Çocuklarda GİS kanamaları önemli bir sağlık problemi olup kanama Treitz ligamanının proksimalinden kaynaklanıyorsa üst GİS kanaması, distalinden kaynaklanıyorsa alt GİS kanaması olarak adlandırılmaktadır
1.
Üst GİS kanamalı olgularda kız erkek oranı çalışmalarda farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar toplumların sosyoekonomik olarak gelişmişliğine göre değişebilen farklı hastalık oranlarından kaynaklanıyor olabilir. Akçam ve ark. 4’nın yaptığı bir çalışmada kız erkek oranı eşit olmakla birlikte, diğer bazı çalışmalarda erkek oranı daha yüksek olduğu rapor edilmişti. Örneğin Rafeey ve ark. 5’nın İran’da yaptığı bir çalışmada Erkek/Kız: 1.57, ülkemizden Ünal ve ark. 6 ’nın yaptığı bir çalışmada ise Erkek/Kız: 1.17 olarak rapor edilmişti. Ülkemizden Uğraş ve ark. 7’nın yaptığı bir başka çalışmada da kız oranı (Kız/Erkek:1.40) belirgin şekilde yüksekti. Bu çalışmadaki 374 hastanın 226’sı üst GİS kanaması idi. Üst GİS kanamalı olgularımızda erkek ve kız cinsiyeti; 110 erkek, 116 kız olup E/K oranı 0.95 idi.
Üst GİS kanamalı olgularda yaş durumu çeşitli çalışmalarda farklılıklar göstermektedir. Bu farklılık ülkeler arasındaki hastalık görülme sıklıklarının farklı olmasından kaynaklanıyor olabilir. Yurt dışında yapılmış olan bazı çalışmalarda olguların Ülkemizdeki çalışmalara kıyasla daha düşük yaş ortalaması mevcuttu 5-8. Olguların yaş ortalaması ülkemizde yapılan çalışmalar ile benzerdi 4,6. Hastaların yaş ortalaması 7.94±5.12yıl (1 ay-18 yaş) idi. Üst GİS kanamalı olgularla yapılmış çalışma serilerinde hastalar tarafından bildirilen yakınmaları türleri ve sıklıkları önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Bunun muhtemel nedeni, ülkeden ülkeye hatta bölgeden bölgeye toplumun yapısı ile değişiklik gösteren hastalıklar ve farklı görülme sıklıklarıdır. Literatürde yurt dışından bildirilen Rafeey ve ark. 5’nın bir çalışmasında; olguların %26.8’inde hematemez, %13.4 melena, %2 hematokezia, %1.8 hematemez ve melana birlikte bildirmişlerdi. Huang ve ark. 8’nın yaptığı bir çalışmada ise hematemez %68.8, kanlı dışkılama %42 bildirildi. Ünal ve ark. 6’nın ülkemizde yaptığı bir çalışmada olguların %79.1’inde hematemez, %83’ünde melena bildirilmiştir. Yine ülkemizden Akçam ve ark. 4’nın yaptığı bir başka çalışmada ise %63 hematemez, %7 melana ve %29.6 olguda da hematemez ve melena birlikteliği vardı. Bizim üst GİS kanamalı olgularımızın geliş şikayetleri; kanlı kusma (%100 olguda), karın ağrısı (%12.4), kanlı dışkılama (%8.8), ishal (%5.8) ve kabızlık (%0.4) idi.
Olgularda fizik muayene bulguları oldukça azdı. 1 olguda (%0.4) hepatomegali, 1 olguda (%0.4) splenomegali, 1 olguda(%0.4) hepatosplenomegali ve 2 olguda (%0.9) ciltte solukluk saptandı. Bu çalışmadaki veriler literatürle uyumluydu6-8.
Üst GİS kanamalı olgularda kanamaya yol açan hastalık veya lezyonun lokalizasyonu yapılan çalışmalarda ciddi farklılıklar gösterebilmektedir. Yurt dışında ve yurt içinden bildirilen birçok çalışmada 6-9 üst GİS kanaması olan hastalarda patoloji en sık midede bulunmuştur. Bunun yanında kanama nedeninin yeri olarak en fazla özofagusu saptayan çalışmalar da vardır 4,10. Bu farklılıklarda toplumların sağlık problemlerinin farklı oluşu etkili olabilir. Örneğin Hindistan’da özofagus varisi ve buna bağlı kanamaların batı toplumlarından çok yüksek rapor edilmiştir10.Bizim hastalarımızda endoskopik olarak saptanan patolojinin lokalizasyonuna baktığımızda; en fazla mide (169 olgu, %74.8) ve özofagusta (101 olgu, %41.7) lezyon ortaya çıktığı, duodenumda (52 olgu, %23) ise çok daha az patoloji geliştiği görüldü.
GİS kanamalı olgularımızda saptadığımız endoskopi bulguları, gelişmiş batı ülkelerinde saptanan endoskopi bulguları ile benzerlik göstermektedir 5. Keza ülkemizden yapılan çalışmalarda 4,6,12 benzer sonuçlar bildirilmiştir. Ancak özellikle Hindistan ve orta Asya ülkeleri gibi gelişmekte olan ülkelerde ise portal hipertansiyona yol açan hastalıkların daha sık görülmesine bağlı olarak özofagus varis kanamaları daha yüksek oranlarda bildirilmektedir 13.
