Bu çalışmada, travma nedeni dışında herhangi bir nedenden dolayı çocuk acil servisinde, acil santral sinir sistemi görüntülemesi yapılan çocukların en sık görüntüleme endikasyonlarının nöbet, bilinç değişikliği, baş ağrısı ve VP şant malfonksiyonu olduğu görüldü. Görüntülemesinde önemli bir bulgu saptanan hastaların büyük bir çoğunluğunda öykü ya da fizik muayenede kırmızı bayrak bulgu veya işaretlerinin olduğu saptandı.
Febril konvülzyonlar 6 ay 6 yaş arasındaki çocuklarda görülen en sık nöbet tipidir 7,16,17. Bu çalışmadaki hastalara, en çok nöbet geçirme veya şüphesi nedeniyle herhangi bir santral sinir sistemi görüntülemesi gerçekleştirildi. Bu hastaların içinde de en çok ilk kez afebril nöbet geçiren hastalara görüntüleme yapıldı, ancak çocuk acil servisine febril konvülzyon nedeniyle başvuran hastaların kaçına görüntüleme yapıldığını irdelemedik. Bu nedenle de çalışma popülasyonumuzda ilk kez afebril nöbet nedeniyle görüntüleme yapılan hastalar, febril konvülzyon tanısı almış hastalardan daha çok idi. İlk kez nöbet geçiren hastaların sayısının çalışmada fazla olmasının bir diğer nedeni de ilk kez nöbet nedeniyle sağlık kuruluşuna başvuran hastaların büyük bir çoğunluğunun hastanemizin bölgedeki çocuk nörolojisi merkezi olmasıdır. Acil serviste febril konvüzyonlu çocukların yönetiminde en önemli noktalardan biri ayırıcı tanıda menenjit, ensefalit veya ciddi dehidratasyona bağlı metabolik bozuklukları fark edebilmektir. Bu ayırıcı tanıları irdelerken acil servis hekimleri, bazen hızlı ve hedefe yönelik olması nedeniyle basit febril konvülzyonlarda kraniyal görüntüleme yöntemine başvurabilmektedir. Febril nöbet sonrası bilinci açık, fokal nörolojik bulgusu olmayan çocukların akut yönetiminde nörolojik görüntüleme son derece nadir yarar sağlar 17. Ayrıca, acil nörolojik görüntüleme olarak BT’nin, nöbet için risk faktörlerini barındırmayan, normal nörolojik bulgulara sahip, ateş dışında akut semptomatik nedene sahip olmayan ve makul nörolojik seyri olan hastalar için çekilmesi gerekli olmadığı bilinmektedir 17,18. Bunu doğrular nitelikte, bu çalışmada yer alan febril konvülzyonlu çocukların büyük çoğunluğunun görüntülemelerinde herhangi bir bulguya rastlanmadı.
Çalışmamızda yeni ilk afebril nöbeti olan çocuklarda, febril konvülzyonlu çocuklarda olduğu gibi en çok kırmızı bayrak bulgu ve işaretleri öyküde saptandı ve görüntülemelerinde önemli bir bulgu olan çocuklar, yeni ilk afebril nöbeti olanlarda %8 iken, febril konvülzyonlu çocuklarda %17.6’dır. İlginç olarak febril konvüzyonlu hastalarda görüntülemede önemli bir bulgu daha yüksek oranda saptanması, febril konvülzyonlu hasta sayımızın az (51 çocuk) ve komplike febril konvülzyonlu çocukların çoğunun hastanemize sevk olmasından kaynaklanabilir. Yeni ilk afebril nöbeti olup status epileptikus tablosundaki hastaların incelendiği bir çalışmada bu çalışmadaki gibi benzer bir oranda afebril hastalarda önemli bir görüntüleme bulgusuna rastlandığı görülmektedir 19. Yine başka bir çalışmada da nöbet nedeniyle beyin BT çekilmesi gereken çocuklarda önemli bir bulguya yaklaşık olarak görüntüleme yapılanların %9’unda ulaşılmaktadır 11. Her iki çalışmada da 11,19, hem BT hem MRG sonuçlarının ve hasta gruplarının farklı olması gibi bazı yönleriyle metodolojik farklılıklar yer almaktadır. Ancak her iki çalışmada afebril nöbet nedeniyle ele alınan çocukların görüntüleme özellikleri belli ölçüde benzemektedir.
