Uzun süreli çalışmalar SÜİ’nin tedavisinde, sentetik meş kullanılarak gerçekleştirilen TOT yönteminin etkili bir tedavi olduğunu gösterse de, operasyon sonrası %10.5 ile %31.3 arasında görülen mesane perforasyonu, hemoraji, barsak yaralanması, vajinal ekstrüzyon, üriner enfeksiyon ve işeme disfonksiyonu; %4.5 ile %24 arasında görülen disparoni, %1 ile %10.9 arasında bildirilen vajinal meş erozyonu sık görülen komplikasyonlar arasında yer almaktadır
5-7. Brubaker ve ark.
8 MÜS yapılan kadınların %42'sinde istenmeyen olaylar olarak tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (İYE), nörolojik semptomlar, işeme disfonksiyonu ve ağrı gibi durumları tanımlamıştır. Özellikle, kadınların %4'ü üriner sistem erozyonu ve vajinal meş erozyonu dahil bağlantılı komplikasyonlar yaşadığı iddia edilmiştir. Sayılan komplikasyonlara bağlı olarak MÜS operasyonu sonrası %0.9–10 arasında reoperasyon oranları bildirilmiştir
9.
Operasyonlarda meş olarak kullanılan malzemenin tipi ve özellikleri de cerrahi başarı ve komplikasyon oranı için önemli bir faktördür. Meş çeşitleri, polimerin tipine, fiberlerin doğasına, ağırlığına, gözenek genişliğine ve por düzenine göre ayrılır. Bu farklılıklar vücut içinde çeşitli komplikasyonlarla sonuçlanırlar 10. SÜİ'nin sentetik meş ile cerrahi tedavisini takiben meş erozyonu için risk faktörleri geleneksel olarak üç kategoriye ayrılmıştır. Bunlar hasta, meş ve teknik veya prosedürle ilgili faktörlerdir 11. Hasta faktörlerinin analizinde; ileri yaş, diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara kullanımı, POP veya inkontinans için geçirilmiş vajinal cerrahi, 2 cm’den büyük vajinal kesi uzunluğu, postoperatif komplikasyonlar için tekrarlayan vajinal kesi gibi durumların artmış meş erozyonu riski ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur 12. Ürogenital atrofi ve post menapozal durum yaşlı popülasyonlarda meydana gelir ve bu, muhtemelen daha yüksek meş erozyonu riski ile birlikte daha düşük doku kalitesine yol açabilir. Bu bulgu, yüksek yaş ile vajinal meş erozyonu arasında bir ilişki olduğunu gösteren diğer çalışmalar tarafından desteklenmektedir 13,14. Meş yerleştirme ve meş erozyonu arasındaki süre 6 ay ile 6 yıl arasında değişmektedir 15. Bu çalışmadaki hastaların yaş ortalamasının yüksek olması ve çoğunluğunun post menapozal olması meş erozyonu oluşumu açısından literatür ile uyumlu bulunmuştur. Konservatif tedavi genellikle meşe bağlı ağrı az veya maruziyet alanı küçükse ve hasta asemptomatik ise önerilir. Gözlem, topikal östrojenler veya antiseptikler, sistemik veya topikal antibiyotiklerin kullanımı bu tedavinin seçenekleri arasında yer alır 16. Küçük erozyonların (<0.5 cm) konservatif bir şekilde yönetilebileceği bulunmuştur. Daha büyük maruziyetlerin (4 cm'ye kadar) konservatif tedaviyle iyileşmesi olası değildir ve tipik olarak cerrahi tedavi gerektirir 17. Abdel-Fattah ve Ramsay 18 meş ile ilgili komplikasyonlarla başvuran 289 hastadan oluşan serilerinde hastaların %10'luk bir kısmında meş erozyonu tespit etmişler; bu hastaların %97'si başlangıçta konservatif olarak tedavi edilmesine rağmen sonuç olarak hepsine cerrahi müdahale gerekmiştir. Bu çalışmada yer alan hastalara erozyon alanları büyük, muayenede tespit edilen ağrı sahası geniş olduğu için konservatif tedavi uygulanmadı.
TOT operasyonu sonrası erken dönemde gözlenen komplikasyonlardan biri de ağrıdır. Yapılan çalışmalarda bu oranın %2 ile %10 arasında değiştiği bildirilmiştir. Cerrahi prosedür, klinik özellikler ve operasyon bölgesi, kronik postoperatif ağrı gelişme riskini belirleyen faktörleri oluşturur 4,19. Hastaların çoğunda oluşan ağrı genellikle geçici olup birkaç ay içinde kendiliğinden düzelmektedir. Ancak, uzun süreli devam eden ağrılarda hastaların ağrı etyolojisini araştıran algoloji, fizik tedavi vb. polikliniklere başvurduğu bilinmektedir. Kalıcı pelvik ağrının ayırıcı tanısı kas gerginliği, osteitis pubis, inflamasyon veya sinir tuzaklarını içerebilir. TOT sonrası ağrının oluşum mekanizmaları arasında addüktör kas veya periferik obturator sinirin dallarına yakın yerde yatan meşe karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonu, obturator membran ve kaslara karşı oluşan travma sayılabilir. Bununla birlikte, TOT sonrası ağrı nedeni ile meş çıkarılması için reoperasyon oranının düşük olduğu gösterilmiştir (9 yılda %1.1) 20. Meşin cerrahi olarak çıkarılması, en iyi orta vadeli analjezik sonuçları sağlar. Pelvik veya perineal ağrı için MÜS revizyonunun ameliyat sonrası 2 ayda vakaların %63.3'ünde ağrıda %50 azalmaya yol açabileceği bildirilmiş ancak vakaların %51’inin tekrarlayan SÜİ riski ile karşı karşıya olduğu gösterilmiştir 21. Vajinal/pelvik ağrı ile birlikte etkilenen alanın geniş olması, semptomların şiddetli olması ve/veya mesane veya bağırsak tutulumu durumunda komplet meş eksizyonu önerilmiştir 22. Değerlendirdiğimiz hastaların ikisinde eşlik eden mesane ve üretra yaralanması olduğu için, diğerlerinin ise ağrı şiddetlerinin fazla olmasından dolayı komplet meş eksizyonu yapıldı.
