Son yıllarda çocuk yaş grubunda üriner sistem taş hastalığı görülme insidansı giderek artmaktadır
7. Bu nedenle pediatrik taş hastalığı, ülkemiz gibi endemik bölgelerde görülen önemli bir sağlık sorunudur
6. Günümüzde üriner sistem taş hastalığı bulunan çocuklarda açık cerrahi yerine ESWL, URS ve perkütan nefrolitotomi gibi minimal invaziv işlemler tercih edilmektedir
8. Avrupa Üroloji kılavuzu (EAU), iki binli yılların başında çocuklardaki üreter taşının tedavisinde ESWL tedavisini birinci seçenek olarak önerirken, işlemin anestezi gerektirmesi, mükerrer seanslara ihtiyaç duyulması, distal üreter taşlarındaki yüksek başarısızlık oranı gibi faktörlerden dolayı bu prosedür popülaritesini kaybetmiştir. 2010 yılından itibaren lazer litotripsi ile birlikte küçük çaplı aletlerin kullanıma girmesi ile birlikte ESWL ilk sıradaki yerini URS’ye bırakmıştır
9,10.
Yapılan çalışmalarda pediatrik üreter taşları için URS'nin birinci basamak tedavi olarak güvenli ve etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir 11,12. Konu ile ilgili yapılan çalışmalarda çocuklardaki üreter taşı tedavisinde URS’nin başarı oranının %77 ile %100 arasında olduğu belirtilmiştir 13. Pediatrik yaş grubunda URS aletinin çapının tedavi başarısı üzerine olan etkisinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, 6.9 F ile 8 F’lik URS arasında başarı oranı açısından istatistiksel anlamda farklılık bulunmazken (sırası ile %87.8 ve %90.7) 4.5 F ile 7.5 F’ lik URS arasında ise anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir (sırası ile %92.6 ve %78.6) 14,15. Bu çalışmada da elde edilen % 88.9’luk taşsızlık oranı literatür ile uyumlu olmuştur.
Pediatrik yaş grubundaki normal üreter çapı 3 mm'den azdır 16. Dolayısı ile özellikle üreter alt uçtan geçmek için hidrodistansyon, self dilatasyon, balonla dilatasyon ve pasif dilatasyon yöntemleri tanımlanmıştır 15. Pasif dilatasyon dışında adı geçen yöntemlerin üreteral iskemi, üreteral striktür, maliyet artışı, daha uzun operasyon süresi ve vezikoüreteral reflü gibi istenmeyen sonuçlarının olduğu gösterilmiştir 17. Üreteral stent yoluyla orifisin pasif dilatasyonu ise başta üreterin fizyolojik dar segmentleri olmak üzere üreterin tamamının dilatasyonunu sağlayarak üreterin tam olarak değerlendirilmesine olanak sağlar 18. Hubert ve Palmer 18, başlangıçta yapılan sistoskopik değerlendirme sırasında angajmana izin vermeyecek darlıkta üreter orifisi varlığında URS öncesi DJ yolu ile pasif dilatasyon yapılması gerektiğini önermişlerdir. Bassiri ve ark. 19 küçük boyutlu URS kullanılmasının artması sonucu, üreter dilatasyonlarında azalmalar olduğunu bildirmişlerdir. Çocuklarda üreter taşı nedeni ile 4.5 F URS ile yapılan daha önceki çalışmalarda 6,15,20 pasif ve aktif herhangi bir dilatasyona gerek olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada ise üretere angaje olunamayan 3 hastada DJ ile pasif dilatasyon sağlandı. Bu hastalarda 3 hafta sonra işlem tekrarlandı. Mevcut çalışmalardan farklı olarak elde edilen bu sonucu başlangıçtaki öğrenme eğrisine bağlamaktayız.
Çocuklarda üreter taşı tedavisi sırasında dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta ise DJ ihtiyacıdır. URS sırasında meydana gelebilecek üreteral perforasyon, idrar ekstravazasyonu, hematüri, mukozal hasar ve taş migrasyonu gibi durumlarda pasajın devamlılığı için DJ takımı veya üreter kataterizsyonu gereklidir 21.
Genel anlamda çocuklarda URS işlemi sonrası üretere stent yerleşimi oranının %70 ile %100 arasında olduğu iddia edilmiştir 22. Bununla beraber 4.5 F semirijit URS kullanılan 3 çalışmada ise üreter katateri ve/veya DJ kullanım oranı sırası ile %56, %66 ve %42.1 olarak bildirilmiştir 6,15,20. Yazarlar öğrenme eğrisinin artması ile beraber kullanılan DJ veya üreter katateri sayısında azalmalar olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada ise hiçbir hastada üreteral katater kullanılmamış olup 40 hastada (%55.5) operasyon sonrası DJ uygulanmıştır. Elde edilen oran ise literatür ile uyumlu bulunmuştur.
Çocuklardaki üreter taşı nedeni ile yapılacak URS tedavisi sırasında en çok karşılaşılan komplikasyonlar; üreter perforasyonu, obstrüksiyon, üreter kopması, gros hematüri, üriner enfeksiyon ve taş migrasyonudur 23. Operasyon süresi, hasta yaşı, cerrahi deneyim, taş yükü, stent kullanımı gibi faktörler, komplikasyon gelişimi için önemli risk faktörleridir 24. Cerrahi deneyimin artması ve küçük kalibrasyonlu URS cihazlarının kullanıma girmesi ile bahsi geçen komplikasyonlarda ciddi azalmalar olmuştur. Okul öncesi çocuklarda 4.5 F URS ile 7.5 F URS kullanımının karşılaştırıldığı çalışmada her iki grupta da majör komplikasyon (üreter kopması, açık cerrahiye geçme vb.) gözlenmemesine rağmen, 7.5 F kullanılan grupta minör komplikasyon oranı anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur 15. 4.5 F URS kullanılan benzer çalışmalarda ise yine majör komplikasyon gözlenmemişken ılımlı hematüri, üriner enfeksiyon, renal kolik ve taş migrasyonu gibi minör komplikasyon görülme oranı sırasıyla %13.1 ile %18.6 arasında bildirilmiştir 6,20. Geçirilmiş üriner enfeksiyon varlığı, enfeksiyon taşları ve pürülan drenaj URS sonrası enfeksiyon oluşumunda önemli predispozan nedenler arasında yer alır 25. Mevcut çalışmada sadece 2 hastada üriner enfeksiyon tespit edilmiş olup elde edilen bu veri de literatürdeki %1–10 arasında bildirilen oran ile uyumludur 6. Yine çalışmada literatür ile uyumlu olacak şekilde majör komplikasyon kaydedilmemişken minör komplikasyon oranı %16.65 olarak tespit edildi.
Sonuç olarak, prepubertal çocuklardaki üreter taşının tedavisinde holmium lazer ile birlikte 4.5 F semirijit URS kullanımının güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
)
)
)
