Üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) çocukluk çağının en sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonu olup ilk ÜSE’yi geçiren çocukların %30’unda 6-12 ay içinde rekürren enfeksiyonlar görülmektedir
8. Üriner sistem anomalilerinin varlığında ÜSE sıklığında artış olduğu bilinmektedir. Üriner sistem anomalisi olan çocukların %30’unda ÜSE ilk bulgu olabilmektedir
9. Çocukluk döneminde oldukça sık karşılaşılan ÜSE’nin tanısı zamanında konulmayıp tedavisinde gecikmeler olduğunda renal parankimal hasar oluşturarak kronik böbrek hastalığına zemin oluşturabilmektedir.
Multisistemik bir hastalık olan ÇH’nda dermatolojik, hematolojik, endokrinolojik, nörolojik ve iskelet sistemi bozuklukları, üriner sistem bozukluklarına göre daha sık görülen atipik bulgular arasındadır. Tanı için serolojik testlerin yaygın kullanımı ile birlikte atipik bulgulara sahip olguların yakalanma şansı artmıştır.
Literatürde ÇH ile üriner sistem bozuklukları arasındaki ilişkiden bahseden az sayıda çalışma vardır. Bilgilerimize göre çölyak hastalarındaki üriner sistem enfeksiyonu hakkındaki ilk çalışma Saalman ve ark. 10 tarafından yapılmış olup çalışmalarında ortalama yaşları 15 ay olan 107 çölyak hastasının 18’inde (%16.8) ÜSE saptadıklarını ve bu hastaların beşinde radyolojik olarak üriner sistemde anomali (reflü, mesanede divertikül, parankim kaybı ile birlikte fokal renal skar, mesanede trabekülasyon) tespit ettiklerini belirtmişlerdir. Aynı çalışmada tedavi edilmemiş çölyak hastalarında ÜSE’nin daha fazla görüldüğünü vurgulamışlardır. Bunun da muhtemel nedenleri arasında üriner sistemde motilite bozukluğu, barsakta bakteriyel flora değişikliğinin üriner sistemde kontaminasyona zemin hazırlaması veya enfeksiyonlara karşı immünolojik savunmada azalma olarak sıralamışlardır.
Fanos ve ark. 11’nın çalışmasında 97 çölyak hastasının 22’sinin (18’i kadın) bir veya daha fazla ÜSE epizodu geçirdiğini, bu hastalardan 16’sında ilk ÜSE tanısının ÇH’ndan önce konulduğu, beş olguda daha sonra konulduğu ve bir hastada iki tanının eş zamanlı konulduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada çölyak hastalarında ÜSE riskinin yüksek olduğunu ve bunun da immünite bozukluğundan kaynaklanabileceğini vurgulamışlardır. Çalışmada üriner sistem anomalisi olan 8 hastanın sadece birisinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu saptandı ve bu hastanın da glutensiz diyete yeterince uymadığı belirlendi. Hastanın serum doku-transglutaminaz IgA değerleri normal sınırın üzerinde (1.3 kat) olup gluteninimmün sistemde bozukluk oluşturarak tekrarlayan ÜSE riskini artırdığı görüşünü desteklemektedir. Olguya ÇH tanısı 28 aylıkken konuldu ve takibinin üçüncü yılında solda grade 4 vezikoüreteroreflü saptandı. Burada çoğunlukla tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonların etkisi olabildiği, kısmen de glutenin toksik etkilerinin katkısı olduğu düşünüldü.
Menekşe ve ark. 12 187 ürolityazisli çocuk hasta ile yaptıkları çalışmada sağlıklı kontrol grubuna göre daha yüksek oranda (%3.7) ÇH seropozitivitesi saptadıklarını ancak %1 oranında histopatolojik olarak kanıtlanmış ÇH tanısı olduğunu belirtmişlerdir. Jejunum ve ileumdan önemli miktarda safra tuzları ve yağ asidi emilimi gerçekleşir. Bu bölgelerde emilim problemi olduğunda safra tuzları ve yağ asitleri kolona geçer ve kalsiyumu bağlayarak atılırlar. Bu şekilde serbest kalan oksalat emilerek idrarda konsantrasyonu artar. Malabsorbsiyonda oluşan diyareye sekonder oluşan dehidratasyon, kalsiyum okzalat taşı oluşumunu hızlandırır. Bu çalışmada renal taşı olan hastaya taş analizi yapılmadığından taş oluşum mekanizması hakkında fikir sahibi olunamadı.
Ludvigsson ve ark. 13’nın çalışmasında ÇH ile ilişkili bağışıklık özelliklerinin her tür akut ve kronik glomerulonefrit ile kronik böbrek hastalığı riskini artırdığını bildirmişlerdir. Ancak çalışmalarında erişkinlerde olan risk artışının çocuklarda anlamlı derecede olmadığını belirtmişlerdir.
Yakın zamanda yapılan bir derlemede ÇH’nda kronik inflamasyon sonucunda böbrek hastalığı riskinde artışın olabileceği özellikle IgA nefropatisi, diyabetik nefropati ve son dönem böbrek yetmezliği riskinde artışa neden olduğu bildirilmiştir 14. Çalışma grubunda IgA nefropatisi sıklığında artıştan bahsedilmiş olmakla birlikte bu çalışmada IgA nefropatili hasta yoktu.
Bu çalışmada 94 çölyak hastasının 8’inde (%8.5) beraberinde üriner sistem bozukluğu saptandı. Olguların beşi kız cinsiyet idi. Üriner sistem patolojileri minimal boyutta olup ilerleyen aylar ve yıllarda düzelme olduğu (at nalı böbrek dışında) kaydedildi. At nalı böbrek konjenital bir anomali olduğu için ÇH ile ilişkilendirilmedi. Sadece bir hastada tekrarlayan ÜSE olduğu belirlendi. Literatürde Nutcracker sendromu ile ÇH arasındaki ilişkiden bahseden bir çalışmaya rastlanmadı. Proteinürisi olan hastalar, rastlantısal olarak yakalanmış geçici proteinüri olarak değerlendirildi.
Çocuklarla yapılan toplumsal çalışmalarda nefrolityazis görülme oranının yılda 57/100.000 olduğu 15, ÜSE görülme oranının %7.8 olduğu 16, sağlıklı çocuklarda ortostatik proteinürinin %20’lere varan oranda görüldüğü 17, üriner sistemin konjenital anomalilerinin %0.9 oranında görüldüğü 18 belirtilmiştir. Bu çalışmada bir olguda (%1) nefrolityazis, bir olguda (%1) ÜSE, üç olguda (%3.2) proteinüri, bir olguda (%1) at nalı böbrek anomalisi olduğu belirlendi. Bu çalışmadaki farklı oranlar, olgu sayısının azlığı ile ilişkilendirildi.
Sonuç olarak, ÇH’nın ekstraintestinal bulguları arasında yer alan üriner sistem patolojilerinin akılda tutulması ve hem ÇH’nda üriner sistemde patoloji varlığının araştırılması hem de üriner sistem bozukluğu olan hastalarda ÇH’nın araştırılması erken tanı ve tedavi açısından önemlidir.