Multitravmalı bir hastaya yaklaşımda resusitasyon birinci basamaktır ve müdahalede öncelik, yaşamı tehdit eden yaralanmalara verilmelidir. Mucha ve Farnell
17 hastaneye ulaştırılabilen hastalarda ölüm oranının, hemodinamiği stabil olanlarda % 3, instabil olanlarda % 42 olduğu bildirmişlerdir. Yüksek enerjili bir travmadan sonra toraks, batın, retroperiton ve dış ortama kanama ile hemodinamik stabiliteyi bozacak kan kaybı olabilir. Pelvis kırıklarında hemorajik şok mortalitenin en önemli nedenidir ve bundan dolayı, pelvis kırıklarında hem hemorajik şoku önlemek hemde bazı pelvis kırık tiplerinde kalıcı tedavi amacıyla pelvik eksternal fiksatörler sık olarak kullanılmaktadır. Pelvis kırıklı olgular genellikle multipl yaralanmalı olup, ilk müdahaleyi yapan hekimin, öncelikle yaşamı tehdit eden yaralanmalara yönlenmesi ve mümkün olduğu kadar kısa bir süre içinde ve az sayıda tetkikle kritik yaralanmalar hakkında karar vermesi mortalite açısından çok önemli bir belirleyicidir
18. Direkt grafilerden sonra, hastanın hemodinamisi stabil ise genellikle bilgisayarlı tomografi (BT) istenmelidir
19. Künt batın travması olan hastada, supraumblikal yaklaşımla yapılacak periton lavajı da etkin bir tetkik olup, olası bir intraabdominal kanamayı gösterebilir
20,21. Pelvis kırıklarında sıklıkla alt üriner sistem yaralanmaları da eşlik etmektedir
22,23. Nitekim bizimde bir olgumuzda mesane rüptürü ile birlikte iskion-pubis kolu kırığı ve simfizis pubis seperasyonu mevcuttu. Bu olguya pelvik eksplorasyon yapılarak mesane onarımı yapıldıktan sonra pubis koluna plak ve vida ile internal tespit yapılıp sonra pelvik eksternal fiksatör uygulandı. Bu yaralanmalarda erken müdahale gerekse de, ne üretral yaralanma, ne de mesane yaralanması, hayatı tehdit etmez ve hayati yaralanmalar teşhis edilinceye kadar bekletilebilir
24.
Eksternal fiksatörün pelvis kırıklarında kullanımı, hayat kurtarıcı (resüstif-geçici) ve kalıcı tedavi yöntemi olarak 2 grupta incelenebilir. Pelvik eksternal fiksatörün hayat kurtarıcı rolü, öldürücü pelvik kanamayı durdurmayı amaçlar. Pelvik eksternal fiksatörler kırık fragmanlarının hareketini azaltarak, pelvik halkanın aşırı ekspansiyonunu ve hareketliliğini önleyerek, hematomu stabilize ederek ve tamponat etkisiyle venöz ve kemiksel kanamanın azalmasına katkıda bulunurlar13. Yine pek çok literatürde pelvik eksternal fiksatörün hastaların kan ihtiyacını azalttığı ve kanamanın önlenmesinde alternatif bir yaklaşım olabileceği bildirilmiştir5,6,9,14,15,25-27. Hayat kurtarıcı endikasyonda hasta tamamen stabil oluncaya kadar kesinlikle redüksiyonla uğraşılmamalıdır. Her redüksiyon denemesinin pelviste yeni kanamalara yol açacağı unutulmamalıdır7. Simfizis pubiste 2.5 cm’ den fazla ayrılma gösteren açık kitap tipi yaralanmalar, aynı taraflı ve karşı taraflı (kova sapı) lateral kompresyon yaralanmalarının kalıcı tedavisinde, özellikle multitravmalı hastalarda erken rehabilitasyon amacıyla eksternal fiksatör kullanılabilir5,8,14,15,27-29. Özellikle fekal ve üriner bulaş şüphesi olan açık pelvis yaralanmalarında, internal tespit yapılamayacak kadar kirli durumlarda eksternal fiksatörler, internal fiksasyona tercih edilmelidir5,7,30. Kombine eksternal fiksasyon uygulaması ise, pelvik eksternal fiksatörlerin Tile tip C kırıklı olgularda, tek başına stabiliteyi sağlamada yetersiz kalmaktadır. Bu durumda internal tespit yöntemleri veya iskelet traksiyonu ile kombine tedavi yöntemleri gerekebilir5,6,8,14,15,28,31,32.
