Random deri flepleri, teknik olarak basit olmasından
dolayı cilt defektlerinin örtülmesinde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Ancak, bu fleplerin damarlanmasının
tahmin edilememesinden dolayı bazen flebin distal
bölümünde parsiyel flep nekrozu ile karşılaşılmaktadır.
Bir komplikasyon olarak karşılaşılan flep nekrozları ek
cerrahi girişimlere, hastanede kalış süresinde uzamaya
ve tedavi masraflarının artışına neden olmaktadır.
Bundan dolayı, random deri flep distalinin yaşayabilirliğini
artırmak klinik olarak önemli bir hedeftir
8.
Flep nekrozlarının önlenmesine yönelik olarak
yapılan deneysel çalışmalarda McFarlane ve
arkadaşlarının 1965 yılında tanımladığı flep modeli
kullanılmaktadır9. Deneysel çalışmalarda kullanılan
fleplerin boyutları farklı ölçülerde planlanıp modifiye
McFarlane tekniği olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada
2x8 cm boyutu kullanılmıştır. Bu flep ve bu boyutlar
seçildiğinde normalde flebin yarısından fazlası nekroz
olmaktadır. Bu yüzden flep yaşamının artırılması için
yapılan çalışmalarda ideal bir model olmaktadır10. Litaratürle uyumlu olarak kontrol grubunda da kaldırılan
fleplerin yarısı veya yarısından fazlası nekroz oldu.
Flep dolaşım fizyolojisindeki en önemli etken, nöronal
ve humoral faktörler tarafından kontrol edilen derideki
kan akımıdır. Bu iki etken içerisinde nöronal faktörler
daha önemli bir rol oynar. Nöronal sistem; sempatik
adrenarjik vazokonstriktör sistem ve sempatik non
adrenarjik vazodilatatör sistem tarafından kontrol edilir.
Humoral sistem içerisinde vazokonstriktör etkili epinefrin,
norepinefrin, seratonin, tromboksan ve Prostoglandin
F2 yer alırken vazodilatatör olarak da Prostoglandin E1,
prostoglandin I2, histamin, bradikinin, nitrik oksit,
lökotrien C4 ile lökotrien D4 yer almaktadır2.
Deri flebinin distal parçasının beslenmesi tamamen
proksimalden gelen kan akımına bağımlıdır. Flep
tabanından flep distaline doğru gidildikçe iskeminin
düzeyi giderek artar11. Kerrigan 1983 yılında deri
fleplerinin yaşayabilirliğini belirleyen esas faktörün
arteriyel yetmezliğin sebep olduğu iskemi olduğunu
söylemiştir12. Flep distalinin yaşayabilirliği, flep
kaldırıldıktan sonraki kritik ilk 12 saat esnasında yeterli
kan akımına bağımlıdır. Flep kaldırıldıktan hemen sonra
vazokonstriksiyon olmaktadır, bu muhtemelen adrenalin
ve noradrenalin nedeniyle, belki de TXA2 ve
Prostaglandin F2α gibi araşidonik asit türevlerinden
olmaktadır8. Flep elevasyonu esnasında damarların
kesilmesi perfüzyon azalmasına neden olur. Flebin
kenarları ve çevresi kesilirken vasküler endotelde
meydana gelen mekanik hasar intravasküler tromboz
oluşumunu artırır. Hasara uğramış endotel trombositlerin
agregasyonuna ve intravasküler tromboz oluşumuna yol
açmaktadır. Bu olaylar sonuçta flep nekrozuna yol
açabilmektedir.
Pearl ve Johnson13 1983 yılında başlangıçtaki
hiperadrenerjik durumun kapiller yatakta geçici olarak
kan akımında durmaya yol açtığını, devamında
vazodilatasyon ve reperfüzyon olduğunu göstermiştir.
