Akut apendisit tanısı koymada, görüntüleme ve
biyokimyasal çalışmalara rağmen hala önceliği öykü, fizik
muayene ve hekimin deneyimleri almaktadır. Biz
çalışmamızda hsCRP ve 5-HIAA’in tanıda yardımcı bir
parametre olup olmadığını araştırdık. Akut apendisit
düşünülen hastalarda hsCRP’in sensitivitesini %90
spesifisitesini %38,4, tanı değerini %69,6; 5-HIAA’nın
sensitivitesini %50, spesifisitesini %41,6, tanı değerini
%47 olarak bulduk.
Akut apendisit tanısı en zor konan akut karın
nedenleri arasında olup tüm çalışmalar özellikle negatif
laparotomi oranını azaltmaya odaklanmıştır. Bu amaçla
klinik bulguların sıklığı ve karekterini içeren skorlama
yöntemleri, radyolojik görüntüleme çalışmaları
yapılmıştır.
Onuray ve arkadaşları 24 akut apendisit ön tanısıyla
opere edilen 834 hastayı retrospektif olarak incelemişler
ve ameliyat esnasında normal apendiks oranının %6,4
olduğunu bildirmişlerdir. Negatif apendektomi saptanan
hastaların çoğunluğunun kadın olduğu, istatistiksel olarak
negatif apendektomi oranının kadınlarda erkeklere göre
daha sık gözlendiğini belirtmişlerdir. Bu sonuçlar bizim
çalışmamızla uyumlu olarak bulunmuştur.
Bendeck ve arkadaşları 25 klinik olarak akut
apendisit düşünülüp apendektomi yapılan 462 hastanın preoperatif değerlendirmesinde, akut apendisit tanısı için
USG’nin sensitivetesini %77 olarak bulmuşlardır. Kessler
ve arkadaşları (26) laboratuar bulgularından yüksek
lökosit ve/ veya CRP değerlerinin sensitivitesi %88 ile en
yüksek olarak bulmuşlardır. Yüksek lökosit değerlerinin
sensitivitesini % 77, spesifisitesini %63, PPV %64 ve
NPV’i %77 olarak bulmuşlar, tanı değerini ise %70 olarak
belirlemişlerdir. Bu sonuçlar bizim çalışmamızla
benzerlikler göstermektedir. En sık görülen USG bulgusu
Kessler ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumlu olarak 6
mm üzerinde apendiks çapı ve/veya komprese
edilemiyen apendiks olmasıydı.
Koltuksuz ve arkadaşlar 27, plazma ve eritrositte
süperoksit dismutaz enzim aktivitesinin inflamasyonun
ilerlemesine paralel olarak gangrenöz ve perfore
apendisitlerde arttığını bulmuşlar ve akut apendisit erken
tanısının değil, seyrinin takibinde yardımcı bir parametre
olabileceğini belirtmişlerdir. Anderson ve arkadaşları 28
akut apendisitte klinik bulguların farklılığı, muayenede
uygun olmayan uyarılar ve hastaların kişisel
cevaplarındaki farklılıklar dolayısıyla, inflamatuar
belirteçlerin klinik bulgulardan daha fazla önem arz ettiği
belirtmişlerdir.
Günümüzde bir çok hastalığın tanı ve tedavi
takibinde kullanılmak üzere hsCRP üzerinde araştırma
yapılmıştır 23.
Grönroos ve arkadaşları 29 lökosit artışının
apendisitin erken tanısında belirleyici olurken, CRP’nin
apendisite bağlı perforasyon veya apse sonrası belirgin
olarak artığı göstermişlerdir. Akut apendisitte normal
lökosit ve CRP değerlerinin olabileceğini bildirmişlerdir.
Köylüoğlu ve arkadaşları 30 apendisit düşünülen
hastalarda yaptıkları çalışmada en yüksek duyarlılığı
CRP ve eritrosit sedimantasyon hızında (ESH)
bulmuşlardır. CRP ve ESH’nin özgüllüğünü ise sırasıyla
%90, %40 olarak ölçmüşlerdir. Lokosit ve NGO’nın
duyarlılığı sırasıyla %85, %87 oranında bulmuşlardır.
Yine en yüksek pozitif ve negatif tahmin değeri oranları
%98 ile CRP’de olmuştur. Türkyılmaz ve arkadaşları 31
CRP’nin duyarlılığı %76, PPV oranını %92 bulmuşlardır.
Bu çalışmada en yüksek duyarlılık %84 ile NGO ve en
yüksek PPV %94 olarak lökositozda bulunmuştur. CRP
erken aşamadaki akut apendisitten çok, ileri aşamadaki
akut apendisitlerde belirleyici olmaktadır. Bizim
çalışmamızda akut apendisit tanısında sensitivitesi en
yüksek hsCRP (%90), en düşük ise 5-HIAA (%50),
spesifisitesi en yüksek olarak NGO (%50) bulunmuştur.
Ayrıca bu çalışmada pozitif tanımlama değeri ve tanı
değerinin en yüksek olduğu NGO oranının akut apendisit
tanısında 5-HIAA ve hsCRP’ye göre daha anlamlı
bulunmuştur.
