Prolapsus uteri; yavru zarlarını atamayan, normal veya güç doğum geçiren
kısraklarda nadiren görülen bir hastalıktır
1-8. Prolapsus uteri, uterusun kendi içine
dönerek vaginadan dışarıya doğru gelmesi olarak tanımlanır
9. Tanısı kolay olup,
kısrağın hayatını tehdit eden bir durumdur
9-11. Kısrakta, üreme organları 4-5. bel
omurları ile vulva arasında uzanmakta ve uterus geniş ligamentlerle karın boşluğuna
asılmaktadır
12. Doğumun üçüncü aşaması süresince yavru zarlarının atılması için
devam eden uterus kasılmaları, yavru zarlarının bağlı olduğu yerlerden çekmeler ve
pelvisten aşağı sarkan zarların ağırlığının oluşturduğu gerilme, kornu uterilerin uç
kısımlarının tersine dönmesine ve prolapsusa neden olmaktadır
13,14. Çoğunlukla tek
kornu, bazen ise her iki kornu prolabe olabilmektedir
15,16. Prolapsus uteri sık olarak
doğumdan hemen sonra ortaya çıkmakta, nadiren doğumdan birkaç gün sonra da
görülmektedir
15,17.
Klinik Belirtiler
Tanı; klinik belirtiler, rektal, vaginal ve ultrasonografik muayenelerle yapılmaktadır4,10,11. Dışarı çıkan endometriyum çok damarlı olduğundan kolayca tanınabilmektedir3,5,7,9. Uterus; ödemli, kanamanın derecesine bağlı olarak parlak veya koyu
kahverengi şekilde, farklı oranda hasar ve kırılganlığa sahip, yavru zarlarını üzerinde
taşıyor olarak, vulvadan sarkmış olarak görülebilir9,10. Kısrak ya yerde uzanmış ya
da ayakta durabilmektedir9. Kısmi prolapsuslarda; vaginal, rektal ve ultsonografi
muayeneleri yapılmalıdır11. Etkilenen kısraklarda sıklıkla sancı, ıkınma ve şok
belirtileri görülmektedir18,19. Prolapsus uteri süresince, uterus dokusunun fazla
gerilmesi sonucu uterus atonisi ortaya çıkabilir. Transrektal ultrasonografi muayeneleri
ile uterustaki kanlı nekrotik döküntü ve uterus damarları içindeki trombozların tespiti,
görüntülenebilmektedir4. Ovaryum ve uterus atardamarlarında akut kanama
olduğunda; hızlı kalp atımı, terleme, titreme, solgun mukoza zarları, soğumuş ön ve arka bacaklar dikkat çekmektedir. Bu kanamaların tanısı,
rektal ultrasonografi ile asimetrik bölgeler halinde
görüntülenmektedir. Geniş ligamentler içindeki
kanamaların prognozu, periton boşluğuna olanlara göre
daha iyidir9.
Nedenleri
Prolapsus uteriye; uzun mesometriyal bağlar, yavru
atma (özellikle 8-10 aylık), uzayan gebelik, kornu uterinin
ovaryuma yakın uç kısımlarındaki zarların atılamaması,
vulva ve vaginadaki yırtıklar, uterus atonisi, sancı, aşırı
yemleme veya idrar yapma zorluğundan dolayı karın iç
basıncının artması ve doğuma müdahale olup
olmadığına bakılmaksızın güç doğum şekillenmesi sebep
olabilmektedir1,10,15,18,20-22. Ayrıca, yavru
zarlarını atamayan kısrakların zarlarına aşırı çekme
uygulanması veya zarların çoğunluğunun vulvadan
sarkmış olarak aşırı çekme gücü oluşturması da
prolapsus uteriyi uyarabilmektedir11,13. Uterusun
kasılma yoğunluğu ve hacmindeki artış ile uterusu
destekleyen yapıların gevşemesi, prolapsus uteriye
predispozisyon oluşturmaktadır. Mesometriyal bağların
uzamasının, gevşek ve atonik uterus ile birlikte
bulunması prolapsus uterinin temel nedenlerindendir9.