Çalışmamızdaki bir diğer en sık görüntüleme gerçekleştirme nedeni bilinç değişikliği idi. Bilinç değişikliği birçok santral sinir sistemi patolojisine bağlı görülebilmektedir. Klinik değerlendirme bu hastaların bazılarında çok yararlı olsa da, hastaların büyük çoğunluğunda etiyolojiyi aydınlatmaya yetecek klinik bulgular yetersizdir 20. Bu nedenle nörolojik görüntülemeler bilinç değişikliği olan hastalarda daha da önem taşımaktadır. Komadaki çocukların değerlendirildiği bir çalışmada hastaların dörtte üçünün görüntülemelerinde bir patoloji saptandığı rapor edilmiştir 20. Bu çalışmada ise bilinç değişikliği nedeniyle görüntülemesi yapılan çocukların %25’inde herhangi bir bulgu görüldü ve sadece %10.2’sinde önemli bir patoloji belirlendi. Verilerimiz tekrar incelediğimizde bilinç değişikliği ile gelen birçok hastamıza MRG’den daha çok beyin BT çekildiğini (sırasıyla; 16 ve 23 hasta) gördük. Bilinç değişikliği ile gelen ve travma öyküsü olmayan bir hastanın değerlendirilmesinde eğer mümkünse, MRG, nörolojik görüntüleme için tercih edilmelidir 20. Çalışmada, analiz için yeterli sayıdaki bilinç değişikliği olan hastaya MRG ile değerlendirme gerçekleştirilememiş olmasından dolayı çocukların klinik tabloları ile görüntüleme modaliteleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymak güçleşti.
Cerrahi olarak yerleştirilmiş VP şantlar, hidrosefalili çocuk hastaların tedavisinde kullanılmaktadır ve bu çocuklarda sıklıkla da VP şant malfonksiyonu gelişmektedir 21. VP şant malfonksiyonu olan bir çocuk kafa içi basınç artışı belirtileri veya fokal nörolojik bulgular ile başvurduğunda bu hastaların değerlendirilmesinde bir görüntülemeye başvurulmaktadır. Çalışma popülasyonumuzdaki VP şant malfonksiyonu düşünülen çocukların yaklaşık olarak %24’ünün görüntülemelerinde önemli bir bulgu saptandı. Beyin BT veya hızlı kraniyal MRG ile sırasıyla VP şant malfonksiyonu düşünülen çocukların %19 ve %21’inde önemli bir bulgu saptanabilmektedir 21. Konvansiyonel kraniyal MRG ile beyin BT’ ye göre çok uzun süre çekim sürmektedir ve yorumlaması bazen beyin BT’ye göre daha karmaşık olabilmektedir. Aynı zamanda uzun çekim süresi nedeniyle de çocuklarda sedasyon ile ilgili problemler de ortaya çıkabilmektedir. VP şant malfonksiyonu olan çocuklarda hızlı kraniyal MRG en az beyin BT kadar yararlı, umut vadeden, iyonize radyasyona maruziyete yol açmayan, ancak henüz yaygınlaşamamış bir görüntüleme modalitesidir 21.
