Asetaminofen doz aşımı ve yan etkilerine klinik pratikte sık karşılaşılır. Doz aşımında karaciğerin detoksifikasyon kapasitesi aşılır ve reaktif metabolit sellüler proteinlere kovalan bağlarla bağlanarak hepatosellüler nekroz oluşturur. Karaciğer biyopsisinde sentrilober nekroz ve sinuzoidal konjesyon görülür. Benzer mekanizma ile böbrek hasarı da oluşabilir
2,13. Böbrek hasarı genelde akut tubuler nekroz şeklindedir
14,15. Asetoaminofen doz aşımı ile hepatik yetmezlik sık görülürken, böbrek yetmezliği daha nadir görülür. Kodeinin ise hastalarda nadiren idrar retansiyonuna yol açabileceği bildirilmekle birlikte böbrek yetmezliği bildirilmemiştir.
Böbrek yetmezliği yaklaşık yüzde 1 civarında görülür. Böbrek yetmezliğinin büyük çoğunluğu ise (% 10-40) hepatik nekroz ile birliktedir. Bizim 18 yaşındaki bayan olgumuzda da intihar amaçlı asetaminofen kullanımı sonrasında karaciğer yetmezliği gelişmeden böbrek yetmezliği tablosu oluştu. Hastanın takiplerinde sıvı destek tedavisi ile böbrek fonksiyon testleri normale döndü16-18.
Terapötik asetaminofen dozu 4 saatte bir 10-20 mg/kg'dır. Toksisite ise 140mg/kg üzerinde veya erişkinde 6-10gr üzerinde doz alımında oluşur. 10-12 yaş altındaki çocuklar sitokrom p-450 sisteminin metabolizmadaki katkısı az olduğundan toksisiteye dirençlidirler.
Hepatotoksisite ve renal toksisite daha çok alkolik, malnutrisyonlu ve mikrozomal enzimleri indükleyen ilaç alanlarda (Fenitoin, izoniazid) daha çok görülür. Renal yetmezliğin diğer risk faktörleri ise hipotansiyon, hipovolemi, infeksiyon etkenleri, nefrotoksik ajanlar ve rabdomyoliz sayılabilir. Renal yetmezlik genelde 4-7 gün sonra meydana gelir. Renal; fonksiyonlar genelde 7-10 günde normale gelir16-19. Bizim hastamızda sayılan risk faktörlerinden hiçbiri mevcut değildi.Genel destek tedavisi ile kreatinin değerleri 11. günde normale döndü. Diyaliz ihtiyacı olmadı.
Asetaminofen intoksikasyonunda tedavi olarak kusturma veya gastrik lavaj uygulanmasından sonra aktif kömür verilmelidir. Asetaminofen düzeyi için kan örneği alınmalıdır. Kan asetaminofen düzeylerine göre oral veya paranteral NAC tedavisine başlanır. Kusması olan hastalarda paranteral tedavi verilmelidir. Bridger ve arkadaşlarına göre; kan asetaminofen seviyesi 4. saatte 150mg/l'den veya 12. saatte 30mg/l'den fazla ise NAC tedavisi uygulanır13.İlk doz 140mg/kg'dır. Daha sonra 4 saat aralıklarla 17 doz 70mg/kg uygulanır. Standart uygulanan parenteral tedavi şekli ise; 150 mg/kg NAC ilk 15 dakikada, sonraki 4 saatte 50mg/kg 500ml %5 dekstroz ile sonraki 16 saatte ise 1000ml %5 dekstroz içinde uygulanır. NAC tedavisine ilk 16 saatte başlanırsa ölüm çok nadirdir. Tedavi ilaç alımından 8 saat içinde başlanmalıdır. 15-24 saat sonra NAC tedavisinin verilmesinin yararı belirsizdir14,15. Metiyonin tedavisi NAC alerjisi olanlara ve tolere edemiyenlere uygulanır. Metiyonin tedavi planı ise; başlangıçta oral 2.5 gr olmak üzere 4 saatte bir 3 doz şeklinde 2.5 gr ile devam edilir2,13. Oral aktif kömür uygulaması metiyonin absorbsiyonunu bozacağından dolayı uygulanmaması gerekir16,20
NAC tedavisi alanların %5'de kızarıklık, anjioödem, hipotansiyon ve bronkospazm gelişir2 Bu komplikasyonlar NAC'ın intravenöz bolus uygulanması ile ilişkilidir. Nadiren ciddidir ve yavaş infüzyon faydalıdır. Ciddi vakalarda klorfeniramin 10-20 mg intravenöz verilebilir2,21. Bizim hastamızda parenteral NAC tedavisi uygulanmadığı için bu komplikasyonlar görülmedi. Oral tedavi ile herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Bu genel yaklaşımdan sonra tüm hastalardan karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma faktörleri, kreatinin, elektrolit konsantrasyonları ve kan şekeri kontrol edilmelidir. Böbrek yetmezliği için bulgular izlenmelidir. Bilinç bulanıklığı, artmış PZ ve pH'ın 7.3'den düşük olması karaciğer yetmezliğini gösterebilir. Bizim olgumuzda takipler esnasında 1. günde karaciğer enzimleri yükselmeden böbrek yetmezliği gelişti. Hastanın genel destek tedavisi ile kreatinini normale geldi ve diyaliz ihtiyacı olmadı.
İlerleyen karaciğer yetmezliğinde son çözüm karaciğer transplantasyonudur. Böbrek yetmezliğinde gerektiği durumlarda böbrek yetmezliği yönünden genel destek tedavisi gerekir. Gerekli durumlarda diyaliz bir seçenektir.
Sonuç olarak ne amaçla alınırsa alınsın asetaminofen doz aşımında tüm hastalar klinik ve laboratuar olarak yakın gözlem altında tutulmalıdır. Toksik düzeyde asetaminofen alımında tedaviye başlanmalı ve komplikasyonlar açısından takibe alınmalıdır. Takipler esnasında karaciğer yetmezliği gelişmese bile her zaman böbrek yetmezliği açısından da klinik ve laboratuar takibi akılda tutulmalıdır.