İleri yaş ve hipokalseminin de, kısraklarda prolapsus
uterinin nedenlerinden olabileceği bildirilmektedir5,11.
Schambourg ve ark.23, bir yaşında hiç doğum
yapmamış bir kısrakta prolapsus uteri şekillendiğini
bildirmişlerdir. Bu vakada, sebep bilinememekle beraber
hormonal etkinin yetersizliği sonucu uterusun gevşeyerek
prolabe olduğu düşünülmektedir.
Komplikasyonlar ve Prognoz
Tanısı kısa sürede yapılıp, tedavisi hızlı
uygulandığında muhtemelen sorunsuz iyileşme
sağlanmaktadır9. Büyük ligamentlerin yaralanması
sonucu karın boşluğu içinde iç kanama, şok, iskemi,
laminitis, metritis, endotoksemi, idrar kesesinin
eversiyonu veya prolapsusu, bağırsakların fıtıklaşması,
uterus yırtığı ve ölüm gibi komplikasyonlar görülmektedir4,14,15,17,18. Her türlü yaralanma ve enfeksiyon,
kısrağın gelecek fertilitesini olumsuz etkilemektedir10.
Uterusun yerleştirmesi tam ve hızlı bir şekilde
yapılabilirse, gelecek fertilitesinin iyi olacağı
bildirilmektedir9,11. Prolapsuslu kısrakların, sonraki
gebeliklerinde tekrar prolapsus gösterme eğilimi yoktur9.
Prolapsusun dercecesine, uterusta yırtık, geniş
ligamentlerde kanama, metritis ve endometrial hasar
varlığına göre prognoz değişmektedir1-3,10. Laminitis,
kanama, şok, idrar kesesinin eversiyonu, bağırsakların
fıtıklaşması, iskemi, nekrozis, uterusta yırtık ve
endotoksemi gibi sistemik komplikasyonların bulunması
halinde prognoz kötüdür1-3,9,10,20.
Tedavisi
Prolapsus uteri acil bir durum olup, uterusun
temizlenmesi ve yerine yerleştirilmesi mümkün olan en
kısa sürede gerçekleştirilmelidir2,4,5,7,8,16,24. İlk olarak dikkat edilmesi gereken konu büyük uterus
damarlarının yırtılmasının önlenmesidir10,25. Tedavi;
uterusun temizlenmesi, yerine yerleştirilmesi, nüksün
önlemesi için vulva dudaklarının dikilmesi, geniş
spektrumlu antibiyotik, NSAID, sıvı uygulaması ve
mümkün olduğu kadar uterusun yıkanmasını
içermektedir1,3,15,18,20,22,26. Uterusun
yerleştirmesine başlanmadan önce antibiyotik ve NSAID
uygulamasına öncelik verilmesi, metritis ve endotoksemi
gelişmesini önlemesi bakımından önemlidir10.
Tedavinin başlangıcında ıkınmanın önlenmesi
amacıyla kısrağın mizacına göre sedatif, epidural veya
genel anesteziden biri tercih edilebilir4,13-15,17,18,20. Kısrak uysal, şiddetli abdominal ağrı ve şok tablosu
göstermiyorsa, epidural anestezi tavsiye edilmektedir. Alt
epidural boşluğa %2'lik lidokain'den (1-1.25 mL\100 kg)
yavaşça verilebilir. Yüksek doz uygulamasında, kısrakta
koordinasyon bozukluğu veya yere düşme
olabileceğinden sakınılmalıdır15. Alternatif olarak,
epidural boşluğa 0.17 mg\kg xylazine'nin 10 mL serum
fizyolojik içinde uygulaması yapılabilir15,20. Bir diğer
seçenek de, 450-550 kg canlı ağırlığa sahip bir kısrağa
xylazine (0.6 mL veya 30 mg), carbocaine (2.4 mL) ve 5
ml serum fizyolojik kombinasyonun epidural boşluğa
verilmesidir. Bu iki kombinasyonda, koordinasyon
bozukluğu veya arka bacaklarda zayıflık oluşturmaksızın
iyi bir analjezi sağlamaktadır15.
