Rokuronyum, etki başlangıç zamanının hızlı olması
ve orta etki süreli bir kas gevşetici olması nedeniyle
anestezi pratiğinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Rokuronyum enjeksiyonu hastaların birçoğunda
rahatsızlık ve/veya ağrı ile ilişkilidir. Subparalize doz
uygulandığı zaman hastaların %50-100'ünde rahatsızlık
oluştuğu bildirilmektedir
2. Ağrı insidansı değişken olup
el sırtında bir venden uygulandığında yaklaşık %70-
90'dır
3,4. Propofol veya sodyum tiyopental ile
anestezi indüksiyonundan sonra, hatta anestezi
sırasında yoğun nosisepsiyonun varlığında bile
hastaların %85'inde el veya bacak geri çekilmesi ya da
jeneralize harekete sebep olur
11,12.
Rokuronyumun enjeksiyonunun neden olduğu ağrının
mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Formülasyonunda
sodyum asetat, sodyum klorid ve asetik asit
(pH=4) bulunmaktadır13. Fizyolojik olmayan osmolalite
veya pH değerlerine sahip ilaçlarda ağrı sıklığı ve şiddeti
fazladır. İlaçlarda artan osmolalite, alkali ve asidite
değerlerinin ağrının sıklık ve şiddetini artırdığı
bildirilmiştir (>1 osmol/kg, pH<4 ve pH>11). Ven
duvarında media ve intima tabakaları arasında serbest
afferent sinir sonlanmaları mevcuttur. Enjeksiyon ağrısının
olasılıkla ilacın venöz duvarda oluşturduğu direkt
irritan etkiden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır14.
Başka bir çalışmada ise, ilacın düşük pH değerinin
ağrıda rol oynamadığı, kas gevşetici ajanların
(rokuronyum ve vekuronyum gibi) kutanöz C
nosiseptörlerinin direkt aktivasyonuyla ağrı oluşturdukları
rapor edilmiştir15. Rokuronyumun enjeksiyon ağrısı ile
ilgili bir başka açıklama ise, histamin ve bradikinin gibi
endojen mediatörlerin açığa çıkması ile oluşan
nosiseptör aktivasyonu şeklinde yapılmaktadır16.
Çeşitli ilaçlarla karıştırılarak veya uygulama öncesinde
tedavi edilerek bu ağrı azaltılmaya çalışılmış, fakat bu
çalışmalar ağrıyı tamamen ortadan kaldıramamıştır. Bu
amaçla anestezikler, zayıf ve kuvvetli opioidler, tiyopental, ondansetron ve beta-blokerler gibi birçok
farmakolojik ajan denenmiştir.
Rokuronyumun enjeksiyon ağrısını önlemek için en
çok kullanılan adjuvan ajan lidokain olmuştur. Düşük pH
ağrının bir nedeni olarak görülmesine rağmen,
enjeksiyon yerinde ven etrafında ödem ve tromboflebit
olmaması bunu tartışmalı hale getirmektedir. Ayrıca
vekuronyumun pH'sı 4'tür, ancak enjeksiyonu sırasında
ağrı oluşmaz. Rokuronyum ile oluşan ağrının erken
başlaması muhtemelen doğrudan bir irritan etki olduğunu
göstermektedir, bu da rokuronyuma bağlı enjeksiyon
ağrısının azaltılmasında lidokainin lokal anestezik
etkisinin rolü olabileceğini düşündürmektedir5. Yapılan
çeşitli çalışmalarda, farklı dozlardaki lidokain ağrıyı önlemede
ondansetron, tramadol ve fentanil gibi çeşitli
ajanlarla karşılaştırılmış ve onlara göre daha etkili olduğu
gösterilmiştir2,6-8. Bununla birlikte bazı çalışmalarda
lidokain tek başına ağrıyı azaltmada %32-48 oranında
yetersiz kaldığı görülmüştür. Bu yüzden çeşitli ilaçlarla
kombinasyonuna ihtiyaç duyulmuştur17,18.
Lidokain enjeksiyonu sırasında bir turnike kullanıldığı
zaman, analjezik etkisinin arttığına dikkat çekilmiştir19.
Farklı sürelerde turnike ile venöz oklüzyon uygulanan bir
çalışmada, propofole bağlı ağrı insidansının 10 ve 30
saniye süre ile venöz oklüzyon uygulanan olgularda
anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır20.
Bu çalışmada olguların intravenöz yolunun
proksimaline bir lastik turnike ile 30 saniye süreli venöz
oklüzyon uygulandı. Buradaki amacımız uyguladığımız
ilaçların ven duvarına daha uzun süre temasının
sağlanarak analjezik etkinin artırılmasıydı.