Flepteki iskemi nedeniyle hücrelerde oluşan anaerobik
metabolizma sonucunda hücre içinde serbest radikaller
artmaktadır. Bundan dolayı random fleplerde iskemik
olayların toksik oksijen radikallerinden kaynaklanan
iskemi-reperfüzyon hasarına neden olabileceği dikkate
alınmalıdır. Serbest oksijen radikalleri ve nötrofil
lökositlerin artışı doku hasarında önemli rol oynar,
sonuçta tam veya parsiyel flep nekrozuna yol açabilirler8.
BTX-A hücre membranı üzerinde bulunan SNARE
proteinlerine bağlanarak etki göstermektedir. Bu
çalışmada kullandığımız BTX-A preperatı ise bir SNARE
proteini olan SNAP–25'e bağlanır ve nöromüskuler bileşkede asetilkolin salınımını bloke eder. Asetilkolin
salınımının blokajı, motor nöronlarda ve çizgili kasta
geçici felç etkisi yaratmaktadır. Nöromuskuler bileşkedeki
bu etkinliğinin öğrenilmesi sonucu toksin birçok alanda
tedavi amacıyla kullanılmaktadır14. Toksin ayrıca
parasempatik ve postganglionik kolinerjik liflerden de
asetilkolin salınımını inhibe eder. Bu etkinliği
enjeksiyondan 3–4 gün sonra başlar. Bu etki
mekanizması ise düz kasların aşırı çalıştığı akalazya ve
hiperhidrozis gibi durumlarda tedavi amacıyla kullanımını
olanaklı kılar15. Postsnaptik sinir hücresinden
nöradrenalin deşarjıyla etki gösteren sempatik sinir
liflerinin uyarılması için presnaptik kolinerjik liflerden
asetilkolin deşarjının olması gerekir, BTX-A bu etkiyi
bloke ederek kimyasal sempatektomiye neden olur6.
Sempatik vazokonstriksiyon bilindiği gibi alfa
reseptörleri üzerinden kaynaklanmaktadır. Alfa
reseptörlerinin sinyal iletiminde ise fosfolipaz D aktivitesi
önemli rol oynamaktadır. Botulinum toksininin fosfolipaz
D aktivitesini azalttığı bilinmektedir6. 2007 yılında Van
Beek ve ark.14 aynı zamanda Reynaud fenomeni de
bulunan bir hastaya palmar hiperhidrozis tedavisi
nedeniyle BTX-A uyguladılar ve hastanın 3 ay içinde
Reynaud fenomeninden kaynaklanan ağrısının azaldığını
ve ülserasyonların düzeldiğini gördüler. Bunun üzerine
11 hastaya tedavi amacıyla BTX-A uyguladılar.
Vazospazm ve siyanoz sıklığında azalma ve
ülserasyonlarda gerileme kaydettiler. Bu etkisinin alfa
reseptörler üzerinden gösterdiklerini tespit ettiler.
Botulinum toksininin, otonom sistem üzerinden
sempatik vazokonstriktör etkiyi azaltılması prensibine
dayanan çalışmalar sonucunda biz botulinum toksinini
random paternli fleplerde kullanıldı ve flep sağ
kalımlarına olan etkisini incelendi. BTX-A'nın nöral blok
etkisi enjeksiyondan yaklaşık 3–4 gün sonra tam olarak
başladığı için, ilaç enjekte edilen grubun (grup II) flebi
enjeksiyondan 5 gün sonra kaldırıldı. Grup III ise flepte
gözlenen değişikliğin serum fizyolojiğin hidrostatik
dilatasyon etkisine bağlı olup olmadığını anlamak için
çalışmaya dâhil edilmiştir ve serum fizyolojik
enjeksiyonundan 5 gün sonra flep kaldırılmıştır. Kontrol
grubu olarak oluşturulan ve herhangi bir farmakolojik
ajan uygulanılan kontrol grubunda nekroz oranını
%55.91, serum fizyolojik uyguladığımız grupta %58.07,
BTX-A uyguladığımız grupta ise %30.66 olarak
hesaplandı. Bu veriler ışığında yapılan istatistikî
değerlendirme sonucu BTX-A'nın preoperatif 5 gün önce
yapılmasının flep viabilitesine katkıda bulunduğu ortaya
çıkmaktadır.