Hırçın kısraklara kısa süreli etkili genel anestezikler
kullanılabilir15,27. Xylazine'nin (1.1 mg damar içi\kg)
sedatif etkisi görüldükten sonra ketamine hidrochloride
(2.2 mg damar içi\kg) uygulanmaktadır. Bu anestezi, 500
mg xylazine ve 1000 mg ketamine içeren %5'lik
guaifenesin'li 1 L solüsyonun yavaş damla tarzında (2.75
mL\kg\saat) damar içi verilmesiyle güvenle
sürdürülmektedir. Genel anestezi kullanıldığında baş
hafif eğimle (30 derece) aşağı doğru yerleştirilmeli ve
eğim solunum fonksiyonunu güçleştirecek boyutta
olmamalıdır15.
Veteriner hekim müdahale edene kadar kısrak sabit
bir yerde hareket ettirilmeden tutulmalıdır (6, 25). Prolabe
olan uterusun ve veterinerin yaralanmasını önlemek için
kısrak zaptı rapta alınmalıdır3,13. Kısrağın kuyruğu
sarılmalı ve perineal bölge genişçe temizlenmelidir.
Uterusun temiz bir küvet içinde vulva seviyesine
kaldırılması; dolaşımın düzelmesini, tıkanmanın
azaltılmasını, ağrıya sebep olan uterus-ovaryum
ligamentlerinin gerilmesinin azalmasına ve uterusun
daha kolay yerine yerleştirilmesini sağlamaktadır3,6,14,15,17,18,25,27. Ayrıca; yükseltilen uterus idrar
kesesinin normal pozisyonuna gelmesine, prolabe olan
uterus içinde sıkışan bağırsakların salınmasının
kolaylaşmasına ve geniş ligamentler içindeki damarların
yırtılma ihtimalinin azalmasına da yardım etmektedir.
Prolabe olan uterus içinde bağırsak kalmış ve bağırsakta
iskemik hasar ortaya çıkmış ise, orta hattan karın açımı
yapılarak, tedavi yapılmalıdır15,17,27. İdrar yolu
kapalı ise, uterus yerleştirilmeden önce kesenin
katerizasyonu yapılmalıdır. Bu mümkün olmazsa, geniş
bir iğne ile idrar kesesi boşaltılmalıdır11,15,17,27.
Kısrağın arka kısmı baş tarafına göre biraz
yükseltilebilirse, bu uterusun yerine yerleştirilmesini
kolaylaştıracaktır9. Uterus dikkatli bir şekilde
temizlenmeli ve yerleştirilmesinden önce yavru zarları
kanamaya neden olmaksızın endometriyumdan
ayrılıyorsa, uzaklaştırılmalıdır. Ayrılmayan zarlar fazla ve
zarlar kuvvetli bir şekilde yapışmışsa, yalnızca serbest
haldeki parçalar, daha kolay bir yerleştirme imkânı
vermesi için uzaklaştırılmalıdır9-11,13,15. Eğer
fazladan kalan parçalar uzaklaştırılmazsa, yavru
zarlarının ağırlığı sürekli geriye çekme oluşturarak,
prolapsus uterinin tekrar görülmesine neden
olabilmektedir11,13,15. Uterustaki kanamalar
durdurulmalı, tam yırtıklar dikilmeli ve seroza yüzeyleri
karşı karşıya getirilmelidir6,11,14,15,17,27.
