Erkek infertilitesinin bilinen en şiddetli formu; bozulmuş spermatogenez sonucu ejakülatta sperm bulunmaması olarak tanımlanan nonobstrüktif azoospermidir (NOA)
6. Günümüzde halen NOA etiyolojisi belirsizliğini korumaktadır
7. NOA hastalarının büyük kısmında (sekonder hipogonadizm hariç) spermatogenezi uyarıp sperm üretilmesini sağlayacak mevcut bir tedavi henüz yoktur. Bu nedenle günümüzde NOA hastalarında ilk tedavi seçeneği mikro-TESE işlemi ile sperm aranmasıdır
8. Güneri ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada mikro-TESE ile NOA hastalarında %59‘a varan oranda sperm elde etme başarısı bildirilmiştir
9. Erkek kaynaklı infertilite etyolojisinde kişinin yaşam tarzı, kullandığı ilaçlar, geçirilmiş hastalıklar ve genetik mutasyonlar gibi geniş bir yelpazeye sahip çeşitli nedenler rol oynayabilir
10. Yapılan bu çalışmada erkek infertilitesinin en önemli sebeplerinden olan NOA hastalarında mikro-TESE ile sperm elde etme başarısı üzerinde hasta yaşı, geçirilmiş testis operasyonu, genetik, hastanın hormonal profili, infertilite süresi, testis hacimleri, testiküler histopatoloji gibi faktörlerin etkinliği ve mikro-TESE ile elde edilen spermlerle uygulanan ICSI yöntemiyle sağlanan gebelik oranları değerlendirildi.
Hasta yaşı ve infertilite süresi, NOA hastalarında mikro-TESE ile sperm elde etme başarısını etkileyen faktörler arasında benzer çalışmalarda da değerlendirilmiştir. Yaşları iki gruba (20-34; 35-60) ayırdığımız çalışmamızda her iki grup arasında mikro-TESE ile sperm elde etme başarısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Literatüre baktığımızda da; ileri yaşlarda DNA hasarı artmasından dolayı fertilitenin azalabileceğini belirleyen çalışmaların yanı sıra, ileri yaşlarda sperm bulma oranını daha yüksek saptayan çalışmalar da mevcuttur 11,12. Çalışmada infertilite süresi ile ilgili olarak infertilite süresi 1-3 yıl olan hastalarda mikro-TESE pozitifliği (%51.4), 4-21 yıl olan grupta ise (%43.7) olarak tespit edilmiş olup, infertilite süresi uzadıkça mikro-TESE ile sperm bulma oranının daha düşük olduğunu saptamamıza rağmen aradaki bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir (P=0.365).
Hormon profiline göre hastaların değerlendirildiği literatürdeki bazı çalışmalarda FSH düzeyi düşük olan NOA hastalarında mikro-TESE ile sperm bulma başarısının istatistiksel olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir 9. Yapılan bu çalışmada da literatürdeki benzer bazı çalışmalarda olduğu gibi mikro-TESE pozitif hastalarda istatistiksel olarak FSH düzeyleri daha düşük olarak saptanmıştır (P=0.04). Ancak çalışmadaki vaka sayısı az olduğundan bu bilginin doğruluğunun teyidi için daha geniş serilerle çalışma yapmak gerekmektedir. NOA hastalarında total testosteron düzeyine bakıldığında ise mikro-TESE’de sperm bulma başarısı ile total testosteron düzeyi arasındaki ilişki farklı çalışmalarda değişiklik göstermektedir. Mikro-TESE işlemi öncesi total testosteron seviyesinin sperm elde etme başarısını arttıran önemli bir gösterge olduğunu gösteren çalışmalar olmasına karşın, sperm bulma başarısının total testosteron seviyesinden bağımsız olduğunu belirten çalışmalarda mevcuttur 13. Bu çalışmada ise mikro-TESE’de sperm pozitif ve negatif hastaların total testosteron düzeyleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (P=0.109). Ayrıca bu çalışmada hastalarımızı daha önce geçirdikleri testiküler ya da testisi etkileyebilecek cerrahiler açısından da değerlendirdik. Daha önce TESE geçirmiş 4 olgumuzun hiçbirinde, orşiyopeksi geçirmiş olgularımızdan ise ikisinde mikro-TESE ile sperm tespit edebildik. İnguinal herni ve orşiektomi geçirmiş olgularımızın tamamında sperm tespit etmişken, varikoselektomi geçirmiş 12 olgunun 5’inde (%41.7) mikro-TESE ile sperm saptadık. Testiküler travma geçirmiş bir olgumuzda ise mikro-TESE ile sperm tespit edildi.
