlenmiştir (P= 0.0001). İpsilateral değerler ile kontrol grup değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu sonuçlar eşliğinde, seruloplazmin değerleri analiz edilmiş ve Parkinson grubunda seruloplazmin düşüklüğü ile kontralateral NAA/Cho düşüklüğü arasında anlamlı bir korelasyon tespit edilmiştir. Çalışmanın sonuçları seruloplazmin düşüklüğünün nörodejenerasyonda ve Parkinson hastalığı etyopatogenezinde rolü olduğu hipotezini doğrulamıştır.
Bu çalışmada ise Parkinson hastalarında b100'de sağ substantia nigra ortalama ADC değerleri kontrol grubu sağ substantia nigra ortalama ADC değerlerinden hafif düşük izlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P= 0.044). Bunun dışında anlamlı farklılık izlenmedi.
Ayrıca bu çalışmada Parkinson hastalarında ve kontrol grubunda b100, b600, b1000' de yaş ile ADC değerleri arasındaki genel ve cinsiyetler arasında ayrı ayrı korelasyonlarına da bakıldı. Yaş ile ADC değerleri arasındaki korelasyonda genel, erkekler ve kadınlar arasında b100 ve b600' de istatiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edilemedi. Ancak b1000' de kadın Parkinson hastalarında yaş ile ADC değerleri arasında pozitif korelasyon izlenmekle beraber kadın kontrol grubunda b1000' de negatif korelasyon dikkati çekmiştir (R= 0.66, p= 0.05). Yani kadın Parkinson hastalarında yaş arttıkça ADC değerleri de artış göstermekte ancak kadın kontrol grubunda yaş arttıkça ADC değerleri düşüş göstermektedir. Erkeklerde pozitif korelasyon izlenmekle beraber bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Sonuç olarak; parkinson hastalığının etyopatogenezinde klinik ve laboratuvar bulgularının yanında fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olan, radyasyon içermeyen, kontrast maddeye gerek duyulmayan, çok hızlı ve kolay elde edilebilen DA-MRG bulgularının da faydalı olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak, bulgularımızın daha geniş ve çok merkezli prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekir.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