Uterusta yırtılma ve delinmeyi önlemek için endometriyal
yüzeylere saf vazelin jeli sürülmeli ve uterusun reddi
temiz 2-3 adet plastik çöp torbası içinde
gerçekleştirilmelidir6,10,15,17,27. Yerleştirme işlemi
alt epidural anestezi altında olmalı ve vulvayla birleşim
yerinden başlanılmalıdır5,10,13,19. İneklerdeki
kotiledoner yapı olmadığından, teknik kolaydır ve
kanama miktarı azdır3,13. Uterus bolca
kayganlaştırıldıktan sonra yerine yerleştirilir3. Uterusun
reddedilme sürecinde, kolayca yırtılma ihtimali nedeniyle
parmak ucu yerine elin avuç içi bitişik olarak
kullanılmalıdır10,27. Yerleştirmeden sonra uterusun
tamamen tersine döndürülmesi çok önemlidir. Bunu
sağlamak için uterus içine serum fizyolojik verilir ve
sonrasında bu sıvı sifonla geri alınmalıdır3,6,13-15,17,18,27. Bu işlem için temiz bir cam şişe de
kullanılabilir3,6,14. Kısrağın meyilli bir alanda yokuş
aşağı yürütülmesi veya hafif koşturulması uterusun tam
olarak düzelmesine yardım edebilmektedir. Uterusun
yerleştirilmesini müteakip, uterus ve ovaryumların uygun
pozisyona geldikleri rektal muayene ile kontrol edilmelidir6,15. Prolapsusu takip eden günlerde, rektal ve
ultrason muayeneleri yapılarak, uterusun involusyonu
takip edilmelidir9. Kısrak bir veya iki günlüğüne sabit
bir yere bağlanarak, nüks görülme ihtimali
azaltılabilmektedir. Vaginada yırtıklar varsa, ya vaginaya
yapıştırıcı ve yumuşatıcı merhemler kullanılmalı ya da
pnöymovaginanın ve ıkınmanın önlenmesini sağlayacak
hızlı bir iyileşme için vulva dikilmelidir6,15,27. Dikişler
24 saat sonra alınabilir. Nadiren bazı kısraklar, uterus
normal pozisyona geldiği ve görünürde bir problem
olmamasına rağmen ıkınmaya devam edebilir. Bu
durumda, epidural boşluğa butorphanol ve xylazine
kombinasyonu verilebilir9. Reddedilme işleminden
sonra, 3-5 gün süreyle ağızdan mineral yağ kullanılarak
dışkının yumuşatılması ve ıkınmanın azaltılması
sağlanabilmektedir6,15,27. Uterusa yönelik
müdahaleler bittikten sonra, kornu uteriler içine
antibiyotik verilmeli ve iç kanama yönünden kısrak takip
edilmelidir6,9,15. Antibiyotik kullanımında steril
malzeme kullanılmasına, kısrağın perineal bölgesinin
aseptik olarak hazırlanmasına, antibiyotik kullanımı
öncesi uterusun steril su ile yıkanmasına, antibiyotik
seçimine dikkat edilmesine, antibiyotiğin yeterli hacimde
sulandırılmasına (genellikle 30-200 mL) ve 3-5 gün
süreyle kullanılmasına dikkat edilmelidir28.
Kısrağın klinik durumuna göre geniş spektrumlu
antibiyotik, sıvı tedavisi, antihistaminik, uterus sıvısı
temiz olana kadar uterusun yıkanması, tetanoz
antiserumu, kalsiyum ve NSAID uygulamaları
sürdürülmelidir3,6,10,11,13,14-17,20. Kısrakta
lökopeni ve yüksek fibrinojen konsantrasyonu sürüyorsa,
endotoksemi yönünden hızlıca tedbir alınmalıdır.
Kısrakta durgunluk belirtileri şiddetli ise, tam uterus
yırtığından şüphelenilmelidir. Tanı; uterusun vaginal yolla
kontrolü, rektal muayene, rektal ve transabdominal
ultrasonografi muayenesi, abdominosentez, endoskopi
ve laparokoskopi yapılarak konulabilir9.
