Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi

Botulizm; Clostridium botulinum (C. botulinum) ile nadiren botulinal nörotoksin üreten C. baratii ve C. butyricum bakterileri tarafından oluşturulan, sinir sistemini etkileyerek insan ve hayvanlarda yüksek mortalite ile seyreden hastalık durumu olarak tanımlanır¹. İnsanlarda gıda kaynaklı botulizm toksikasyonlara neden olurken, botulizmin diğer formları enfeksiyon şeklinde seyreder². Amerika’nın Ohio eyaletinde 1964 yılında düzenlenen “Dünyada Sağlık Problemi Olarak Botulizm” adlı uluslararası sempozyumda botulizm ilk kez “nadir ancak genellikle trajik bir hastalık” olarak tanımlamıştır³. Ticari konserve üretiminin standart metotlarla yapılamadığı 20. yüzyıl başlarına kadar konserve tüketimine bağlı birçok botulizm salgını bildirilmekle birlikte C. botulinum bakterisi ilk kez 1896 yılında Belçika’da jambon tüketimi sonucu oluşan salgında ölen kişinin dalağından ve şüpheli gıda materyalinden izole edilmiştir¹^,⁴.

Botulizmin klasik formu olarak bilinen gıda kaynaklı botulizm; botulinum toksini içeren gıda maddesinin sindirim yoluyla vücuda alınması, toksinin sindirim kanalından yeterli düzeyde emilmesi ile oluşan intoksikasyon durumudur. Gelişmiş ülkelerde gıda kaynaklı botulizme bağlı vaka/mortalite oranının %5 ile %10 arasında olduğu tahmin edilmektedir¹.

C. botulinum, Clostridiaceae familyasında yer alan, zorunlu anaerob, Gram (+), hareketli, 3 μm’den 20 μm’ye kadar değişen uzunlukta, yaklaşık 1 μm genişliğinde ve 4 μm çapında basil şeklinde olan bir bakteridir. Uygun olmayan koşullarda ısıya dirençli spor oluşturur. Etkenin sporlu bir mikroorganizma olması çevresel stres faktörlerine daha dayanıklı olmasında ve ubiquiter karakter kazanmasında önemlidir. Toprakta ve suda doğal olarak bulunan sporları ovalden silindire, terminalden subterminale değişmekle birlikte olgun sporları tenis raketi şeklindedir⁵.

Proteolitik aktivitelerine göre C. botulinum; A, G ile bazı B ve F tiplerini içeren proteolitik grup ile E, F ve bazı B tiplerinin dahil olduğu nonproteolitik grup olmak üzere iki alt grupta sınıflandırılır (Tablo 1). Fenotipik ve genotipik özelliklerine göre grup I, II, III ve IV olmak üzere dört farklı grupta incelenir. Grup I, proteolitik ve grup II, nonproteolitik sınıf içerisinde yer alır. Serolojik olarak grup IV tip G toksinini, grup III suşları ise tip C ve D toksinlerini üretir⁶^,⁷.

Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 1: C. botulinum grup I ve II’nin genel özellikleri

C. botulinum’un optimal üreme sıcaklığı proteolitik grup I suşlar için 35-40 º,C, proteolitik olmayan grup II suşlar için 25-30 ºC’dir². Grup I pH 4.6’nın altında, grup II ise pH 5.0’in altında yavaş gelişirler ve bu pH değerlerinde sporlanmaya başlarlar. Su aktivitesi (aw) C. botulinum grup I için 0.93 iken grup II için 0.97 kadardır. Tuza dirençlilik tipe göre değişkenlik göstermektedir. A ve B tipi %10’a kadar tuzu tolere edebilirken E tipi %4.5 ve üzerindeki tuz konsantrasyonlarında baskılanır⁷. Bir gıda maddesinin botulizme neden olabilmesi için ancak etken ve toksinleri için bazı koşulları sağlamış olmasına bağlıdır (Tablo 2 ve 3).

Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 2: Bir gıda maddesinin botulizme neden olabilmesi için gerekli faktörler⁸^,⁹

Büyütmek İçin Tıklayın Tablo 3: C. botulinum’un gıda maddesinde gelişimi ve nörotoksin üretimi için gerekli faktörler²^,⁸^,¹⁰

Ubiquiter özelliğinden dolayı yeryüzünde geniş bir dağılıma sahip olan C. botulinum sağlıklı erişkin insan ve bebeklerin normal barsak florasında bulunmayan bir mikroorganizmadır. C. botulinum sporları balıkların, kuşların ve memeli hayvanların barsak florasında bulunabilirken hayvanlarda hastalık tablosu ancak toksinin sindirim yoluyla alınması ile gerçekleşir².

