Prostatın AAK'u, prostatik malignitelerin %95'ini oluşturan, dünyada altıncı sırada, erkeklerde ise en sık görülen tümördür. Histolojik olarak prostatik AAK yedi alt tipe ayrılır. Bunlar atrofik, psödohiperplastik, köpüksü, kolloid, taşlı yüzük, onkositik ve lenfoepitelyomadır. 50 yaşından sonra görülme sıklığı artar ve ortalama görülme yaşı 65'tir
1-3 (Tablo
2).
ABHK ise yavaş gelişen, nüks eden ve çevre organlara sık invazyon yapan ancak sistemik yayılımı yavaş olan bir prostat kanseridir. Bu tümör oldukça nadir olup prostatta % 0.01 sıklıkta görülür4. Adenoid kistik karsinom genellikle tükrük bezlerinde görülmekle beraber; daha az sıklıkla meme, uterin serviks, cowper bezi, lakrimal bez, dış kulak yolu, özefagus ve deride de görülür4. Bu tümör sıklıkla 28 ile 76 yaşları arasında ortaya çıkar ve yaş ortalaması 57'dir5 (Tablo 2).
İğne biyopsilerinde, prostat kanseri sıklıkla posterior ve posterolateral zonda yerleşir. Daha az sıklıkta ise transizyonel zonda görülür. Oysa ki TUR materyallerinde saptanan kanserlerin çoğu transizyonel zondadır1-3.
Prostat kanseri asemptomatik iken bile rektal muayene ile saptanabilir. Özellikle transizyonel zon yerleşimli olanlar büyük boyutlara ulaştığında üriner obstrüksiyon ile bulgu verir. Bunun yanında pelvik ağrı ve rektal kanama da bulgulara eşlik edebilir. Prostat kanserlerinden biri olan ABHK'da da hastalar kliniğe üriner obstruksiyon bulgularıyla başvururken8, beraberinde rektal ağrı, defekasyon sırasında ağrı ve konstipasyon da görülebilir. Klinik olarak klasik adenokarsinomdan ayırmak güçtür. Her iki tümörün klinik ayrımı mümkün olmamakla beraber; ABHK, AAK'a göre yaklaşık 8-10 yıl daha erken ortaya çıkar (Tablo 2).
Prostatın AAK'unda en sık metastaz, pelvik kemiğe ve sipinal korda olur. Lenf nodu tutulumu ise sıklıkla pelvik bölgede daha az sıklıkla sol supraklaviküler ve sol aksiler bölgede görülür. Asit ve plevral effüzyon da nadir görülen bulgulardandır1-3.
Transrektal USG prostatik lezyonları saptamada yararlı bir yöntemdir ancak prostat karsinomundaki faydası kısıtlıdır. Prostat karsinomunda sıklıkla hipoekoik bir görünüm izlenlenmekle birlikte %25-30 oranında izohipoekoik bir görünüm saptanır. Tanıda kullanılan diğer görüntüleme yöntemleri BT ve MR'dır. Bu yöntemler özellikle klinik evrelemede kullanılır1-3.
PSA ve prostatik asit fosfataz (PAP), prostatik duktus ve asinüsleri döşeyen epitelyal hücrelerce üretilir ve prostatik duktal sisteme direk olarak sekrete edilir. Ailesel hikayesi olan yüksek riskli olgular ve tedavi olan olguların tedaviye yanıt ve rekürrensini takip etmede oldukça faydalıdır. Ancak bu belirteçler prostat karsinomuna spesifik olmayıp, prostatik hiperplazi, kronik prostatit ve infarktüs gibi benign olaylarda da yükselebilir1-3. Bu nedenle serum değerlerinin hafif yükselmesi kanser tanısı için yeterli olmadığı gibi düşük olması da kanser olmadığını göstermez. AAK'dan farklı olarak, ABHK'da serum PSA değerleri normaldir ve yükselmez. Bu durum, ABHK tanı ve ayırıcı tanısında, önemli bir ipucu olarak kullanılabilir4,5. Olgumuzda ise serum PSA değerlerinde hafif bir yükseklik (9,32 ng/ml) saptandı.
Makroskopik olarak AAK sitoplazmik lipid içeriğine bağlı olarak griden-beyaza, sarıdan-turuncuya kadar değişen renklere sahiptir. Süngerimsi görünümdeki benign prostat parankiminden farklı olarak kanser alanları sert, soliddir. Nadiren hemoraji ve nekroz eşlik eder1-3.
Histopatolojik olarak AAK, küçük, sıkı, sırt sırta vermiş gruplar oluşturan asiner yapılar, solid adalar, kordonlar, komedonekroz alanları ve izole tek hücreler şeklinde görülür (Tablo 1). Tümör hücreleri amfofilik sitoplazmalı, keskin luminal sınırlı, nükleol belirginliği gösteren, iri hiperkromatik nükleuslu atipik karakterde hücrelerdir. İntraluminal müsin sekresyonu, pembe amorf sekret ve kristaloid materyal bulunuşu karsinom lehine bulgulardır. Müsinöz fibroplazi, perinöral invazyon ve glomerülasyon varlığı ise kesin karsinom tanısı koydurur. Tümör paterni, histolojik grade'e bağlı olarak değişkenlik gösterir. Prostatın adenokanserlerinin derecelendirmesinde Gleason gradeleme sistemi kullanılmaktadır. Grade 1 ve 2 prostat kanseri adenozis ile karışırken, grade 5 adenokarsinomların ise ayırıcı tanısını her zaman kolay olmayabilir. Tümör differansiasyonu azaldıkça primer tümörleri kendi içinde tiplendirmek ve sekonder tümörlerden ayırt etmek zorlaşmaktadır1-3,13.