Akut apendisit tanısında günümüzde kullanılan
inflamatuvar testler tek başına veya ikili kombinasyonlar
halinde kullanılması akut apendisit tanısında sınırlı
değeri vardır. Buna karşın üçlü testin
(CRP+lökositoz+NGO) apendisit tanısında daha etkili
olduğu olduğu belirtilmiştir. Üçlü testin apendisit
olgularında duyarlılığı %69, PPV %70 olduğunu
bildirmişlerdir 31.
Serotonin içeren endokrin hücrelerin apendiks
dokusunda yoğun oranda bulunması fikrinden yola çıkan
araştırmacılar akut apendisit tanısında spesifik bir
belirteç olabilecek 5-HIAA üzerinde birçok çalışma
yapılmıştır.
Rordam ve arkadaşları 32 akut apendisit tanısında
plazma serotonin düzeyini araştırmışlar plazma serotonin
yüksekliği ile apendisit arasında önemli bir ilişki
bildirmişlerdir (p<0,05). Histolojik olarak apendisit tanısı
konulan ve plazma serotonin düzeyi yüksekliği olan
hastalarda %45 duyarlılık, %91 özgüllük, %90 PPV ve
%48 NPV tespit etmişlerdir.
Ilkhanizadeh ve arkadaşları 33 AS’ye başvuran 80
olguda akut apendisit düşünülerek gözleme almışlar,
bunlardan 73 hastaya apendektomi uygulamışlardır.
Apendektomi yapılan ve patolojik olarak tanısı
kesinleştirilen 66 hastanın 65’ inde 5-HİAA’yı yüksek
bulmuşlardır. Akut apendisitli hastalardaki ortalama 5-
HİAA düzeyi ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark tespit etmişlerdir. Klinik olarak apendisitten
şüphe edilen hastalarda %98 duyarlılık, %100 özgüllük,
%100 PPV ve %93 NPV bulmuşlardır.
Bolandparvaz ve arkadaşları 34 akut apendisitte
idrar 5-HIAA değeri 32±2,6 µmol/L olarak ölçmüş ve
diğer biyokimyasal parametrelere göre daha anlamlı
yükseklik bulmuşlardır (p<0,001). Çalışmada cutt off
değeri 10µmol/L alındığında 5-HIAA’in sensitivitesi %84,
spesifisitesi %88, PPV %90 ve NPV %81 belirlemişlerdir.
Bu çalışmada en yüksek CRP değeri gangrenöz
apendisit’de 34±8 mg/L, akut apendisit’de 24±5 mg/L,
negatif apendektomili hastalarda 16±5,6 mg/L bulunmuş
ve bunun tanıda yardımcı bir parametre olmadığı
sonucuna varmışlardır. Apak ve arkadaşları 35 toplam
40 adet pigmentli erişkin erkek tavşan üzerinde yaptıkları
çalışmada erken dönemde şüpheli akut apendisit vakalarının tanısında, spot idrarda 5-HIAA düzeyinin pratik
tanı yöntemi olduğunu bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızda akut apendisit ön tanısı konulan
hastaların kesin tanı sonuçlarına göre 5-HIAA değerleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç
bulunamamıştır. Bu sonuçlarla AS’de 5-HIAA ölçümünün
apendisit tanısında yardımcı bir parametre olmadığı
düşünülmüştür. Başvurunun ilk saati içerisinde spot
idrarda bakılan 5-HIAA düzeyini duyarlılık, özgüllük,
pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve doğruluk
sırasıyla %77,2, %38,4, %71, %50 ve %62,8 olarak
bulundu.
Akut apendisitte 5-HIAA artışının anlamlı olmadığını
gösteren çalışmalar vardır. Oruc ve arkadaşları 36
histopatolojik olarak akut apendisit tanısını doğruladıkları
26 hastanın 15’inde 5-HIAA değeri yüksek bulunmuş,
testin sensitivitesini %58, spesifisitesini %48 olarak
belirlemişler. Mihmanlı ve arkadaşları 37, karın ağrısı
nedeniyle başvuran ve akut apendisit olduğu düşünülen
43 hastada 5-HIAA düzeyinin duyarlılık, özgüllük, pozitif
öngörü, negatif öngörü ve doğruluk değerlerini ölçmüşler
ve çalışmamızla benzer olarak spot idrarda 5-HIAA
ölçümünün akut apendisit tanısı koymada yardımcı bir
yöntem olmadığı kararına varmışlardır.
Sonuç olarak akut apendisit tanısı koymada önceliğin
hekimin bilgi ve deneyimine bağlı olduğunu, vaka
sayımız az olmasına rağmen biyokimyasal ve radyolojik
çalışmaların tanıya katkı sağlayabileceğini, akut
apendisit tanısında hsCRP yardımcı bir belirteç olabilir
fakat spesifisitesinin düşük olması tanı değerlerini
azaltmaktadır. Spot idrarda 5-HIAA ölçümünün ise akut
apendisit tanısında faydalı olmadığını düşünmekteyiz.
Günümüzde inflamatuar belirteçlerin akut apendisit ve
akut batın tanısındaki rolü üzerine çalışmalar devam
etmekte olup, daha fazla vaka içeren araştırmalara
ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.