Hipokalsemi sebebiyle (serum iyonize Ca seviyesi 5
mg\dL'nin altı ise) uterus durgunluğu olan kısraklara, 5 L
laktatlı ringer solüsyonu içinde %20'lik kalsiyum
boroglükonattan 100-300 mL katılarak damar içi yavaşça
verilmelidir. Kalsiyum verilirken kalp periyodik olarak
dinlenerek, kalp atım sayısı ve ritim bozukluğunda
uygulama durdurulmalıdır15,27. İnvolusyonu
hızlandırmak ve nüksü önlemek için oksitosin (10-20 IU
kas içi, 2-4 saat arayla) kullanılabilmektedir2,4,6,11,13,15,16,18,20. Bazı araştırmacılar3,13,21, vulva
dikişi kullanılmamasını önermektedir.
Kornu Uterinin İnvaginasyonu
Kısraklarda, uterusun kısmen tersine dönmesi
nadiren görülmektedir3. Analjeziklere cevap vermeyen,
orta derecede sancı, devam eden ıkınmalar, tedirginlik
ve hızlı kalp atımı gösteren kısraklarda uterus
invaginasyonundan (uterusun iç içe geçmesi)
şüphelenilmelidir11,14,15,17. İnvaginasyon, kornu
uterinin uç kısmında atılamayan yavru zarlarının
kontrolsüz çekilmesinin bir sonucu olabilmektedir3,6,15,17,25,27. Rektal muayenede, genellikle kısa,
kalınlaşmış ve hissiz kornu uteri ile gergin mezovaryum
bulunmaktadır6,14,15,17,25,27. Ultrasonografi
muayenesinde, iç içe girmiş konsantre halkalar görülebilir11. Uterus içi muayenede, uterus boşluğu içine
kornunun uç kısmının dönerek kubbe şeklinde olduğu
tespit edilmektedir. Yavru zarları kornu içinde
hapsedilmiş olarak tutulabilmektedir. İlerlemiş vakalarda,
kırmızımsı siyah akıntı invagine uterusun nekrozunu akla
getirmelidir14,15,17. Bu durumda, cerrahi müdahale
gerekebilir6. Müdahale edilmezse, karın zarı yangısı
şekillenebilir6,15.
Tedavi, kornu uterinin normal pozisyonuna
yerleştirilmesini içermektedir. Kısrakta ıkınmayı kontrol
etmek için sedatif yapılabilir. Atılamayan yavru zarları
uzaklaştırılmalıdır. Vulvadan dışarı sarkan zarlar bir el ile
helezoni döndürülerek bükülür, diğer el endometriyum ile
koryon arasına sokularak nazikçe ayırma işlemi
gerçekleştirilir. Ayırma işlemi zor ise, serbest haldeki
zarlar uzaklaştırıldıktan sonra ayırmaya son verilmelidir.
Kornu uterinin invagine olan kısmı, nazikçe masaj yoluyla
normal pozisyonuna getirilir. Hekimin kolları kornuya
ulaşamayacak veya tam düzeltme yapamayacak kadar
kısa ise, temiz bir şişe ile invagine kornu içine girilerek,
düzeltme yapılabilir15,17. Bu işlem, 4-8 L steril ılık
serum fizyolojiğin uterus içine verilmesi ile de
yapılabilmektedir3,6,15,17,25,27. Uterustaki sıvı sifonla uzaklaştırıldıktan sonra uterusun kasılmasını
uyarmak için 10-20 IU oksitosin yapılmalıdır. Uterusun
düzelmiş olduğu, rektal muayene yapılarak kontrol
edilmelidir6,25,27. Uterusta bir miktar yavru zarları kalmış ise, bu parçalar uzaklaştırılana kadar uterusun
günlük yıkanması ve antibiyotik uygulamasına devam
edilmelidir15,17.