Çalışmadaki diğer bir sık karşılaşılan santral sinir sistemi görüntülemesi yapılma nedeni baş ağrısı idi. Amerikan Nöroloji Akademisi’nin 2002 yılındaki raporunda sadece tekrarlayan baş ağrısı olan çocuklarda görüntüleme yöntemi ile değerlendirme önerilerinde bulunulmaktadır. Henüz çocuklarda travma ile ilişkili olmayan yeni başlangıçlı veya migren ya da tekrarlayan baş ağrısı kriterlerine uymayan baş ağrısı paternlerinde izlenecek yol ortaya konulamamıştır. Ayrıca, çalışmalar üst solunum yolu enfeksiyonu veya basit migren gibi ileride sorun yaratmayan durumların, acil servise başvuran çocukların genellikle baş ağrısına neden olduğunu düşündürmektedir 9,14,22,23. Çalışmada, baş ağrısı yakınması ile gelen hastaların %17’sinde görüntülemelerinde klinik olarak önemli bir bulgu saptandı. Bu yönüyle çalışmadaki sonuçların literatürden farklı olmasının nedeni, baş ağrısı yakınması ile başvuran hastaların sadece 36 çocuk ve hastaneye gelen hastaların diğer merkezlerde sonuçlandırılamayan veya sevk edilerek gelen karmaşık hastalardan oluşması olabilir.
Bu çalışma, kırmızı bayrak bulgu ve işaretlerini barındırmayan yani nörolojik yakınmaları olup, öyküsünde alarm bulguları olmayan ve nörolojik muayenesi normal olan çocuklarda, birçok nedenle daha santral sinir sistemi görüntülemelerinin tanısal amaçlı yerinin olabileceğini işaret etmektedir. Birçok çalışmada acil serviste farklı endikasyonlarla yapılan görüntülemeler ve görüntüleme yöntemlerinin tanısal performansları arasındaki farklar ortaya konulmuştur 6,8,10,12,14,17,19–22,24. Sonuçta, çalışmada tüm çocukların %14’ünde önemli bir bulgu, herhangi bir görüntülemede saptandı. Ancak, tüm tanılar açısından beyin BT ve kraniyal MRG arasında istatistiksel olarak kayda değer anlamlı fark bulunmadı (McNemar test, P=0.05). Bunun nedeni yine, karmaşık olguların değerlendirilebileceği bölgedeki tek merkezin Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi olması ve buna bağlı olarak da çalışma popülasyonumuzun hastalıklar açısından ideal veya ideale yakın dağılım göstermemesinden olabilir.
Kısıtlılıklar: Çalışmanın başka eksiklikleri de mevcuttu. Geriye dönük bir çalışma olmasından dolayı kayıt edilmemiş verilere ulaşılamadı. Hastanede kalış süresi, acilde kalış süresi, tanı alma süresi, taburculuk süresi, görüntüleme yöntemi ile çekim süresi gibi değişkenler incelenemedi. Bazı hastalık gruplarında ve görüntüleme bulguları sonucunda oluşan gruplardaki hasta sayılarının yeterli olmamasından dolayı tanımlayıcı istatistiksel analiz dışında analiz gerçekleştirilemedi. Geniş popülasyonla değerlendirmeler gerçekleştirilebilirse aynı zamanda farklı grup hastalıklarda beyin BT ve MRG modalitelerin karşılaştırılması mümkün olabilir.
Sonuç olarak; bu çalışmada çocuk acil servisinde travma dışında herhangi bir nedenle santral sinir sistemi görüntülemesi yapılan çocukların %44’ünün görüntülemelerinde herhangi bir bulguya rastlandı. Buna karşın, kırmızı bayrak bulgu ve işaretlerini barındıran çocukların hepsinin (73 çocuk) görüntülemelerinde klinik olarak önemli bir bulgu mevcuttu. Bu nedenle özellikle öyküde ya da fizik muayenede kırmızı bayrak bulgu ve işaretleri acil servis hekimlerince akılda tutulmalı ve nörolojik bir bozuklukla ilişkili tıbbi durumu olan tüm çocuklar bu bulgu ve işaretler açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Bu konunun ve farklı yönlerinin daha net ortaya konulabilmesi için geniş serilere ve farklı yöntemlerde kurgulanmış araştırmalara gerek duyulmaktadır.
)
)
)
)
)
)
