RVT görme kaybı oluşturan hastalıkların en önemli grubunu oluşturmaktadır
1. RVT’da intraretinal hemorajiler ve makulada ödem oluşmakta olup ödeme bağlı olarak iskemi ve bunun sonucunda hipoksi oluşmaktadır. Hipoksi sonucunda foveada fotoreseptörlerin etkilenmesine bağlı olarak GK’de azalmalar meydana gelmektedir. Hipoksi sonucunda foveada fotoreseptör hasarını kalıcı olarak engellemek için makula ödemi erken zamanda tespit edilmeli ve tedavisine başlanmalıdır
12. RVT ile ilgili olarak farklı tedavi modelleri uygulandığından ve bunların sonuçları birbirleri ile uyumlu olmadığından farklı tedavi şekilleri oluşmaktadır
13.
Literatür araştırmalarına bakıldığında argon lazer ile yapılan grid fotokoagülasyon tedavisinin sonucunda makula ödeminin azaldığı ve bunun sonucu olarak da GK’de iyileştirme olduğunu gösterilen yayınlar mevcuttur 14. Ancak Parodi ve ark. 15’nın yaptığı randomize klinik bir çalışmada argon lazer’in GK’i üzerinde olumlu katkı yapmayacağını belirtmişler. Lazer tedavisinin makula ödemi tedavisinde etkili ve güvenilir olduğu fakat GK’nin artırılması konusunda Anti-VEGF tedavilerin gerisinde olduğu konusunda çalışmalar mevcuttur 15,16. Tedavi seçenekleri arasında olan cerrahi uygulamalar mevcut olup arterio-venöz kılıf disseksiyonu ile retina koroidal venöz anastomoz bunlardan bazılarıdır. Ancak anatomik olarak mikro cerrahi gerektirmesi, cerrahi zorluklardan ve daha az riskli olan yeni çıkan tedavi yöntemlerinden dolayı cerrahi seçeneklere başvuruda terk edilmiş durumdadır 17,18. Başka bir tedavi yöntemi olan antikoagülan ve izovolemik hemodilüsyonlar gibi medikal tedaviler için daha fazla inceleme ve klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır 19,20. İntravitreal uygulanan kortikosteroidler RVT gibi retina vasküler hastalıklarda makulada oluşan ödemi azalttığı ve buna bağlı olarakta GK’de pozitif yönde düzelme olduğu gösterilmiştir 21. Fakat bu uygulanan tedavi yönteminin geçici olduğu ve GK’nin artışının devamı için belli periyotlarda intravitreal enjeksiyona ihtiyaç duyulduğu gösterilmiştir 22,23. İntravitreal uygulanan bu kortikosteroidler göz içi basınç artışı ve katarak oluşumu gibi yan etkiler meydana getirmekte olup ancak Anti-VEGF ile yapılan tedaviye dirençli vakalarda ikinci seçenek olarak kullanmaktadır 24. Retina vasküler hastalıklarda vasküler endotel tarafından salgılanan ve yeni damarların oluşmasına katkıda bulunan en belirgin faktör VEGF’tir 3. Bu anlamda Anti-VEGF etkinliği olan pegaptanib, bevacizumab ve ranibizumab ile ilgili literatürde pek çok çalışma mevcuttur. Pegaptanip yasal otoriteler tarafından oküler kullanım için üretilen ve santral RVT’de oluşan makula ödemi tedavisinde intravitreal uygulananması sonucunda hem GK’yi artırdığı hem de makuldaki oluşan ödemi azaltıp burada anatomik düzeltme yaptığı gösterilmiştir 25. Ranibizumab tüm aktif VEGF-A izoformlarına bağlanarak onları nötralize eden humanize edilmiş bir monoklonal antikor prekürsöründen geliştirilmiştir. Rahimy ve ark. 26’nın yaptıkları bir çalışmada Ranibizumab’ın RVT’de makulada oluşan ödemi azalttığı ve GK’de anlamlı artış meydana getirdiğini göstermişler. Bir diğer Anti-VEGF olan bevacizumab ise molekül kütlesi 