Laparotomi geçirenlerde intraabdominal sepsis gelişme sıklığı %1-1,5 arasında değişmektedir
4-6. Bizim serimizde bu oran %0,9 oldu.
Postoperatif intraabdominal enfeksiyonlar; ciddi ve yaygın primer enfeksiyon, birinci operasyonun süresi, yetersiz primer tedavi, anastomoz kaçakları ve düşük konakcı direncine bağlı gelişmektedir 4,6-8. Bazı ameliyatlardan sonra görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle karına penetre yaralanma nedeniyle ameliyat edilen hastalarda bu oran %2,4-12 arasında değişmektedir. Bu hastalarda travma sonrası bakteriyel kontaminasyon, ölü dokular, yabancı cisimler, şok ve transfüzyon gibi kolaylaştırıcı nedenler sebebiyle oran artmaktadır.Cerrahi enfeksiyon, peritonit ve intraabdominal sepsis durumlarında hastaların prognozlarını belirlemek ve sonucu etkileyen nedenleri saptamak amacıyla çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu skorlama sistemleri geliştikçe “Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi” (APACHE) gibi sonucu tahmin etmede yüksek başarılı ancak uzun ve karmaşık skorlama sistemleri doğmuştur. Bu karmaşayı gidermek için “Mannheim Peritonit İndeksi” (MPI) ve “Altona Peritonit İndeksi” (API) gibi demografik veriler ve hastalık etyolojilerini göz önünde bulunduran basit ama ön görü oranı yüksek skorlam sistemleri geliştirilmiştir 9,10. Anastomoz kaçağı sonrası gelişen apse ve peritonit bu hastalardaki asıl ölüm nedenidir. Tek bir apse veya lokalize peritonit durumunda tedavi yüz güldürücü iken çok sayıda apse ve yaygın peritonit durumunda mortalite oranı %40-60’a ulaşmaktadır 3-6,11.
Postoperatif dönemde intraabdominal enfeksiyonların gelişimindeki önemli nedenler; diyabet, karaciğer ve solunum işlev bozukluklarıdır. Kanserli hastalarda da postoperatif dönemde intrabdominal enfeksiyon riski artmıştır. Bu hastalarda ameliyat esnasında iki faktör postoperatif enfeksiyon gelişimine yardımcı olabilir. Bunlar uzamış ameliyat süresi ve ciddi intraabdominal kanamadır 8. İlk ameliyatta unutulmuş yabancı cisimlerin de rolü vardır. Laparoskopik kolesistektomi sonrasında karına düşen ve fark edilmeyen taşlar intraabdominal apsenin nedeni olabilir. Septik görünümlü bir hastada geçirilmiş bir ameliyat öyküsü varsa ameliyattan sonra geçen süreye bakmadan intraabdominal enfeksiyondan şüphelenilmeli ve gerekli araştırmalar yapılmalıdır 12.
Postoperatif dönemde vücut ısısının >38º veya <36º, kalp hızının >90 vuru/dakika, solunum sayısının >20/dakika olması, hipotansiyon, karın ağrısı, pulmoner ya da sistemik ödem, konfüzyon, beyaz küre sayısının >12000 veya <4000/mm3 olması, trombositopeni ve pozitif kan kültürü sepsis belirti ve bulgularıdır. Septik odak genellikle akciğer, üriner sistem veya karındır. Karın dışı nedenler genellikle tanı yöntemleri ile saptanılabilir ancak intraabdominal sepsis tanısını koymak zordur. Geçirilmiş ameliyat nedeniyle lokalize intraabdominal apselerde klinik özgül olmayıp maskelenmiştir. Ateş ve lökositoz tüm postoperatif enfeksiyonlarda görülebilir. Ağrılı insizyon nedeniyle iyi bir fizik muayene yapılamamaktadır. Hastalara uygulanan antibiyotikler de kliniği baskılamaktadır 4,6. Bu nedenlerle hastaların prognozunun APACHE, MPI veya API gibi skorlama sistemleri kullanılarak ön görülmesi önemlidir. Sökmen ve ark MPI ile peritonitli hastaların %76’sında prognozun doğru tahmin edildiğini bildirdiler 13. Bizim hastalarımızda en sık rastlanan semptomlar ağrı (%100) ve ateşti (%85,7). Yakın zamanda karın içi cerrahi uygulanan bir hastada anormal bulguların ortaya çıkması intraabdominal bir komplikasyonun gelişeceğinin bir işareti olarak kabul edilmelidir 14.
ADBG ve PA akciğer grafilerinde plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, lümen dışı hava-sıvı seviyesi, mide gazının yer değiştirmesi ve retroperitoneal gaz pozitif bulgulardır. Gastrointestinal sisteme suda eriyebilir bir kontrast madde verdikten sonra BT ile görüntülemenin %80’in üzerinde başarı oranı vardır 4,5,7,15.
