1999 WHO/IASLC klasifikasyonuna göre akciğerin nöroendokrin tümörleri bir spektrum oluşturur. Bu spektrumun bir ucunda düşük grade lezyon olarak tipik karsinoid, ortada intermediate grade olarak atipik karsinoid, diğer uçta ise yüksek grade lezyon olarak büyük hücreli nöroendokrin karsinom ve küçük hücreli karsinom yer alır. Bazı küçük hücreli karsinomlar baskın yada kısmi daha büyük hücrelere (mikst) sahip olabilir
5. Bundan başka, skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom yada büyük hücreli karsinom komponentlerinin küçük hücreli karsinom ile birlikte olduğu tümörleri tanımlamak için kombine küçük hücreli karsinom terimi kullanılmaktadır
6. Birbirine eşit olmayan oranlarda küçük hücre dışı karsinom elementlerine sahip kombine küçük hücreli karsinomun sık olmadığı düşünülmektedir
5,7. Oranları değişken olup, daha geniş serilerde daha düşük oranların verilmesine rağmen, küçük hücreli tümörlerin %1-9’udur. Gerçek sıklığı ise belli değildir. Çünkü erken evredeki sınırlı küçük hücreli karsinomlar haricinde hastalar, tam çıkarım olmaksızın kemoterapi ve radyoterapi alırlar. Bu nedenle küçük hücre dışı karsinom kısmı tümörün minör bir komponenti ise bronkoskopik yada transtorasik ince iğne aspirasyonlarında gözden kaçırılabilir
5. Kombine tümörleri inceleyen çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Kombine tümörün küçük hücre dışı karsinom komponenti kemoterapiye daha az cevap verirken ,küçük hücreli karsinomun daha fazla cevap verdiği düşünülmektedir
2,3,5,8. Sonuç olarak küçük hücreli karsinomda küçük hücre dışı karsinom komponentinin varlığı tedaviden sonra incelendiğinde artar. Bu de novo bir tümörü yada daha önce tanımlanmamış bir küçük hücre dışı karsinom komponentinin varlığını düşündürür. Kasimis ve arkadaşları
5 25 küçük hücreli karsinom olgusunu tedaviden önce ve sonra inceleyerek, olguları kemoterapiye cevap verenler ve vermeyenler olarak ayırmış, kemoterapiye cevap vermeyenlerin %71’nin cevap verenlerin ise sadece %18’nin küçük hücre dışı karsinom komponentine sahip olduğunu bildirmişlerdir. Aynı şekilde kombine küçük hücreli karsinom tedaviyi takiben otopside %15-20 oranında bulunmuştur
9. Multipl akciğer kanserlerinin kriterleri ilk olarak 1932 de Warren ve Gates
10 tarafından bildirilmiştir. Buna göre, her tümör karsinomun belirgin tablosunu sergilemelidir ve metastatik bir lezyon olma ihtimalinden ayrılmalıdır. 27 yıldan uzun bir süre Aichi Cancer Center’da 2500’den fazla akciğer karsinomlu hasta tedavi edilmiştir. Bunların 25’i (tüm akciğer kanserlerinin %1’inden azı) multipl akciğer kanseri teşhisi almıştır. Çeşitli büyük serilerde ise kombine akciğer kanserlerinin sıklığı %1-4 olarak bulunmuştur. Küçük hücreli ve adenokarsinom birlikteliği ise yalnızca birkaç olguda belirlenmiştir
1.
Sitolojik olarak küçük hücreli karsinom hücreleri bir lenfositin 2-2,5 katı büyüklüğünde olup dar sitoplazma, nükleol içermeyen, ince dağılmış kromatin paterni ve yüksek mitotik aktivite ile karakterizedir. Nükleer molding olarak adlandırılan nükleusların üst üste biner görünümü ile nekrotik hücrelerden açığa çıkan DNA’nın damar duvarlarında birikmesi ile oluşan bazofilik görünüm dikkat çekicidir. Nöroendokrin tümörlerde en uygun marker’lar kromogranin ve sinaptofizin olup, küçük hücreli karsinomdaki en sensitiv markır ise bombesindir. Adenokarsinomda ise genellikle yaygın müsin sekresyonu saptanır. Asiner, papiller büyümpaterni gösteren tümör hücreleri genellikle poligonal şekilli, veziküler nüveli, belirgin nükleolusa sahip, orta genişlikte sitoplazmalıdır. İmmünohistokimyasal olarak adenokarsinomlar düşük molekül ağırlıklı keratin, EMA ve CEA pozitifliği gösterirler. Bizim olgumuzda nükleer molding oluşturan hiperkromatik nüveli dar sitoplazmalı, herhangi bir nükleol içermeyen küçük hücreli karsinom komponenti ile yer yer asiner yapılar oluşturmuş belirgin nükleollü kaba kromatinli iri nükleuslu adenokarsinom hücreleri karışık şekilde görüldü. Olgumuzda aspirasyon preparatlarının az sayıda olması ve tümünün rutin boyalarla boyanmış olması nedeni ile immünohistokimyasal verifikasyon yapamadık.
Kombine küçük hücreli karsinomların prognozu ise saf küçük hücreli karsinomlara benzer. Fakat bu tümörlerin küçük hücre dışı komponentlerinin küçük hücreli komponentinden daha az kemoterapiye cevap verdiği düşünülür 2,3,5.