N-metil D-aspartat (NMDA) reseptör aktivasyonu
kalsiyum iyon akışı yoluyla nitrik oksit (NO) sentazı aktive
ederek NO yapımını stimüle etmektedir. NO ise sıcak,
soğuk ve mekanik etki gibi fiziksel olmayan, ancak
bradikinin gibi kimyasal stimulanlarla sağlanan venöz
nosisepsiyonda önemli rol oynamaktadır. Kompetetif
olmayan NMDA reseptör antagonisti olan ketaminin,
çeşitli kimyasal irritanlar aracılığıyla oluşan ağrıya bağlı
çekme hareketlerini önlemedeki etkinliği, vasküler
endotel veya santral sinir sistemindeki NMDA reseptör
aktivasyonu blokajı yoluyla olabilmektedir. Ketamin,
intravenöz rejyonel anestezi ve epidural anestezi
uygulamalarında lokal anestezik etkinlik göstermekte ve
bu yolla rokuronyum enjeksiyon ağrısını
önleyebilmektedir. Ketaminin ağrıya bağlı çekme
hareketlerinin azaltmasında diğer bir mekanizma ise
aditif hipnotik etki ile anestezi derinliğini arttırarak santral
ağrı duyusunun algılanmasının azalmasıdır. Tiyopental
ile indüksiyon ve 0.8 mg/kg dozda rokuronyum
enjeksiyonu öncesinde 0.2 mg/kg dozunda uygulanan
ketaminin ağrıya bağlı gelişen spontan çekme
hareketlerini azalttığı tespit edilmiştir9. Bu çalışmada
tek başına ketamin uygulanan grupta ağrıya bağlı çekme
hareketi hastaların %20'de görülmekteyken ketamin ve lidokain kombinasyonu uygulanan grupta bu oran %0
olarak tespit edilmiştir.
Metoklopramid geleneksel olarak perioperatif
dönemdeki bulantı ve kusmaların tedavisi için kullanılan
bir ilaçtır. Metoklopramid en fazla dopamin (D2) ve
serotonin (5-HT2) reseptör subtiplerine karşı antagonist
etki gösterir. Ayrıca D1, α2 ve 5-HT3 antagonisti, 5-HT1
ve 5-HT4 parsiyel agonistidir21.
Metoklopramid asetilkolinesteraz inhibisyonu yaparak
kolinerjik etkilere yol açabilir22. Nosiseptif uyarının
iletiminde ya da üst merkezlerde yorumlanmasında, bu
reseptörlerin rolleri henüz tam olarak açıklığa
kavuşmamıştır. Metoklopramidin bu reseptörlerin biri ya
da birkaçı aracılığı ile ağrı duyumuna etki etmesi
beklenebilir. Elektif ameliyat olan 100 hasta üzerinde
yaptıkları çalışmalarında, 5 veya 10 mg metoklopramid
ile el sırtındaki ven içine uygulanacak propofolun
enjeksiyon ağrısını etkili olarak azalttıklarını
açıklamışlardır23.
Bu sonuç metoklopramidin bir lokal anestezik ilaç
olan prokainamidin benzen halkasına 5-chloro ve 2-
methoxy aryl grubu eklenmesiyle oluşturulmuş bir ilaç
olduğunu ve lokal anestezik etkisinin olabileceğini akla
getirmektedir10. Chaudhary ve ark.24 propofol
enjeksiyon ağrısını önlemede lidokain+metoklopramid ve
lidokain+ketamin kombinasyonunu karşılaştırmış ve
lidokain+ketamin kombinasyonunun propofol enjeksiyon
ağrısını önlemede daha etkili olduğunu bulmuşlardır.
Çalışmamızda ise roküronyum enjeksiyon ağrısına bağlı
çekme hareketi metoklopramidin tek başına uygulandığı
grupta %20 oranında görülmüş ve bu oran ketaminin tek
başına uygulandığı grup ile benzer oranda tespit
edilmiştir. Her iki ilacın lidokain ile kombinasyonunda ise
ağrıya bağlı çekme hareketi %0 olarak tespit edilmiştir.
Fakat lidokain+ketamin grubundaki hastaların %100 de
ağrı olmazken bu oran lidokain+metoklopramid grubunda
%66.7, tek başına ketamin uygulanan grupta 26.7,
metoklopramid uygulanan grupta ise %20 tespit
edilmiştir. Bu sonuçlara göre lidokain ve ketamin
kombinasyonu roküronyum enjeksiyon ağrısını ve bu
ağrıya bağlı kol çekme hareketini engellemede diğer
gruplara oranla daha etkin bulunmuştur. Lidokainin,
metoklopramid ile kombinasyonu kol çekme hareketini
engellemiş fakat ağrı hissedilmesini önlemede etkin
olmamıştır. Bununla birlikte ketamin ve metokopramidin
tek başına kullanımları hem kol çekme hareketini, hem
de ağrı hissedilmesini önlemede yetersiz kalmıştır.
Roküronyum gibi asidik solüsyonların enjeksiyonunun
ağrıya sebep olduğu ve enjeksiyon sonrası perivenöz
ödemin geliştiği gösterilmiştir25. Bu çalışmada böyle
bir yan etki görülmemiştir.
Sonuç olarak, roküronyum enjeksiyonuna bağlı ağrıyı
ve kol çekme hareketini önlemede lidokainin ketamin ile
kombinasyonu etkin bulunmuştur.