İntoksikasyonda Rol Oynayan Vektör Gıdalar
Birçok araştırmada gıdalarda C. botulinum sporlarının varlığı ortaya konmuştur. Özellikle balık, et, bal ve sebzeler önemli kaynaklardır. Gıda maddelerinin C. botulinum ile kontaminasyonu öncelikli olarak mevcut bulaşma kaynaklarına bağlıdır. Etkenin toprak kökenli bir bakteri olmasından dolayı pek çok meyve ve sebzede de doğal olarak bulunabilmektedir¹¹. Toksin taşınmasında aracı olan gıdalar arasında ev yapımı sebze konserveleri başta gelir. 1969 yılına kadar ABD’de çoğu botulizm vakasının evde hazırlanmış sebze konservelerinden ileri geldiği ve bunların A ve B tipi toksinler tarafından oluşturulduğu belirlenmiştir¹².

Gıda Kaynaklı Botulizm Salgın/Vakaları ile İlgili Literatür Bilgisi
Amerika Birleşik Devletleri’nde 1899-1969 yılları arasında rapor edilen 659 salgın ve 696 botulizm vakasından toplam 960 kişinin öldüğü, bu salgınların yaklaşık %60’ının sebze, %25’inin ise meyve ve balık ürünlerinden kaynaklandığı bildirilmiştir¹². Dünyada 1951-1989 yılları arasında gıda kaynaklı botulizme bağlı 3.353 salgın ve 9.767 vaka bildirilmiştir. Bunlardan 2.622 botulinum salgınının %34’ü tip A, %52’si tip B ve %12’sinin tip E toksinleri tarafından, 2 salgının ise tip F toksin kaynaklı olduğu tespit edilmiştir¹³. 1951 yılına kadar herhangi bir botulizm salgını bildirmeyen Japonya’da gıda kaynaklı botulizm nedenlerinin başında çiğ balık, pişmiş pirinç ve az miktarda tuz ile sirkeden yapılan “izushi” adlı fermente üründen kaynaklandığı tespit edilmiştir. 1955-1998 tarihleri arasında Japonya’da meydana gelen toplam 351 gıda kaynaklı botulizm vakasının 68 ölümle sonuçlandığı ve bu vakaların 263’ünün C. botulinum tip E (53 ölüm), 45’inin tip A (12 ölüm), 42’sinin tip B (3 ölüm) tarafından oluşturulduğu 1 vakanın ise toksin tipi belirlenememiştir¹⁴.

ABD’de 1990-2000 yılları arasında 263 kişinin etkilendiği toplam 160 gıda kaynaklı botulizm vakasının %50’ sini tip A, %33’ünü tip E, %14’ünü tip B, %1’ini tip F ve geriye kalan % 2’lik kısmının ise tespit edilemeyen toksinler tarafından meydana geldiği saptanmıştır¹. Kaliforniya eyaletinde 2001-2008 tarihleri arasında 11 gıda kaynaklı botulizm salgını sonucu 1 kişinin öldüğü ve hastalıkların kontrol ve korunma merkezi 2009 yılı verilerine göre ABD’de meydana gelen toplam 121 botulizm vakasının %9’unun gıda kaynaklı olduğu bildirilmiştir¹⁵^,¹⁶.

Mısır’da 1991 yılında “faseikh” olarak adlandırılan tuzlanmış çiğ balık tüketimi sonucu tip E kaynaklı 91 botulizm vakasının meydana geldiği ve 18 kişinin ölümüyle sonuçlandığı belirtilmiştir¹⁷. Gürcistan’da 1980-2002 yılları arasında 870 vaka, İngiltere’de 1989- 2005 tarihleri arasında 3 ölümle sonuçlanan % 94’ü tip B tarafından oluşturulan 33 gıda kaynaklı botulizm vakası meydana gelmiştir¹⁸^,¹⁹. Polonya’da ise 1960-2008 yılları arasında 175 ölümle sonuçlanan toplam 12.598 gıda kaynaklı botulizm vakası bildirilmiş ve bu vakaların %81’i et ürünleri (domuz eti), %13’ü balık ve %6’sının sebze kaynaklı olduğu tespit edilmiştir²⁰.

Arjantin’de 1992-2004 yılları arasında 41 gıda kaynaklı botulizm vakası meydana gelirken bunlar arasında en dikkat çekeni 1998 yılında otobüs şoförlerini etkileyen ve 9 kişide hastalık tespit edilen salgındır. Bu salgının tip A nörotoksinini içeren kırmızı etle hazırlanmış ve “matambre” olarak adlandırılan yemeğin tüketilmesi sonucu oluştuğu bildirilmiştir²¹.

