İnmemiş testis olgusu, hormonal, genetik, anatomik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı karmaşık ve tam olarak aydınlatılamamış etiyolojiye sahip bir hastalık olarak kabul edilmektedir
9. Fetal dönemde testiküler hormonlar, androjenler ve insülin benzeri peptidler skrotal inişi etkileyen en önemli faktörlerdir. Bu durum, doğuştan hipogonadizmi ve kısmi androjen duyarsızlık sendromu olan çocuklarda inmemiş testis olgusu görülme sıklığındaki artışı açıklamaktadır
10.
İnmemiş testis olgusu, düşük semen kalitesi riski ve yüksek testis germ hücresi tümörü riski ile ilişkili olup, infertilite ve malignite açısından riskli bir tablodur. Tedaviye erken başlanması; sertoli hücresi dejenerasyonu, leydig hücrelerinde ve germ hücelerinde azalma, spermatosit gelişiminde yetersizlik gibi hücresel hasarları azaltarak fertilite üzerinde olumlu etki oluşturmaktadır 10. Testisler altıncı aydan sonra nadiren spontan olarak indiğinden dolayı, tedaviye 6. aydan sonra başlanması önerilmekle birlikte; testis fonksiyonlarının korunması ve malignite riski açısından tedavinin 18. aya kadar yapılması gerekmektedir 11,12.
İnmemiş testis olgularının %20'sini palpe edilemeyen testisler oluşturmaktadır. Palpe edilemeyen testisli olguların değerlendirilmesi özellikle skrotal ve inguinal değerlendirmenin ön planda olduğu ayrıntılı fizik muayene ile başlayıp, bunu USG, BT, MRI, selektif testiküler arteriyografi gibi görüntüleme yöntemleri takip etmektedir 13. BT’nin yüksek radyasyon içermesi, selektif testiküler arteriyografinin ise invaziv bir yöntem olması nedeniyle çocuklarda kullanımı son derece nadirdir. Tasian ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ultrason palpe edilemeyen testisleri lokalize etmek için sırasıyla %45 ve %78'lik tahmini bir duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. 14 Non-palpabl testisleri lokalize etmedeki bu düşük duyarlılık ve özgüllük göz önüne alındığında, ultrasonun non-palpabl testisi rutin değerlendirmesinde rolü yoktur. Fakat vücut kitle indeksi normalin üzerinde ve pubik yağ dokusu fazla olan NPT’li çocuklarda USG, özellikle inguinal bölgede testis saptanması açısından faydalı olup, muhtemel intra-abdominal cerrahi girişimi önlemektedir. Manyetik rezonans görüntüleme ise, palpe edilemeyen testisin konumunun tespit edilmesinde ultrasona göre daha duyarlı bir yöntem olmasına rağmen, çocuğun anestezi altında sedatize edilmesini gerektirmesi nedeniyle dezavantajlıdır 15. Bu çalışmada da öncelikli olarak ayrıntılı skrotal ve inguinal muayene, USG ve MRI ile değerlendirilmiştir. Çalışmada USG ile abdominal testis tespit edilememişken, Manyetik rezonans görüntülemeyle 22 hastamızda (%55) intra-abdominal testis bulunduğu tespit edildi.
Palpe edilemeyen testiste cerrahi yöntem, testisin varlığını açıkça gösteren ve eş zamanlı müdahale imkânı sunan, hem tanı hem de tedavi için kullanılabilecek altın standarttır 7,16. Açık veya laparoskopik olarak uygulanabilen cerrahi yöntemde, daha kısa yatış süresi, daha az ağrı, daha erken mobilizasyon ve daha estetik bir görünüm sağlaması gibi avantajları nedeniyle laparoskopi ilk tercih olmalıdır. Ultrason veya manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile tespit edilemeyen 18 (%45) olgumuzda laparaskop cerrahi yöntemle testis varlığı tespit edildi. Bu, tanıda laparoskopinin, görüntüleme yöntemlerine karşı üstünlüğünü ortaya koymaktadır. Ayrıca laparoskopi, uzatılmış yüksek inguinal açık orşiopeksiye kıyasla minimal invaziv bir yöntem olup, intra-abdominal testisin varlığını ve testisin iniş yolunu doğru bir şekilde değerlendirme olanağı tanımaktadır 16.
Palpe edilemeyen testis olgularının %50-60’ında testis intra-abdominal, inguinal veya inguinal ring seviyesinde tespit edilirken %30’unda ise atrofik veya rutimenter haldedir. Olguların yaklaşık %20’sinde ise testis bulunmamaktadır. İntra-abdominal testisler, çoğunlukla internal inguinal girişe yakın olarak bulunurken, bazı durumlarda böbrek, karın ön duvarı ve retro-vezikal alanı gibi lokalizasyonlarda da yerleşebilmektedir 17. Bu çalışmada ise %52,4’ünde testis yerleşimi en fazla iliak damarlar seviyesinde ve daha yüksek intra-abdominal olarak gözlenmiştir.
NPT’nin laparoskopik tanı ve tedavisinde cerrahi komplikasyonlar genellikle nadir olup; testis atrofisi, vas deferens yaralanması, hematom, lokal yara enfeksiyonu ve laparoskopi esnasında preperitoneal insuflasyon, ana damar ve organ yaralanmaları, hiperkapni, gaz embolisi, kardiopulmoner patolojiler nadir de olsa görülebilen komplikasyonlardır 18. Peters tarafından yapılan bir çalışmada laparaskopi uygulanan pediatrik vakaların %5.38'inde komplikasyonlar bildirilmiştir. Bağırsak, mesane ve büyük damar yaralanması dahil olmak üzere vakaların %0.39'unda cerrahi onarım gerektiren komplikasyonlar tespit edilmiştir 19. Komplikasyon oranını azaltmak amacıyla trans-peritoneal girişimlerde mide ve mesaneyi yaralamamak için trokar girişinden önce oro/nazo-gastrik bir tüp ve sonda uygulanabilmektedir. Standart laparoskopiye göre sağlamış olduğu derinlik hissi ile 3-boyutlu görüntüleme eşliğinde yapılan laparoskopi, dokuların daha net ayrımı ve buna bağlı daha az intra-operatif komplikasyon, daha kısa öğrenme eğrisi ve operasyon süresi gibi avantajlara sahiptir. Literatürde, NPT tanı ve tedavisinde 3-boyutlu görüntüleme eşliğinde laparoskopik girişimi içeren çalışmalara rastlanmamış olup, yukarıda bahsedilen avantajlarından dolayı NPT’li olgularımızın tanı ve tedavisinde 3-boyutlu görüntüleme eşliğinde laparoskopik yaklaşımı tercih edildi. Bu çalışmada da, 3-boyutlu görüntüleme eşliğinde laparoskopik müdahale edilen NPT’li hastaların hiçbirinde intra-operatif komplikasyona rastlanılmadı.
Sonuç olarak; 3-boyutlu görüntüleme eşliğinde uygulanan laparoskopik girişim; 3-boyutlu görüntülemenin sağladığı derinlik hissi gibi avantajlarından dolayı, diğer görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen palpe edilemeyen testis olgularının tanı ve tedavisinde tercih edilmesi gereken etkili ve güvenilir bir yöntemdir.