ABHK, mikroskobik olarak, nodüler bir büyüme paternine sahiptir ve prostat dokusuna invazyon yapar. Glandüler, trabeküler, kribriform, küçük ve büyük solid yuvalar, adenoid kistik patern ile “bazal hücre hiperplazisi benzeri” gibi farklı paternler oluşturabilir4,13 (Tablo 1).
Baskın paterne göre, ABHK'un iki farklı varyantı tanımlanmıştır4. Birincisi bazaloid varyant: Tümör adaları ve kordonları etrafında palizadik dizilim gösterir ve bazaloid hücrelerden oluşur. Bu varyant morfolojik olarak deride bulunan bazal hücreli karsinoma benzer. Küçük veya orta boyutlu, düzensiz şekilli yuvalanma gösteren ve eozinofilik hücrelerle döşeli santral tübüllerden oluşur. İkincisi ise adenoid kistik varyant: Bu varyantta; infiltratif tümör hücrelerinden oluşan yuvalar ve adenoid kistik patern ile karakterizedir. Morfolojik olarak tükrük bezindeki adenoid kistik karsinoma benzer ve perinöral invazyon sık yapar. Tümörü oluşturan hücreler dar sitoplazmalı, vakuol içeren hiperkromatik, angule nükleuslu hücrelerdir4,9,10,13.
Az differansiye prostat AAK'unun ayırıcı tanısında ürotelyal karsinom, ABHK ve nadiren karsinoid tümör yer alır. ABHK, prostatın az differansiye AAK'da olduğu gibi solid adalar, kribriform alanlar ve glandüler yapılar oluşturur. Morfolojik bu benzerlik nedeni ile ayırıcı tanıda immünohistokimyadan faydalanmak gerekir. ABHK'da P63, HMW keratin (34βE12), CK7 pozitif iken CK20 ve PSA negatiftir (Tablo 2). Bu immün profil ile az differansiye AAK'dan ABHK'un ayırımı mümkündür. Ayrıca serum PSA değerinin oldukça yüksek olması ise AAK lehinedir. Ancak unutulmamalıdır ki, literatürde ABHK'a eşlik eden AAK olguları da bildirilmiştir.9,10,15-17.
Ayırıcı tanı problemi oluşturabilecek bir diğer tümör de ürotelyal karsinomdur. Ürotelyal karsinomda da az differansiye prostat AAK'a benzer şekilde solid büyüme paterni ve santral nekroz alanları içeren tümör adaları görülebilir. Ayırıcı tanıda immünohistokimya yardımcıdır. Ürotelyal karsinomda CK20, CK7 pozitif iken az differansiye AAK' unda CK7 ve CK20 negatif ve PSA pozitiftir9,10,15-17.
Karsinoid tümör, AAK'dakine benzer şekilde trabeküler, kribriform ve solid büyüme paterni gösterebilir. Ancak karsinoid hücreleri daha uniform şekilli, eozinofilik ve ince granüler sitoplazmalı, ince granüler kromatinli nükleusa sahiptir. Sıklıkla nükleol içermezler. Bu sitolojik özelliklere ek olarak, NSE, kromogranin, LMW-CK, N-CAM pozitifliği karsinoid tümör lehinedir. Bu bulgular karsinoid tümörün, az differansiye AAK'dan ayırt edilmesinde yardımcı olur. Ancak prostat karsinoid olgularının %50'sinden fazlasına klasik AAK alanları eşlik eder. Pür karsinoid tümör olguları ise oldukça azdır1-3.
Lokalize prostat kanserinde radikal prostatektomi ve radyoterapi başlıca tedavi seçeneğidir. Progresyon riski yüksek hastalara operasyon öncesi neoadjuvan hormon tedavisi ve eksternal radyoterapi uygulanır1-3. ABHK'da ise primer tedavi cerrahidir bunun yanında adjuvan radyoterapi, sistemik kemoterapi ve endokrin tedavide uygulanabilir5,12,14. Ancak bu tedavilerin etkisi olgu sayısının az olması ve tedavi modalitelerinin hakkında yeterli veri bulunmamasından dolayı tartışmalıdır. Prostatın ABHK'unda uzun süreli ve periyodik kontroller yapılması önerilir4.
Sonuç olarak AAK, prostatın en sık görülen tümörüdür. Histopatolojik olarak diferansiyasyon derecesi azaldıkça ciddi tanı problemlerine yol açmaktadır. Ayrıca, AAK farklı paternler ile ortaya çıkabilir ve ABHK'u taklit edebilir. Olgumuzda olduğu gibi doğru tanı koyabilmek için tümörün morfolojik yorumu tek başına yeterli değildir. Morfolojik tanı mutlaka immün profil ile doğrulanmalıdır.
)
)
)
)
)
)