140 kDa olan VEGF-A’nın tüm izoform yapılarını nötralize eden kolorektal kanser tedavisinde intravenöz olarak kemoterapi ilaçlarla kombine şekilde kullanılmaktadır. Bevacizumab RVT gibi retina vasküler hastalıklarda intravitreal olarak endikasyon dışı şeklinde kullanılmaktadı. Literatür taramalarına bakıldığında bevacizumab uygulanmaya başlanması ile retina vasküler tıkanıklığa bağlı oluşan makula ödeminde belirgin azalmalar yaptığı ve anatomik olarak düzelmeler meydana getirdiği gösterilmiştir. Bunun sonucunda makulada hasar oluşmasını engelleyerek GK’de pozitif yönde düzeltmeler yaptığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır 9,21. Yine aynı şekilde bevacizumab’ın retina vasküler hastalıklarda meydana gelen dirençli makula ödeminde de etkili olduğu bilinmektedir. Iturralde ve ark. 27 yaptığı bir çalışmada intravitreal triamsinolon asetonid uygulanması sonrasında tedavi olamayan santral RVT’li olgularda intravitreal bevacizumab ile erken dönemde makula ödeminde azalma ve GK’de iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Anti-VEGF olan bevacizumab’ın intravitreal olarak uygulanması ile ilgili olarak nadir yan etkiler bildirilmiştir 28.
Bu çalışmada RVT’ye bağlı olarak gelişen makula ödemi tedavisi için uygulanan intravitreal bevacizumab enjeksiyonu öncesine göre SFK’da 1. ve 3. ayda azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (P<0.05). Yine aynı şekilde hastaların enjeksiyon öncesine göre 1. ve 3. ayda EİDGK’de kayda değer şekilde anlamlı bir artış vardı (P<0.05). Bu çalışmada aylık uygulanan bevacizumab ile ilişkili makula ödeminde oluşan nüks değeri minimum seviyede görülmüş olup 3. ay bitiminde EİDGK’de azalma saptanmamış olup makula ödeminde de anlamlı sayılabilecek bir artış görülmemiştir. Rabena ve ark. 29’nın RVT gelişen hastalar ile ilgili yaptıkları bir çalışmada 5 ay takip ettikleri hastalarda bu çalışmaya benzer şekilde 1. ve 3. ay sonunda GK’de anlamlı bir artış ve SFK’da anlamlı bir azalma olduğunu bildirmişlerdir. Demir ve ark. 30’nın yaptığı bir çalışmada RVT gelişen olguları 12 ay boyunca izlemişler ve bu hastalar makulada oluşan ödeme bağlı olarak ortalama 5.3 intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uygulamışlar. Bu hastalarda enjeksiyon öncesine göre 12.ayın sonunda GK’de artış, SFK’da ise anlamlı azalma olduğunu belirtmişler. Bu çalışmada da görülüyor ki nüksleri önleme adına rapel enjeksiyonlar gerekmektedir. Farklı bir çalışmada ise 12 aylık takip edilen hastalara ortalama 3.3 bevacizumab enjeksiyonu uygulanmıştır 31. Yine aynı şekilde Cinal ve ark. 32’nın yaptığı bir çalışmada 21.6 ay boyunca takip ettikleri hastalara ortalama 5.9 intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uygulamışlar. Takip sürenin sonunda bu hastalarda hem GK’de hem de SFK’larında anlamlı düzelmeler olduğunu belirtmişler.
Sonuç olarak, RVT’ye bağlı olarak gelişen makula ödeminin tedavisinde intravitreal olarak kullanılan monoklonal antikor olan bevacizumab’ın kısa dönemde etkili olduğu görülmüştür. Fakat bu tedavinin etkinlik süresinin net olarak saptanabilmesi için çok sayıda olgu içeren uzun süreli, çok merkezli, randomize, karşılaştırmalı çalışmalar gereksinim vardır.