H. pylori ile üst GİS kanamalarının arasındaki ilişki açık değildir. Yurt dışında yapılan bir çalışmada 14 H. pylori’nin gastrit, gastrik ülser ve duodenal ülserlerde mukozal lezyonların nedeni olduğu ileri sürülmüştür. Keza bir başka uluslararası nitelikli çalışmada Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAİ) bağlı kanamanın H. pylori varlığında arttığı bildirilmiştir 15. Daha sonraları ülkemizden yapılan bazı çalışmalarda 6,9 ise H. pylori ile GİS kanamaları arasında ilişki olmadığı sonucuna varılmıştır. Türkiye’de Selimoglu ve ark. 16’nın yaptığı seroprevalans çalışmasında H. pylori sıklığı %64.4, Erbey ve ark. 17’nın yaptığı diğer bir çalışmada ise yaşla artmak üzere %26.4, %46 ve %49 olarak bulundu. Bir diğer çalışmada 18 ise %44.5 olarak bildirildi. Üst GİS kanamaları ile ilgili ülkemizde yapılan bir çalışmada olgularında H. pylori sıklığı %40 olarak bulunmuş, bunun Türkiye’deki H. pylori seroprevalansından daha düşük olması nedeniyle olgularındaki üst GİS kanamalarında bu enfeksiyonun rolü olmadığı kanaatine varmışlardır4. Endoskopilerinde biyopsi yapılan hastaların 58’inde (%39) H. pylori pozitif bulduk. Olgularda H. pylori pozitifliği yaşla paralel olarak istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış göstermiştir (p<0.05). H. pylori pozitifliğini en yüksek olarak duodenumda nodularite (%71.4), midede nodularite (%65.8), özofagusta ülser (%57.8) ve duodenumda ülseri (%57.1) olan hastalarda saptandı.
Üst GİS kanamalı olguların bir bölümünde normal endoskopi bulguları saptanmaktadır. Literatürde bildirilen yabancı ve yerli bazı çalışmalarda 4-6,8 normal endoskopi oranları sırasıyla %14.4, %9.8, %9 ve %5.7 olarak bulunmuştur. Bu olguların 26 tanesinde (%11.5) endoskopi normal bulundu. Normal endoskopi oranları, çalışmalarda birbirine yakın saptanmıştır.
Alt GİS kanaması geçiren çocukların cinsiyet ve yaş durumları göz attığımızda; Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 2006-2011 yılları arası dönemde tüm acil servisleri kapsayan, çocukluk çağı GİS kanamaları ile ilgili bir çalışmada 437.283 olgu (bunların 132.102 tanesi alt GİS kanaması) saptanmıştır19. Bu olgularda erkek kız cinsiyeti arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. İran’dan bildirilen 363 olguluk büyük bir çalışmada 20 erkek olguların kızlardan daha fazla olduğu bildirilmişti. Olguların yaş ortalaması 6 civarındaydı. Bu çalışmada ise alt GİS kanaması olan 148 hasta vardı. Bunların 78’i erkek (%52.7) ve 70’i kız (%47.3) olup grubun yaş ortalaması 10.93±4.52 (aralık:16 ay-18 yaş) idi. Bu çalışma grubundaki erkek/kız oranı ve keza erkek ve kız hastaların yaşları açısından aralarında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Bu çalışmadaki olguların yaş ortalaması İranlı olgulardan belirgin derecede yüksek idi. Ancak Amerika Birleşik Devletleri’ndeki çalışmadaki olguların yaş ortalamaları da bizim grubumuza yakın çıkmıştır. Muhtemelen toplumların sosyoekonomik olarak gelişmişlik düzeyleri ve buna paralel olarak görülen hastalıkların çeşitleri ve sıklıklarının birbirinden farklı olması, alt GİS kanamalı hasta popülasyonlarının yaşlarını etkilemektedir.
Alt GİS kanamalı olguların en sık hastaneye getiriliş nedenleri dünyadaki çeşitli serilerde benzer gözükmektedir. Bunlar hematokezya, kanlı diyare ve karın ağrısıdır 20-22. Bu çalışmada olguların en sık hastaneye başvuru yakınmaları ise diğer çalışmalarla 20-22 benzer şekilde; kanlı dışkılama (%100), karın ağrısı (44 olgu, %29.7), ishal (36 olgu, %24.3), kabızlık (8 olgu, %5.4) ve kusma (7 olgu, %4.7) idi. Olguların fizik muayenesinde ise patolojik bulguya nadiren rastlanmış olup 2 olguda (%1.3) splenomegali ve 1 olguda (%0.7) hepatomegali mevcut idi.