İntraabdominal apse ve peritonitlerin tanısı yeni görüntüleme yöntemleri ile daha erken ve doğru tanınabilir. Özellikle USG ve BT’nin tanıyı koymada önemli rolleri vardır. USG’nin değişik çalışmalarda tanı değeri %52-90 arasında bildirilmiştir. Ancak postoperatif dönemde taze yara, barsak gazı, pansumanlar ve stoma gibi kısıtlayıcı nedenler vardır. 3-6,15-19. BT’nin tanıda %77-98 arasında değişen doğruluk oranı ile USG’ye üstünlüğü vardır 3-6,15.
Gallium-67 veya Indium-111 ile işaretli lökositlerle yapılan sintigrafi postoperatif erken dönemde çok kullanışlı olmayıp ikinci haftadan sonraki apselerde tanı değeri artmaktadır. Sintigrafinin tanı değeri %60-75 arasındadır 6,15,16.
Yaygın peritonit bulguları olan hastalarda derhal cerrahi girişim uygulanmalıdır. Zamanında yapılan relaparotomi mortalite ve morbidite sonuçlarını belirgin olarak iyileştirir. Tedavide temel cerrahi yaklaşım, kontaminasyon odağını ortadan kaldırarak periton boşluğunu temizlemek ve potansiyel boşlukları drene etmektir 1,4,20. Postoperatif peritonitler yüksek mortalite oranına sahiptirler. Erken cerrahi girişim ile bu oran biraz düşürülebilir. Cerrahi girişimin süresi uzadıkça mortalite artmaktadır 21. Prognozun belirlenmesinde önemli olan bir unsur da MOY’dir. MOY geliştiği zaman mortalite %45-90 arasında değişmektedir. Yetmezlik gelişen organ sayısı arttıkça mortalite oranları da artmaktadır. Sürveyi iyileştirmek için relaparotomi kararı MOY bulguları gelişmeden verilmelidir 1,6,16,21.
Postoperatif intraabdominal apselerin tedavisindeki esas drenajdır. Drenaj transperitoneal, ekstraperitoneal veya perkütan yolla yapılabilir 4,14. USG ve BT eşliğinde yapılan perkütan drenaj alternatif tedavi imkanı sağlar. Sonografi veya tomografi kılavuzluğunda yerleştirilen özel kateterlerin kullanılması ile başarı oranları %33 ile %100 arasında değişir. Perkütan drenaj için apse tam olarak lokalize edilmeli, apse ile karın duvarı arasında barsak ansı bulunmamalı, sıvı koleksiyonu septasız ve homojen yapıda olmalı ve hasta dekompanse septik tabloda olmamalıdır. Bu durumda başarı oranı %80’nin üzerindedir 3,4,17.
Postoperatif dönemde açıklanamayan MOY ve septik şok eksploratif laparotomiyi göz önüne getirir. İdeal olan etyolojik tedavi yapmaktır. Postoperatif dönemde drenajla beraber uygun antibiyotik tedavisi de yapılmalıdır. Üreme olmuş ise kültür antibiyograma göre antibiyotik başlanmalıdır. Kültür sonucu çıkana kadar veya üreme olmadıysa daha önceki antibiyotiklerden farklı antibiyotikler kullanılmalıdır. Enfeksiyon ajanlarının özellikleri antimikrobiyal ajanlara kuvvetli dirençli olmalarıdır. Bu tedavi enterobakteriler, Gr (-) aeroplar, Gr (+) koklar, anaeroplar ve mantarlara karşı etkili olmalıdır 16,21.
İnraabdominal apse ve peritonit olgularında mortaliteyi etkileyen faktörler; ilk operasyonda peritonitin olması, sistemik sepsis, pozitif kan kültürü, multipl apseler, rekürran ve persistan apseler, hastanın yaşının 50’den yüksek olması, bakteriyel kontaminasyonun derecesi, cerrahi girişimin zamanlaması ve MOY’dir. Mortalite oranı değişik araştırmalarda %12-55 arasında bulunmuştur 1,4,6,9,14,16,20,21. Bizde bu oran %23,8 bulundu.
Postoperatif intraabdominal sepsis ve apseden hastaları korumak için; özellikle acil ameliyata alınan ve karın içinin kirli olduğu vakalarda uygun antibiyotik kullanılmalı ve cerrahi prensiplere tamamen uyulmalıdır. Bu hastalar postoperatif dönemde çok iyi izlenmelidir. Tanıda ve tedavide en kıymetli unsurlar şüphelenmek ve cerrahi müdahaleden kaçınmamaktır.
)
)
)
)
)