Türkiye’de, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 1996- 1998 verilerine göre 446 botulizm vakasına bağlı 36 ölüm, Avrupa Birliği Komisyonu Sağlık ve Tüketiciler Genel Direktörlüğü’nün (European Commission Health And Consumers Directorate) 1997-2006 verilerine göre ise toplam 121 botulizm vakasının meydana geldiği bildirilmiştir²²^,²³. Ancak bu vakalara neden olan aracı gıdalar ile yararlı olabilecek diğer bilgi veya verileri içeren herhangi bir literatür bilgisine ulaşılamamıştır. Trabzon´un Ayvadere Köyü´nde peynir tüketimine bağlı salgında 24 kişi, Van ilinde toprak altında kurumaya bırakılan süzme yoğurdun tüketimi sonucu aynı aileden 10 kişinin etkilendiği ve evde hazırlanmış bozuk konserve fasulye tüketimi sonrası 42 yaşındaki bir kadının yoğun paraliz ve solunum yetmezliği sonucu botulizme bağlı olarak öldüğü salgın ve vakalar bildirilmiştir²⁴^-²⁶. Türkiye’nin önemli turistik merkezlerinden biri olan Fethiye’de 2008 yılında Alman turistlerin etkilendiği gıda kaynaklı botulizm vakasında klinik semptom gösteren 8 hasta turistin 4’ünün dışkı ve serum örneğinde C. botulinum tip B varlığı tespit edilmiştir. Ancak şüpheli gıda örneklerinde herhangi bir etken varlığı saptanamadığı bildirilmiştir²⁷.

Semptom ve Tedavi
Gıda kaynaklı botulizm preforme toksin içeren gıdaların alınmasından sonra şekillenir ve inkübasyon periyodu toksik doza bağlı olmak koşuluyla 12-72 saat kadardır. Botulinal nörotoksinlerin sinirlere irreversibl bir şekilde bağlanmalarından dolayı erken tanı ve tedavi oldukça önemli ve hayatidir. Botulizmin genel belirtileri bulantı, kusma ve diyare gibi tipik gastro-intestinal semptomlar şeklindedir²⁸. Bu semptomlara deride, ağızda ve boğazda kuruma, baş ağrısı, çift görme, konstipasyon eşlik eder. Ölümler muskuler paraliz sonucunda solunum yetmezliği sonucu oluşur. Hastalığın süresi 1 günden 10 güne kadar devam etmekle birlikte bu süre hastanın direncine ve diğer faktörlere bağlıdır. Hastalığın mortalitesi %30 ile %65 arasında değişiklik göstermektedir. Tüm toksin tipleri için benzer semptomlar ortaya çıkmasına rağmen tip B ve E toksinlerine göre tip A toksini daha şiddetli ve mortalitesi daha yüksek olan bir hastalık tablosu oluşturmaktadır²⁹.

Birçok ülkede laboratuvar sonuçları beklenmeksizin intravenöz ilaç uygulamaları gibi destekleyici tedaviler ile birlikte aynı anda trivalent botulizm antitoksin uygulamalarının yapılması tedavide öncelikli olarak önerilmektedir³⁰.

Koruma ve Kontrol
Gıda kaynaklı botulizmden korunma; gıda maddelerinde etken kontaminasyonunun önlenmesi, bakterinin gelişmesi ve toksin üretiminin engellenmesi, bakteri veya toksinlerinin elimine edilmesi ve şüpheli gıdaların tüketilmemesi şeklinde sıralanabilir (Şekil 1 ve 2)⁵. Buna göre C. botulinum’un inhibisyonu amacıyla engeller teknolojisi (hurdle technology) kapsamında ısıl işlem, ışınlama, koruyucuların kullanımı, diğer mikroorganizmaların antagonistik etkisi gibi koruma yöntemlerinden yararlanılır².

Büyütmek İçin Tıklayın Şekil 1: Gıda maddelerinde üreme ve toksin oluşumunu engelleyen ekstrinsik faktörler

Büyütmek İçin Tıklayın Şekil 2: Gıda maddelerinde üreme ve toksin oluşumunu engelleyen intrinsik faktörler

Gıdalarda C. botulinum gelişimini inhibe etmek için en basit metot, gıdaları gelişmenin meydana geldiği sıcaklıktan daha düşük bir sıcaklıkta muhafaza etmektir. Ancak gıdaların dondurulmasının toksini ve sporları tahrip etmediği dikkate alınmalıdır⁷.

