Kronik hemodiyaliz hastalarında mortalite oranının, genel popülasyona göre 7-8 kat daha fazla olduğu ve tüm mortalite nedenlerinin% 40-45'inin KVH ile ilişkili olduğu bildirilmektedir
6,7. Günümüzde KBH olanlar KV risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde; kemik ve mineral metabolizması bozuklukları, kronik inflamasyon, oksidatif stres ve hiperürisemi gibi etkenler karşımıza çıkmaktadır
8. Bu çalışmada literatürde KV olaylardan sorumlu olan; PTH, ÜA ve PAİ düzeyleri çalışıldı. Elde edilen bulgulara göre ÜA düzeyleri, hedef PTH aralığında en düşük düzeydeydi ve PTH artışıyla da koreleydi. PAİ düzeyleri ise tüm gruplar için benzerdi. Bu çalışma, PTH zemininde, PAİ düzeylerini karşılaştıran ilk çalışmadır.
Sekonder hiperparatiroidi, KBH da görülen kemik-mineral bozukluğunun bir parçasıdır. Yüksek PTH düzeyleri vasküler kalsifikasyonun etyolojisinde suçlanmaktadır. Artmış PTH, üremik toksin işlevi görüp; kemik kaybına, vasküler ve kalp kapak kalsifikasyonuna, anemiye, kardiyomiyopatiye, hipertansiyona ve glukoz intoleransına katkıda bulunur 9. Genel popülasyonda yapılan çalışmalarda hiperparatiroidinin KV hastalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir 10,11. Bununla birlikte, diyaliz hastalarında yapılan çalışmalarda bu bulgular tartışmalıdır 12,13.
Vasküler kalsifikasyon, minerallerin vasküler dokulara kalsiyum fosfat tuzları şeklinde uygunsuz ve patolojik olarak birikmesi olarak tanımlanır. Bu normal yaşlanma ile olabilir, ancak KBH, diyabetes mellitus, KVH ve spesifik genetik hastalıklar da dahil olmak üzere bazı hastalık durumlarında hızlanır. Hayvan modelleri, vasküler kalsifikasyonun muhtemelen KBH’ nin evre 2 gibi erken dönemlerinde başladığını göstermektedir 14. Diyaliz hastalarında hiperfosfatemi önemli bir klinik sorun olup, yüksek serum fosfor (P) ve kalsiyum-fosfor (Ca×P) düzeyleri, artmış vasküler kalsifikasyon ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkilendirilmiştir 15. Fosfat sadece hidroksiapatitin ayrılmaz bir bileşeni değildir, aynı zamanda vasküler kalsifikasyonu tetikleyen sinyal kaskatının bir parçasıdır. Yapılan çalışmalar 16,17 yüksek fosfat düzeyinde vasküler düz kas kalsifikasyonunu doza bağlı olarak artıracağını göstermiştir. Koroner arterlerin kalsifikasyonu, SDBY hastalarında bağımsız olarak hiperfosfatemi ile ilişkilidir ve KBH’de yüksek miyokard enfarktüsü ve mortalite nedenidir. Artmış kalsiyum-fosfor düzeyi (Ca x P) vasküler hücre dışı matrisin mineralizasyonu için önemli olmakla birlikte, Ca x P’nin güçlü bir kalsifikasyon indükleyicisi olduğu gösterilmiştir 15. Bu çalışmada PTH seviyeleri; P ve Ca × P düzeyleri ile pozitif yönde, serum Ca düzeyleri ile negatif yönde korelasyon gösterdi. SHPT’nin kontrolü, hiperfosfatemi ve hipokalsemi tedavisi ile birlikte kardiyovasküler olayların azaltılması için önem arz etmektedir.
Günümüze kadar yapılan bir çok çalışmada 18-22 yüksek serum ÜA seviyeleri, genel popülasyonda metabolik sendrom, hipertansiyon, periferik ve kardiyovasküler hastalıklar, diyabetes mellitus ve kronik böbrek hastalığı ile ilişkili olarak gösterilmiştir. Yine genel popülasyonda serum ÜA düzeyi gelecekteki kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında ÜA’nın rolü ve bunun kardiyovasküler olaylarla ilişkisi hakkında çelişkili veriler bulunmaktadır. Bazı çalışmalar 19,20 yüksek ÜA düzeylerini, öteki bazısında 21 ise düşük ÜA düzeylerini kardiyovasküler olaylarla ilişkili bulmuşlardır. Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında ÜA yüksekliği; kısmen tedavi yöntemindeki farklılıklara (yani hemodiyaliz ve periton diyalizi) ve çalışma popülasyonları arasında protein alımı (iyi beslenme durumunu temsil edebilir) gibi faktörlere bağlı olarak etkilenebilmekte ve böylece ölçülen ÜA düzeyi değişkenlik gösterebilmektedir 22. Çalışma grubu hedef PTH düzeylerinde en düşük ÜA seviyelerine sahipti. Aterojenik risk faktörü olarak kabul edilen PTH, ÜA düzeyleri ile de koreleydi. Bu çalışmada yapılan karşılaştırmalarda hedef PTH düzeylerinde düşük ÜA seviyelerinin saptanması ve PTH ile ÜA düzeylerinin doğrusal korelasyonu yukarıda bahsedilen ÜA ve aterojenite ilişkisini doğrular nitelikteydi.