Mikro-TESE ile sperm elde etmede etkisi olup olmadığı sıklıkla araştırılan parametrelerden biri de testis hacmidir. Bryson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada NOA'lı hastalarda testis hacminin ya da atrofik testis varlığının mikro-TESE için kontraendikasyon olmaması gerektiğini önermektedir 14. Bu çalışmada da bu konudaki benzer çalışmaları destekler nitelikte testiküler hacmin TESE pozitif ve negatif gruplar arasında farklı olmadığını, yani sperm elde etmede etkili bir parametre olmadığını göstermektedir.
Yapılan çoğu çalışmada testiküler histopatolojinin NOA’da matür sperm bulmada prediktif faktör olarak kullanılabileceği bildirilmiştir 15. Bu konuyla ilgili Sousa ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada mikro TESE ile sperm bulma oranları sırasıyla; hipospermatogenezde %97.7, maturasyon arrestinde %53.3 ve sertoly cell only sendromunda %29.8 olarak bildirilirken 16, Abdel Raheem ve arkadaşlarının yaptığı benzer çalışma da bunu destekler nitelikte sperm bulma oranı hipospermatogenezde %94, maturasyon arrestinde %37 ve Sertoly cell only sendromu grubunda %24 olarak bildirilmiştir 17. Bu çalışmada literatür ile uyumlu olarak sperm bulma oranını; hipospermatogenezde %91, maturasyon arrestinde %35 ve Sertoly cell only sendromunda %26 olarak saptanmıştır.
Mikro-TESE ile sperm elde etmede başarısını etkileyen faktörlerden biri de genetik hastalıklardır. Yaklaşık 1/580 yenidoğan erkekte görülen, yaygın bir kromozomal anomali olan Klinefelter sendromu hastalarının sadece %8.3'ünün ejakülatında sperm tespit edilebilmektedir 18. Bu grup hastaların çok büyük bir kısmı ICSI'den önce mikro-TESE’ye ihtiyaç duyarlar 19. Yapılan bu çalışmadaki tüm hastaların %7.4’ünü oluşturan 6 Klinifelter hastasında da mikro-TESE ile sperm bulunamamıştır. Bu durum Klinefelter Sendromu olan hastalarımızın tamamında testiküler histopatolojinin sertoly cell only olmasıyla ilişkili olabilir.
NOA hastalarında gebelik oluşması için tercih edilen tedavi yöntemi: mikro-TESE ile elde edilen spermler ile ICSI uygulamasıdır 20. Yapılan bu çalışmada mikro-TESE ile elde edilen spermler ile 37 hastanın 12’sinde (sperm elde edilen hastaların %32.4’ü) gebelik sağlanmıştır. Literatüre bakıldığında da mikro-TESE ile elde edilen spermler ile yapılan ICSI işlemi sonrası oluşan gebeliklerde eş yaşının önemli olduğu ve daha genç olan çiftlerin gebelik oranında istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur 21. Eş yaşı ortalaması 28.8±5.7 yıl olan çalışmamızda 18-34 ve 35-60 yıl olarak ikiye ayrılan eşlerin gebelik başarısı incelendiğinde iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (P>0.05). Farklılık saptanmamasında da hasta sayısının özellikle de 35-60 yaş sayısının az olmasının etkili olabileceği düşünülebilinir.
Sonuç olarak; NOA hastalarında mikro-TESE ile sperm elde etme başarısı hasta yaşı, geçirilmiş operasyon, genetik, hastanın hormonal profili, testis hacimleri, testiküler histopatoloji ile değişebilmekte olup; sperm elde etme başarısı eşlik eden genetik hastalık, geçirilmiş TESE, orşiyopeksi, testiküler histopatoloji ve serum FSH değerleri ile ilişkilidir ve hasta yaşı, infertilite süresi, testis hacimleri, serum total testosteron değerleri ile ilişkisi ve elde edilen spermlerle oluşacak gebelikler üzerinde eş yaşının etkisi ise net değildir.