Meş çıkarılması sonrası gelişen de novo urgency veya SÜİ’nin daha da kötüleşmesi, meşin subüretral kısmının çıkarılmasıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir. MÜS'in kısmen veya tamamen çıkarılması ise SÜİ nüksü için öngörücü bir faktör değildir 21. Bu çalışmada meş eksizyonu sonrası SÜİ oranı yüksek bulunmuştur ancak hastalarımızın büyük çoğunluğunun operasyon öncesinde de SÜİ’nin var olduğu akılda tutulması gereken bir noktadır. Meş eksizyonu sonrası SÜİ'nin sonraki tedavisi zor olabilir. Bu tür hastalarda daha fazla polipropilen meş kullanılması düşünülmez, nitekim eksizyondan kaynaklanan retropubik skar, olası yeni müdahaleyi daha karmaşık hale getirebilir. Bununla birlikte SÜİ için tekrarlayan cerrahinin ilk cerrahiden daha az etkili olduğu aşikardır 23,24. Bu nedenle cerrahların önemli bir kısmı yeni operasyon konusunda çekingen kalmaktadır.
Kadınlarda idrar kaçırma problemleri üroloji ve kadın doğum uzmanlarının günlük klinik pratiklerinde sıklıkla karşılaştıkları problemlerdir. Yapılacak olası ürodinamik incelemelerin uygulanması ve yorumlanması, üretra- mesane anatomisine hakimiyet vb. avantajlardan dolayı idrar kaçırma ameliyatlarında ürologların bir adım daha ön plana çıktığını düşünmekteyiz. Nitekim çalışmanın sonunda müdahale edilen hastaların %80’nin ilk girişiminin kadın doğum uzmanları tarafından yapıldığı tespit edildi. Ancak bu konuda yine de kesin yargıya varabilmek için geniş serili ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Meş eksizyonu sonrası en önemli postoperatif komplikasyonlar hematom, İYE, idrar retansiyonu, yara enfeksiyonu, deri altı apse, fistül oluşumu ve üreter tıkanıklığıdır 25. Bunlar içinde en sık görülenleri İYE ve vajinal yara yeri enfeksiyonlarıdır. Bu çalışmada opere edilen hastalardan ikisinde postoperatif yara enfeksiyonu gelişmiş olup uygun antibiyotik ile tedavi edilmişlerdir.
Sonuç olarak; vajinal meş kullanımı, meş erozyonu, vajinal ağrı ve disparoni gibi bir dizi potansiyel komplikasyon ile ilişkilidir. Küçük, minimal semptomatik meş maruziyeti alanlarının yönetimi için genellikle başlangıçta konservatif yöntemler denenmeli. Bununla birlikte, semptomatik hastalar için, parsiyel veya tam mesh eksizyonunu içerebilen cerrahi müdahale genellikle gereklidir. Fokal erozyon veya ağrı, düşük komplikasyon oranlarıyla parsiyel meş eksizyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Yaygın vajinal ağrı, geniş meş açıklığı ve meşin mesane veya üretra gibi bitişik organlara ekstrüzyonu olan hastalarda tam meş eksizyonu alternatif bir seçenek olabilir. Ancak, meşin tamamen veya parsiyel eksizyonu durumunda, eksizyonun olası komplikasyonları ve ameliyat sonrası artan tekrarlayan SÜİ ve POP riski konusunda hastalar uyarılmalıdır. Meşle ilişkili pelvik ağrının doğası gereği çok faktörlü olması ve tedavisinin çok zor olabileceği, meşin çıkarılmasının semptomları tamamen hafifletmeyebileceği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.
TOT operasyonu ile meş erozyonu veya komplikasyon gelişimi açısından geçen sürenin tam olarak tespit edilememesi, meş çıkarılması ile ilgili olası demografik verilerin (yaş, menapoz, eşlik eden prolapsus cerrahisi, daha önce geçirilmiş vajinal girişim vb faktörler) gelişen komplikasyonlarla ilişkisinin ortaya konamaması, vaka sayısının sınırlı olması ve çoğunluğunda SÜİ’nin devam ediyor olması gibi faktörler çalışmanın kısıtlayıcı noktaları olmuştur. Ülkemizde TOT sonrası nadir görülen ancak tedavisi sıkıntılı olan bu patoloji ile ilgili yaptığımız çalışmanın literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.