Anterior pelvik halka instabiliteleri, internal tespit, eksternal tespit veya her ikisinin kombine kullanımı ile stabilize edilebilir. Yumuşak doku veya bağırsak, mesane gibi intrapelvik veya intraabdominal organ yaralanmalı pelvik kırıklı olgularda tedavi seçeneği sınırlıdır. Pelvik eksternal fisatörlerin en önemli amacı akut dönemde hemodinamik stabilteyi sağlamaktır. Bu sistem kalıcı olarak pelvik halkanın stabilitesini sağlamak amacıyla kullanılabildiği gibi, hemodinamik stabiliteyi sağlamak amacıyla geçici olarak da kullanılabilmektedir33-37. Yine bununla birlikte internal tespitin yapılamadığı veya sadece internal tespit ile yeterli stabilitenin sağlanamadığı durumlarda da pelvik eksternal fiksatörler kullanılabilmektedir. Ancak anterior ve posterior pelvik instabilitesi olan olgularda, pelvik eksternal fiksatörler yalnız başına yeterli stabilite sağlayamamaktadır. Bu problemden dolayı bazı otörler pelvik eksternal fiksatörün çerçeve yapısını değiştirerek, pelvis kırıklarının stabilitesinin artırılması amacıyla yeni modeller oluşturmaya çalışmışlardır38-41. Daha sonra biyomekanik çalışmalar sonucunda pelvik eksternal fiksatörlerin, posterior pelvik instabilitesi olan olgularda yalnız başına stabilitede yeterli olmayacağını tespit etmişlerdir42-45. Bununla birlikte kısmen stabil olarak kabül edilen Tile tip B kırıklı olgularda pelvik eksternal fiksatörlerin, pelvik halkanın stabilitesinde, hastaların erken mobilizasyonunda, uzun süreli morbidite sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonları azaltmada ve özellikle akut dönemde hemodinamik instabiliteyi önlemede etkili olan ve kolay uygulanabilen bir sistem olduğu görüşü de yaygın olarak kabul görmektedir43,46,47. Bizim serimizde de sadece Tile tip B kırıklı olgulara, hem hemodinamik stabilite, hem de kalıcı olarak pelvik stabiliteyi sağlamak amacıyla pelvik eksternal fiksatör sistemi kullanıldı.
Çivi yolu enfeksiyonu pelvik eksternal fiksatörlerin dezavantajlarından biridir. Çivi yolu enfeksiyonu literatürde %10-40 oranında bildirilmektedir. Çivi yolu enfeksiyonuna; çivi etrafındaki cildin gerilmesi, çivi-kemik yüzeyi teması, yumuşak dokuda çivinin hareketi, çivinin yerleştirilmesi sırasında oluşan ısının sekonder olarak kemik nekrozu oluşturması ve yetersiz çivi ve ortam hijyeni neden olmaktadır39,44,48,49. Serimizde 27 olgunun 7’sinde (%25,92) yüzeyel çivi dibi enfeksiyonu gelişti ve bunların 5 tanesi oral antibiyotik ve lokal pansuman, 2 tanesi ise parenteral antibiyoterapi ve lokal pansuman ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Olguların hiç birinde derin enfeksiyon ve osteomiyelit bulgusuna rastlanmadı.
Pelvik eksternal fiksatörler uygun endikasyonlarda kullanıldığında, akut dönemde hemodinamik stabiliteyi sağlamada, uzun dönemde de kırık tedavisinde son derece etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz. Pelvik eksternal fikstörlerin çerçeve sistemi hastanın günlük normal hareketine, oturup kalkmasına, giyinmesine imkan sağlamaktadır. Bir diğer avantajı ise, özellikle multitravmalı ve intrapelvik, intraabdominal organ yaralanması olan ve periyodik batın muayenesi gereken olgularda, pelvik eksternal fiksatör sisteminin çerçevesinin, batın muayenesinin yapılmasına izin vermesidir. Son yılarda geliştirilen karbon fiber çerçeve sistemlerinin kullanımı ile, bilgisayarlı tomografi ve düz radyografi ile kırık hattının daha iyi değerlendirilmesi sağlanmıştır.
)
)
)
)