Alt GİS kanamalı olguların kolonoskopi bulguları incelendiğinde, dünyada birçok seride kolit ve kolorektal polipler ön sırayı almaktadır 20-22. Bu çalışmadaki olguların kolonoskopilerinde en sık saptanan bulgular; kolonda ülser (51 olgu, %34), rektal ülser (22 olgu, %14.9), polip (15 olgu, %10.1) ve ileumda lenfoid hiperplazi (7 olgu, %4.7) idi. Bu çalışmadaki olguların kolonoskopi bulguları diğer serilerle benzerlik göstermektedir. Kolonoskopi bulguları açısından erkek ve kız cinsiyeti arasında anlamlı faklılık yoktu. Kolonoskopi bulgularını yaş gruplarına göre karşılaştırdığımızda yalnızca polip bulgusunun 5-9 yaş grubunda diğer yaşlara göre anlamlı düzeyde sık görüldüğünü saptadık (p<0.05). Literatürde de 23 bu yaşlarda poliplerin sık görüldüğü bildirilmiştir. 148 olgumuzdan 42’sinde (%28.4) ise kolonoskopi normal olarak bulundu.
Kolonoskopi işlemi esnasında biyopsi alınan olgularda histopatolojik inceleme sonuçlarına incelendiğinde, olguların bir bölümünde normal histopatoloji veya nonspesifik bulgular rapor edilmiştir. Pozitif sonuç olarak ise polipler ve lenfoid nodüler hiperplazi ön sıraları almaktadır 20,21. Kolonoskopi yapılan hastalarımızın 134’ünde histopatolojik inceleme için biyopsi yapıldı. Biyopsi sonuçlarında 76 olguda (%56.7) doku normal yapıda gözlenirken, 44 olguda (%32.8) kolit, 9 olguda (%6.7) ileit ve 8 olguda (%6) polip saptandı. GİS kanaması ile başvurup kolonoskopik inceleme yapılan hastaların konulan tanıları; İnflamatuvar bağırsak hastalığı (51 olgu, %34), rektal ülser (22 olgu, %14.9), polip (15 olgu, %10.1), hemoroid (4 olgu, %2.7), ileumda lenfoid hiperplazi (7 olgu,%4.7), çekumda divertikül (1 olgu, %0.7), rektit (1 olgu, %0.7) ve rektumda fissür (1 olgu, %0.7) olmuştur. 42 olguda (%28.4) ise alt GİS kanamasına yol açan bir neden tespit edilememiştir. Yurt dışında yapılmış olan üç çalışmada da benzer sonuçlar bildirilmiştir 20-22.
Yapılan kolonoskopilerin %28.4’ü, keza histopatolojik incelemelerin %56.7’si normal bulundu. Yurt dışında yapılan bir çalışmada, çeşitli nedenlerle yapılan 346 üst GİS endoskopisinin 191’inin (%55), 204 alt GİS endoskopisinin ise sadece 120’sinin (%59) pozitif sonuç verdiği saptamıştır. Bu çalışmada endoskopik incelemelerin pozitiflik oranı üzerinde etkili faktörler araştırılmış ve şu sonuçlara ulaşılmıştır. Üst GİS endoskopileri için; 13 yaş üzeri hastalar, kusma ve hipoalbüminemi mevcudiyeti pozitif sonuç elde etme için önemli belirleyiciler olarak tespit edilmiştir. Alt GİS endoskopileri için; rektal kanama, hipoalbuminemi ve sedimantasyon yüksekliği pozitif sonuç elde etmede önemli belirleyiciler olarak saptanmıştır 25.
Üst ve alt GİS kanamalı olgularımız karşılaştırıldığında; alt GİS kanamalı olguların yaşlarının anlamlı derecede daha büyük olduğunu gördük. Bunda kanamaya yol açan hastalıkların ve dolayısı ile ortaya çıkış yaşlarının farklı olması etkili olmuş olabilir. Olguların hemoglobin ve hematokrit değerleri, üst GİS kanamalı olgularda alt GİS kanamalı olgulardan anlamlı derecede düşük idi. Bu durum kanamaya yol açan hastalıkların ciddiyeti ile ilişkili olabilir. Keza üst GİS kanamalı olgularımızda AST ve ALT düzeylerinin alt GİS kanamalılardan anlamlı derecede yüksek(patolojik düzeylerde olmasa bile) olması da bu düşünceyi desteklemektedir. ABD’den bildirilen çalışmalarda üst GİS kanamalı olgularda daha ciddi kanama nedenlerinin mevcut olduğu(gastrik ve duodenal ülser, özofagus varis kanaması gibi) ve kinik tablonun daha ciddi seyrettiği, alt GİS kanamalı olguların çoğunda ise klinik olarak hafif seyreden nedenlerin söz konusu olduğu, dolayısı ile alt GİS kanaması tablolarının klinik olarak daha hafif seyrettiği bildirilmiştir. Buna paralel olarak üst GİS kanamalı olguların daha sıklıkla hastaneye yatırıldığı ve kanamaya yönelik olarak daha kapsamlı tedaviler gerektiği rapor edilmiştir 6,26.
Sonuç olarak; günümüzde gastrointestinal hastalıkların tanı ve tedavisinde vazgeçilmez bir yeri olan GİS endoskopisinin, tıp ve teknolojideki ilerlemelerle önümüzdeki yıllara çok daha önem kazanacağı düşüncesindeyiz.