Hepatit B virüs enfeksiyonu, vücudu virüs
antijenlerine karşı hücresel ve humoral immünite
yanıtları üretmesi için uyararak, kalıcı veya ileri
düzeyde hepatoselüler apopitoz ve nekroza yol açabilir
7. Hücre hasarının bir sonucu olarak, proteinler ve
nükleik asitleri içeren karaciğer hücrelerinin bileşenleri
periferik kana salınır. Hasarlı karaciğer hücrelerinden
vücut sıvılarına salınan bu maddelerin referans
değerleri artabilir ve hepatit ile ilişkili karaciğer hasarını değerlendirmek ve izlemek için noninvaziv bir yöntem
olarak kullanılabilir
8.
Karaciğere özgü enzimler ALT ve AST, karaciğer
fonksiyon değerlendirmesi için en yaygın serum
biyobelirteçleri olmasına rağmen karaciğer hücre
hasarı değerlendirmesi için ALT veya AST kullanma
noktası tartışmalıdır. Serum ALT ve AST düzeyleri
kronik hepatitli hemen hemen tüm hastalarda artmakta,
remisyon veya başarılı tedavi ile gerilemektedir.
Bununla birlikte, ALT ve AST seviyeleri, karaciğer
histolojisine göre derecelendirilebileceği gibi, hastalığın
ciddiyetini güvenilir bir şekilde yansıtmayabilir. Normal
bir ALT veya AST değeri de karaciğer histolojisinin
normal olduğunu garanti etmez. Öte yandan, uzun süre
boyunca ALT veya AST'deki artışlar hastalığın ciddiyeti
yansıtabilir ve prognostik değere sahip olabilir 9.
Hepatoselüler hasarın kanıtı olarak AST ve ALT
seviyelerini değerlendiren bir çalışma da serum AST,
ALT değerinin şiddetli hepatitte, geniş hepatik
nekrozda enzim salınabilecek hepatosit azlığından
güvenilir bir gösterge olmadığı öne sürülmüştür 10.
Yapılan bir çalışmada değişken derecelerde karaciğer
hasarı olan 263 KHB hastasında serum ALT, AST
sağlıklı kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek olduğu saptanmıştır 11. Başka bir
çalışmada, 450 KHB hastasında, hastalar düşük ve
yüksek evre fibrozis olarak sınıflandırıldığında AST ve ALT seviyeleri arasında yüksek fibrozis evresinde
anlamlı derece yükseklik saptanmıştır 12. Sunulan
çalışmada, ileri evre fibroz skoru olan hasta yoktu.
Hem fibrozis skoru, hem de düşük ve orta evre fibrozis
evresi arasında skorlar arttıkça daha yüksek olacak
şekilde AST, ALT değerleri anlamlı olarak yüksek
saptandı. Bu sonuçlar literatürdeki çalışmalara
benzerlik göstermektedir.
Tedavi edilmemiş KHB hastalarının prospektif 11
yıllık izlemle siroz insidansını inceleyen bir çalışmada,
serum HBV DNA seviyelerinin doğrudan HBV
replikasyon derecesini yansıttığı ve KHB enfeksiyonu
için güçlü bir prognostik gösterge olabileceği
bildirilmiştir. Ayrıca, HBV DNA seviyelerinin artması,
siroz ve HSK için daha yüksek ilerleme oranı ve HSK
veya kronik karaciğer hastalığından sonraki ölüm ile
ilişkili olduğu saptanmış ve yüksek HBV DNA
seviyelerinin her zaman hepatitin şiddetini tahmin
etmede önemli bir parametre olduğu belirtilmiştir 13.
Yapılan bazı çalışmalar da ise HBV-DNA seviyelerinin
hastalığın şiddetini yansıtmadığı saptanmıştır 11,12.
HBeAg pozitif ve negatif hastalar karşılaştırılarak
yapılan başka bir çalışmada, HBV DNA seviyesindeki
artışın, sadece HBeAg negatif KHB'li hastalarda
fibrozis ile anlamlı ilişkili olduğu saptanmıştır 14.
Bizim çalışmamızda HBV-DNA seviyeleri, fibrozis skoru
arttıkça ve hafif evre fibrozise göre orta evre fibrozis de
anlamlı olarak yüksekti. Yapılan bazı çalışmalarla 13
uyumlu olasına rağmen, bazı çalışmalar 11,12 ile de
bu çalışmanın bulguları uyumlu değildi. Bunun
çalışmadaki tüm hastaların HBeAg negatif hastalardan
oluşması ve bu hastaların arasında ileri evre fibrozis
(siroz) hastalarının bulunmayışı ile ilişkili olabilir.