Literatürde dislipidemi ve PTH serum düzeyleri ve KVH riski arasındaki ilişki tartışmalıdır.Yapılan çalışmalarda, bozulmuş lipit profilinin genel sağlıklı popülasyonda ateroskleroz ile yakından ilişkili olduğu gösterilse de 23 SDBY olan bazı hastalarda bu ilişkinin çok daha karmaşık olduğunu ve hatta paradoksal olabileceğini göstermektedir 24. Örneğin, genel popülasyonun aksine, serum LDL-K seviyesinin SDBY hastalarında KVH riskinin güvenilir bir göstergesi olmadığı bulunmuştur 25. Bu epidemiyolojik gözlemler statin tedavisi kullanılarak serum LDL-K düzeylerinin düşürülmesinin, hemodiyaliz hastalarında KV olaylarda veya mortalitede beklenen azalmayı sağlamadığını göstermektedir 26. KBH’da dislipidemi, artan sentez, azalmış katabolizma veya her iki sürecin bir kombinasyonundan kaynaklanabilir 27. Dislipidemi ve/veya lipit profilinde değişimler için suçlanan mekanizmalar arasında; tekrarlanan heparin uygulamasıyla lipoprotein-lipaz depolarının tükenmesi, üremik plazmada lipoprotein lipaz inhibitörlerinin varlığı, artmış apo-lipoprotein CIII seviyeleri ve hastanın beslenme durumu (dislipedemiye rağmen paradoksal iyilik hali) yer alır 28. Bu çalışmada PTH gruplarının lipid profilleri benzer bulundu. Çalışmamızda, PTH ile sadece LDL-K arasında zayıf bir korelasyon vardı.
Genel popülasyonda, artmış serum TG ve düşük HDL-K seviyelerinin, LDL-K seviyelerinden bağımsız olarak KVH’lar için birer risk faktörü olduğu tanımlanmıştır. Hidroksimetilglutaril-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler) ile tedavinin, yüksek riskli hastalarda KVH riskinikısmen azaltmasına ve hastaların hedef LDL-K seviyelerine ulaşmasına rağmen KVH riski devam etmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda özellikle lipoproteinlerin partikül büyüklüğü üzerine yoğunlaşılmaktadır. Küçük ve yoğun LDL partikülleri aterojenez açısından güçlü bir risk faktörüdür 29. Yapılan çalışmalarda 30-33 yüksek TG ve düşük HDL-K kombinasyonunun bir oran şeklinde ve tek bir marker olarak kullanımının, tek başına bu belirteçlerin her birine kıyasla KVH riskini saptamak için daha büyük öngörücü değere sahip olduğu bulunmuştur. TG/HDL-K oranı (PAİ) ateroskleroz ve koroner hastalıklar için risk faktörü olan küçük ve yoğun LDL-K fraksiyonlarını değerlendirebilmesi ve lipit ile ilişkili izole parametrelerden daha fazla öngörücü değer sağlıyor olması nedeniyle sıkça kullanılmaktadır. Literatür SDBY hastalarında PAİ ve KV risk açısından sınırlı sayıda çalışmayı barındırmaktadır. Chang ve ark. 31. 50.673 hemodiyaliz hastasını içeren çalışmalarında, serum PAİ’nin KV mortalite ile ilişkili olduğunu buldular. Chen ve ark. 32 632 diyaliz hastasını kapsayan çalışmalarında TG/HDL-K oranının KV olaylarla ilişkili olduğunu buldular. Sönmez ve ark. 33. 197 KBH içeren retrospektif bir tasarıma sahip olan çalışmalarında bahsedilen çalışmalara benzer şekilde PAİ artışıyla KVH riski arasında ilişki saptadılar. Görebildiğimiz kadarıyla literatürde, diyaliz hastalarında PTH ve PAİ ilişkisini konu alan herhangi bir çalışmaya rastlayamadık. Bu çalışmada PTH ile PAİ arasında korelasyon yoktu ve PTH grupları benzer PAİ düzeylerine sahipti fakat anlamlı olmasada PAİ düzeyleri Grup-1’den Grup-3’e doğru gittikçe artmaktaydı.
Sonuç olarak; hemodiyaliz hastalarında parathormon ile serum ürik asit ve aterojenik indeks arasında anlamlı ilişki olduğu saptanmış olup, söz konusu hasta popülasyonunda bu parametrelerin birlikte değerlendirilmesinin önemli klinik sonuçlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.
)
)
)
)
){kind=link}