Gıdaların üretim, işleme veya muhafaza edilmeleri aşamalarında C. botulinum ile kontaminasyonu önlenmeye çalışılmalı, mevcut vejetatif veya spor formları özellikle ticari konserve yapımında etkin ısı işlemi için en ideal “F” değeri seçilerek uygulanmalı ve kontrolü yapılmalıdır. Gıda güvenliğinde uluslararası kabul gören kritik kontrol noktasında tehlike analizleri (HACCP; Hazard Analyses and Critical Control Point;) gibi gıda güvenliği sistemlerinin ticari gıda üretim prosesinde eksiksiz bir şekilde yerine getirilmesine dikkat edilmelidir. Geleneksel gıdaların tüketiminin yaygın olduğu ülkelerde kamuoyu, uygun koşullar altında hazırlanmayan ev yapımı ve geleneksel gıdalar konusunda bilinçlendirilmeli, bozulmuş, kokuşmuş konserve veya diğer gıda ürünlerini tüketmemeleri konusunda uyarılmalıdır. Sağlık çalışanlarının olası botulizm salgın veya vakalarına karşı her zaman için dikkatli olmaları ve botulinal antitoksinlerin acil müdahale durumları için stoklarda bulundurulması konusuna azami önem verilmelidir⁷^,²⁵.

Sonuç ve Öneriler
Gıda kaynaklı hastalıkların önlenmesi, ham ürünlerin ve hazırlanmış besinlerin çiftlikten sofraya getirildiği tüm aşamalarda dikkatlice işlenmesine ve besinlere bulaşmayı önleyen veya azaltan teknolojilere bağlıdır. Patojen risk etmeni mikroorganizmaların özgün karakterleri teknolojik uygulamaların seçiminde ve potansiyel tehlike olasılıklarının değerlendirilmesinde büyük önem taşımaktadır. Günümüzde ticari amaçlı gıda üretimi yapan işletmelerin HACCP, iyi üretim uygulamaları (GMP; Good Manufacture Practices) ve iyi hijyen uygulamaları (GHP; Good Hygiene Practices) gibi sistemleri uygulaması, sanayi tipi konservelerden veya gıdalardan kaynaklanabilecek botulizm salgınlarının minimum seviyeye indirilmesinde önemli rol oynadığı bir gerçektir. İdeal muhafaza ve sterilizasyon yöntemlerinin uygulanmadığı ev yapımı konserveler ile geleneksel ürünler botulizm vaka/salgınları açısından önemli bir tehdit oluşturmaya devam etmektedir. Gıda ürünlerinin ulusal ve uluslararası hareketliliğinin hızlı olduğu günümüzde ticari konserve veya gıdalara bağlı botulizm salgınlarının çıkmasının halk sağlığı, gıda güvenliği ve gıda endüstrisi için oldukça ciddi kayıplara neden olması kaçınılmaz olacaktır.

Gıda güvenliği, gıda kaynaklı patojen mikroorganizmaların kontrolü ve bu kapsamdaki halk sağlığı sorunlarının çözümü küreselleşen dünyada ulusal ve uluslararası düzeyde geliştirilecek ve azami düzeyde uygulanabilecek kararlı strateji ve politikalar ile mümkün olacaktır. Az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde meydana gelen botulizm vaka ve salgınlarının ne oranda gıda kaynaklı olduğu, hangi gıdalar aracılığıyla meydana geldiği, hangi C. botulinum tipi tarafından oluşturulduğu ve diğer yararlı olabilecek bilgilerin bulunmaması hastalığın epidemiyolojik açıdan ülke ve dünya genelinde değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Gıda kaynaklı botulizm ile ilgili salgın/vaka durumlarının yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde sistematik veri toplama, bu verileri analiz etme, yorumlama ve ilgili kurum/kuruluşlarla paylaşma gerekliliğinin göz ardı edilmemesi hastalığın epidemiyolojik açıdan değerlendirilmesini kolaylaştırarak gerekli koruma, kontrol ve acil müdahalelerin yapılabilmesine önemli katkı sağlayacaktır.

Sonuç olarak gıda kaynaklı botulizm günümüz dünyasında nadir ancak ölümcül bir hastalık olarak halk sağlığı ve gıda güvenliği açısından gelişmiş gıda üretim teknolojilerine, alternatif tanı ve tedavi seçeneklerine rağmen önemini korumaktadır.


[ Ana Sayfa \| Editörler \| Danışma Kurulu \| Dergi Hakkında \| İçindekiler \| Arşiv \| Yayın Arama \| Yazarlara Bilgi \| E-Posta ]