Günümüzde artık biliyer semptomları olan ve hatta
karın ağrısı olan hemen tüm hastalara USG yaptırılması
nedeni ile safra kesesinin lezyonları daha çok karşımıza
çıkmaktadır. Polipler bu durumun en güzel örnekleridir.
Birkaç dekat öncesine kadar polipler daha çok patoloji
materyallerinde saptanırken, şimdi ise hangi poliplerin
kolesistektomi için endikasyon olduğu tartışılıyor.
Safra kesesi adenomyomatozisi ise mukozanın,
kalınlaşmış kas tabakasının içine uzanmasıdır. Buna
safra kesesinin divertiküler hastalığı da denir7.
Genellikle dejeneratif bir hastalık olarak kabul edilir.
Literatürde çocuk çağda bildirilen olgu sayısı oldukça
sınırlıdır. Daha çok 40-70 yaş arasındaki insanları etkiler8,9. Bizim olgumuz 48 yaşında olup literatür bilgisine
uymaktadır.
Safra kesesinin tutulduğu alana ve kapsadığı bölgeye
göre 3 farklı şekilde isimlendirilir. Bunlar yaygın, lokalize
ve segmenter tutulumlardır. Sunmuş olduğumuz olgu
lokalize forma bir örnektir.
Etyolojisi ile ilgili bilgiler yok denecek kadar azdır.
Genelde varsayıma dayalı olarak iki görüş mevcuttur. Bir
görüşe göre lümen içi basınç artışına bağlı olarak
gelişebilmektedir. Diğer bir görüşe göre ise
pankreatikobiliyer kanal anormalliklerinden kaynaklandığı
düşünülmektedir. Bu durumda, ana safra kanalı, anormal
derecede uzun ve koledok ile pankreatik kanal
arasındaki birleşme duodenum duvarı dışında yer
almaktadır. Bu anormal birleşim sonucunda safra kesesi
içine pankreatik sıvının regürjitasyonu olur. Bu durumda
adenomyomatosis neden olan mekanizma, safra kesesi
mukozasının pankreas sıvısı ile kronik stimülasyonudur10. Bu iki görüş de varsayımlar üzerine dayalıdır ve
kesin bir fikir birliği yoktur. Aslında belki de esas faktör
kas kontraksiyonlarındaki bir anormallik olabilir.
Hastalığın preoperatif tanısı zordur. Genellikle
laboratuar bulguları normaldir. Ancak sunulan olguda
olduğu gibi akut kolesistite eşlik ettiğinde ya da biliyer
sistemi etkilediğinde laboratuar bulguları olabilir. Tipik
radyolojik görünüm adenomyomatosis tanısını koymada
oldukça yararlıdır. Oral kolesistografide intramural
divertikülün kontrast madde ile dolumu kolayca
görülebilir. Ancak bu işlem artık yerini USG'ye
bırakmıştır. Son yıllarda popülaritesi artan Endoskopik
Ultrasonografinin (EUS) de tanıda sensitivitesi ve
spesifitesi yüksektir. Biz ise hastaya teşhisi MRG ile
koyduk.
Safra kesesi adenomyomatozisinin, malignleşme
potansiyeli de tartışma konusudur. Son zamanlarda
adenomyomatozisin premalign bir lezyon olabileceğine
işaret eden kanıtlar giderek artmaktadır ve literatürde
adenomyomatozis alanlarından kanser geliştiğini
gösteren bilgiler mevcuttur. Yinede genel görüşe göre
safra kesesi adenomyomatozisi benign bir hastalıktır.
Tıpkı polipler gibi malignleşme potansiyelleri vardır.
Literatüre göre safra kesesinin ameliyat öncesi
değerlendirmesinde böyle bir lezyon bulunduğunda, laparoskopik cerrahi önerilebilmektedir. Ancak işlem
sırasında görüldüğünde, tüm örneklerden açık ve frozen
section biyopsi yapmak önemlidir. Bazı yazarlar, kanserli
olgularda port yeri implantasyonlarının sıklığı nedeniyle,
laparoskopik operasyonları önermemektedirler.
Bazılarına göre de TNM sınıflandırmasına göre PT1a
lezyon bulunduğunda, laparoskopik kolesistektomi
yeterlidir; ancak, pT1b veya daha ileri bir lezyon
bulunduğunda, operasyon radikal kolesistektomiye
dönüştürülmeli yani açık kolesistektomi yapılmalıdır11.
Aslında biz kliniğimizde akut taşlı kolesistit
olgularında rutin olarak acil laparoskopik kolesistektomiyi
ön planda düşünüyoruz. Bu olguda acil operasyondan uzaklaşmamızdaki esas sebep olası malignite
durumunda ameliyata daha hazırlıklı girmekti. Bu
hastada malignite ekarte edilemeseydi laparoskopik
kolesistektomiden uzaklaşarak, trokar yeri yayılımını
önlemek için açık cerrahi uygulayacaktık. Ayrıca
hastanemizde mesai saatleri dışında frozen inceleme
şansımız olmadığından vakayı mümkün olduğunca
frozen inceleme yapabileceğimiz bir zaman diliminde
alacaktık.
Sonuç olarak ultrasonografik incelemede safra kesesi
adenomyomatozisi malign lezyonlar ile karışabileceği
unutulmamalı ve ayırıcı tanıda akla gelmelidir.