Monoklonal gamopati (MG)'ler, plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğalması nedeniyle immünglobulinlerin aşırı üretilmesi sonucu meydana gelen bir grup hastalıktır
3,4. Bu proteinler, monoklonal proteinler, M proteini, paraproteinler veya immünglobulinopatiler olarak da isimlendirilir ve hastaların serumunda, idrarında tespit edilebilir. Aynı sınıftan 2 ağır zincir, kappa veya lambda grubundan 2 hafif zincir içerirler. Bazı olgularda plazma hücreleri sadece hafif zincirlerden oluşan ve idrarda tespit edilen Bence-Jones proteini olarak isimlendirilen protein saptanabilir
12. Plazma hücre hastalıklarının, tüm hematolojik malinitelerin %7'ne karşılık geldiği belirtilmiştir
13. MG plazma hücre diskrazisi olarak isimlendirilen, altta yatan bir malinitenin sonucu da gelişebilmektedir. Bu tip, genellikle multipl miyelom, amiloidoz, Waldenström makroglobulinemisi veya plazmositom ile birliktedir. Bu durumun saptanmadığı olgularda ise iyi huylu tek bir plazma hücresi klonunun çoğalması söz konusudur. Bu tip önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS) olarak isimlendirilir
14.
MGUS daha çok erkeklerde olmak üzere prevalansı 50 yaş ve üstü popülasyonda %2.1 den %5'e kadar değişen oranlarda bildirilmiştir. Prevalansı yaşla artar. Seksen beş yaş üstü erkeklerde %8.9'a, kadınlarda ise %7'ye ulaşır15-18.
Monoklonal gamopatilerde polinöropatinin gelişmesi, monoklonal protein ile immün mekanizmalı sinir hasarına bağlıdır. Sebebi bilinmeyen polinöropatili hastaların yaklaşık olarak %10'da monoklonal gamopati saptanmıştır19.
Üç tip M proteini mevcuttur. Bunlar IgM, IgG ve en az olarak da IgA izotipindedir. Polinöropati ve MGUS birlikteliği olan olguların %50'sinde Ig M, %35'inde Ig G, % 15'inde Ig A ile ilişkili M proteini saptanmıştır9,20,21. Polinöropati olmaksızın MGUS saptanan olguların ise % 15'inde Ig M, %70'inde IgG, %10'unda ise Ig A ile ilişkili M proteini saptanmıştır21. Ençok IgM tipi M proteini olan MGUS hastalarında polinöropati eşlik etmekle beraber bizim hastamızda Ig G ile ilişkili monoklonal gamopatiye bağlı nöropati saptanmıştır.
IgM MGUS ile IgA ve IgG MGUS'un klinik tabloları birbirinden farklıdır. IgM MGUS, daha çok duysal bozukluklar, tremor, ataksi, elektrofizyolojik olarak belirgin demiyelinizasyon bulguları ile seyreder ve plazma değişimine daha az cevap verir. IgM MGUS nöropatilerinin % 50'de anti-myelin ilişkili glikoprotein pozitif olarak saptanır22.
IgA MGUS nöropatisinin yavaş ilerleyici olduğu, kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati (KIDP) ile karışabilen tablolara yol açabildiği, hafif-orta duysal bozuklukla birlikte belirgin motor etkilenim ile karakterli olduğu tanımlanmaktadır23. Değişik serilerde IgG MGUS'la birlikte olan nöropatilerin iki türde olabildiği belirtilmiştir. Birinci tür, klinik ve elektrofizyolojik olarak KIDP'tan ayrılamayan kronik ilerleyici veya ataklarla seyreden demiyelinizan türde motor bulguların hakim olduğu polinöropatidir. İkinci tür ise hafif, yavaş ilerleyici, duysal bulguların hakim olduğu, elektrofizyolojik olarak aksonal yada mikst tipte nöropatidir23–25. Literatürde, IgG MGUS ile KIDP birlikteliği saptanan olgular bildirilmiş ancak bu formun (MGUS-KIDP) günümüzde idiyopatik KIDP olarak adlandırılan olgulardan ne ölçüde ayrımlaşabileceğinin tartışmalı olduğu belirtilmiştir25. Gerek idiyopatik KIDP gerek MGUS-KIDP olgularında farklı anti-nöral antikorlar saptanmıştır. Bunlar tubulin, glikosfingolipitlere karşı antikorlar ve miyelinle ilişkili globuline karşı antikoru (anti-MAG) kapsar26.
Hastamız, yavaş ilerleyen, motor bulguların hakim olduğu, elektrofizyolojik olarak aksonal tutulumu belirgin mikst tipte bir IgG MGUS olgusudur. Öncelikle olgumuzda klinik olarak kronik ilerleyici KIDP, paraneoplazik nöropatiler ön tanıda düşünülmüştür. Hastanın kilo kaybı, belirgin adinamisi nedeniyle ileri tetkikler yapılmıştır. Protein elektroforezinde gama bandının yüksek olması, immün elektroforezde IgG'nin yüksek bulunması, BOS'ta belirgin protein artışı saptanması bizi IgG MGUS tanısına götürmüştür. Gangliozid profiline bakılmıştır, ancak tubulin antikoru, sfingolipidlere karşı antikor ve anti-MAG gibi anti-nöral antikorlara bakılamamıştır.
MGUS nöropatilerinin tedavisinde kortikosteroidler, immünsupressifler, intravenöz immünglobulin ve plazma değişimi kullanılmaktadır3,5,6,21,27. IgG MGUS hastalarının %60'dan fazlasının immün tedavi ile düzeldiği, kontrollü çalışmalarda plazma değişiminin IgG ve IgA MGUS'la birlikte nöropatisi olan olgularda çok etkin olduğu belirtilmektedir7. Tedavide öncelikle maliyet ve yan etki/etkinlik olarak en yararlı stratejinin seçilmesi uygun olacaktır. Olgumuz ayda bir gün verilen, düşük maliyetli bir tedavi seçeneği olan siklofosfamide çok iyi yanıt vermiştir.
Kronik ilerleyici yâda ataklar halinde seyreden ileri yaş nöropati olgularında monoklonal gamopatilere bağlı nöropati olabileceği düşünülmelidir. Altta yatan diabetes mellitus, endokrin bozukluklar, B12 vitamin eksikliği gibi nedenler saptansa dahi protein elektroforezi ve gerektiğinde immun elektroferez mutlaka yapılması gerekli tetkikler olmalıdır.
)
)
)