Gama glutamil transferaz, glutatyonun sentezi için
gerekli olan ve hepatoselüler hasarın biyolojik bir
belirleyicisi olarak kabul edilen, membran bağlı bir
enzimdir. Oksidatif stres belirteci olarak GGT,
prooksidan reaksiyonlara yol açabilir, tümör
hücrelerinde endojen reaktif oksijen türleri üretebilir ve
tümör oluşumu, hücre çoğalması ve apopitozda önemli
bir rol oynayabilir. GGT aynı zamanda tümör oluşumu
ve ilerlemesi ile yakından ilişkili olan inflamasyonla ile
de ilişkilidir ve bazı inflamatuar sitokinler GGT üretimini
sağlayabilir. Bu yüzden GGT, HSK gelişiminde
prognostik etkiye sahiptir 15. Yapılan çalışmalarda
düşük ve yüksek evre fibrozis değerleri olan HBV
hastalarında serum GGT düzeyi ile nekroinflamasyon
ve fibrotik dereceler arasındaki ilişki değerlendirilmiş
yüksek evre fibrozis grubunda GGT seviyeleri
yüksekliği ile pozitif bir ilişki olduğunu bildirmiştir 16,17. Bu çalışma da literatürle uyumlu olarak fibrozis
skoru ve evresi yüksek olan grupda GGT seviyeleri
anlamlı olarak yüksek saptandı.
Albümin, niceliksel olarak en önemli plazma
proteinidir. Plazma onkotik basıncının ana
belirleyicisidir. Endojen ve eksojen bileşiklerin
taşınması, kılcal damar geçirgenliğin modülasyonu,
nötrofil adezyonu ve aktivasyonu, hemostaz ve serbest
radikallerin ortadan kaldırılması gibi birçok biyolojik
fonksiyon sergiler. Serum albümin düzeyi ileri karaciğer
hastalığında önemli bir prognostik faktördür 18. Bu çalışmada fibrozis skor ve evreleri arasında albümin
değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Bunun
nedeninin, hafif ve orta evre fibrozis evrelerini içeren
hastaların olması ileri evre fibrozis hasta grubunun
olmaması olduğunu düşünülmektedir.
Trombosit sayısı, hem KHB hem de KHC'li
hastalarda ileri fibrozisin önemli bir belirleyicisidir ve
genişleyen dalakta trombositlerin sekestrasyonu ve
tahribatında artış vardır. Ek olarak, karaciğer nakil
hastalarında yapılan çalışmalar, karaciğer fibrozunun
ilerlemesinin, hepatositler tarafından azalmış
trombopoietin üretimi ile ilişkili olduğunu ve dolayısıyla
trombosit üretimini azalttığını göstermiştir 19,20.
Yapılan çalışmalarda KHB hastalarında karaciğer
histolojisinde fibrozis düzeyi arttıkça trombosit
sayısında anlamlı azalmalar tespit edilmiştir 12,21.
Çalışmada da literatür 12,21 ile uyumlu olarak
fibrozis skoru ve evresi ilerledikçe trombosit sayısında
anlamlı azalma saptandı.
Serum AFP seviyesi uzun yıllardır HSK için
tanısal bir belirteç olarak kullanılmasına rağmen, HBV
hastalarında prospektif bir prediktif belirteç veya HSK
için bir sürveyans göstergesi olarak, rolü kapsamlı bir
şekilde değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, bu konudaki
tartışmalar devam etmektedir 9. KHB hastasının
ortalama 6,2 yıl takip edildiği bir çalışmada, AFP'nin
HBV hastalarında uzun vadeli HSK riskinin bağımsız
bir öngördürücüsü olduğunu göstermiştir 22. Bir
başka çalışmada 17 ise ileri evre fibrozisli KHB
hastalarında serum AFP seviyeleri hafif fibrozis
evresine kıyasla anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.
Bu çalışmada literatürle uyumlu olarak, fibrozis skoru
ve evresi ilerledikçe serum AFP değerleri anlamlı
olarak yüksek saptandı.
Yapılan bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı, ileri
evre fibrozis skoru olan hastaların olmayışı ve
çalışmanın retrospektif olmasından ötürü hastaların
karaciğer histolojilerinin aynı patolog tarafından
değerlendirmemiş olmasıdır. Diğer taraftan daha
önceki çalışmalardan farklı olarak hem fibrozis
skorlarını kendi içinde hem de fibrozis evrelerini
birbiriyle kıyaslayan ilk çalışma olması ve vaka
sayısının fazlalığı bu çalışmanın önemli
özelliklerindendir.
Sonuç olarak, günümüzde karaciğer fibrozisini
gösterdiği düşünülen ve kolay tekrarlanabilen
biyokimyasal testlerin gerekliliği artmaktadır. Karaciğer
biyopsileri ve biyokimyasal bulguların karşılaştırıldığı
retrospektif çalışmalar yeni testleri ortaya çıkarmak için
öğreticidir. Çalışmamıza göre, ileri yaş, erkek cinsiyet,
yüksek AST, ALT, PTZ, AFP, HBV-DNA düzeyleri,
düşük PLT sayısı KHB'li hastalarda ileri fibrozis ile
ilişkilidir. Bu parametreler KHB'li hastalarda ileri evre
fibrozisi öngörebilir. İnvaziv olmayan testler karaciğer
biyopsisine olan ihtiyacı azaltır, ancak ortadan
kaldırmaz. Günümüzde, karaciğer biyopsisi ile birlikte
kullanılmaları daha uygun gözükmektedir. Gelecekte
noninvaziv yeni fibrozis belirteçlerinin ortaya konulması
için geniş vaka serileriyle, prospektif olarak yapılan,
çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.