Türkiye'nin Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinde Hayvan Kuduzunun Epidemiyolojisi

Bu çalışmada, 2004 ve 2009 yılları arasında Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde bulunan illerdeki hayvanlarda görülen kuduz vakalarınının durumu araştırıldı. Bu yıllar arasında, Elazığ Veteriner Kontrol Enstitüsü Viroloji laboratuarımıza gönderilen 384 adet kuduz şüpheli numuneden 358'i; (%93.23'ü) evcil hayvanlara ve 26'sı (% 6.77) ise yabani hayvanlara ait örneklerdi. Evcil hayvanlara ait numunelerin laboratuar muayeneleri sonucunda %59.49'u (213/358) kuduz hastalığı pozitif bulunmuştur. Yabani hayvanlara ait numunelerin % 80.7 (21/26) pozitif bulunmuştur. İl bazındaki sonuçlara göre, Diyarbakır'da 75 (94 materyalden 75'i pozitif; %79.78), Elazığ'da 41 (87 materyalden 41'i pozitif; %47.12), Malatya'da 25 (49 materyalden 25'i pozitif; %51.02), Mardin' de 23 (34 materyalden 23'ü pozitif; %67.64), Van'da 15 (23 materyalden 15'i pozitif; %65.21), Tunceli'de 10 (17 materyalden 10'u pozitif; %58.82), Hakkari' de 9 (17 materyalden 9'u pozitif; %52.94), Bingöl'de 9 (15 materyalden 9'u pozitif; %60), Muş'da 9 (18 materyalden 9'u pozitif; %50), Şırnak'da 6 (9 materyalden 6'sı pozitif; %66.66), Bitlis'de 5 (8 materyalden 5'i pozitif; 62.50), Siirt'de 2 (7 materyalden 2'si pozitif; %28.57) ve Batman'da 2 (6 materyalden 2'si pozitif; %33.33) nokta kuduz hastalığı görülen mihrak belirlenmiştir. Kuduz hastalığı yönünden yapılan laboratuar test sonuçlarına göre, en fazla kuduz hastalığı görülen hayvan türleri sırası ile köpek (110/231-% 47.61), sığır (57/231-% 24.67) ve kedi (16/231-%6.92) dir. Sonuç olarak, bu bölgede köpek kuduzu yaygın olarak görülmektedir. Çok sayıda enfekte olmuş köpek, sığır, kedi ve diğer türlere virüsün taşınmasını sağlamaktadır. Bu nedenle kuduz hastalığı epidemiyolojisinde köpek kuduzu önemlidir.

In this study, rabies cases were investigated in animals within cities of East and Southeast Anatolia region between 2004-2009 years. During the study period, specimens from the East and Southeast Anatolia of Turkey, suspected of having rabies submitted to viral diagnostic laboratory of Veterinary Control Institute were totally 384 samples which 358 of them belonging domestic animal rabies (93.23%) and 26 (6.77%) of them belonging wild animal rabies. Specimens taken from domestic animals were found 59.49% rabies positive (213/358) and specimens belonging to wild animals were found 80.7% rabies positive (21/26) following laboratory examination. According to city based results, in Diyarbakır, 75 (75 positive of 94 samples - 79.78%); Elazığ, 41 (41 positive of 47 samples - 47.12%); Malatya, 25 (25 positive of 49 samples - 51.02%); Mardin, 23 (23 positive of 34 samples - 67.64%); Van, 15 (15 positive of 23 samples - 65.21%); Tunceli, 10 (10 positive of 17 samples - 58.82%); Hakkâri, 9 (9 positive of 17 samples - 52.94%); Bingöl, 9 (9 positive of 15 samples - 60%); Muş, 9 (9 positive of 18 samples - 50%); Şırnak, 6 (6 positive of 9 samples - 66.66%); Bitlis, 5 (5 positive of 8 samples - 62.50%); Siirt, 2 (2 positive of 7 samples - 28.57%) and Batman, 2 (2 positive of 6 samples - 33.33%) rabies diseases focal points have been determined. According to laboratory test results regarding rabies, maximal affected animal species were dog (110/231- 47.61%), cattle (57/231- 24.67%) and cat (16/231-6.92%). As a result, dog rabies is common in this region. Infected dogs transmit the virus to cattle, cat and other species. So dog rabies is important in rabies disease epidemiology.

Giriş

Kuduz, Sağlık Bakanlığı tarafından bildirilen raporlara göre son yıllarda azalma göstermesine karşın yıllık olarak hala 1-2 insan vakası görülmesi nedeni ile Türkiye'de halk sağlığı açısından önemli bir risk teşkil etmektedir[1]. Özellikle hastalık insana bulaşmadan önce evcil ve yabani hayvanlar arasında yayılmaktadır.

Türkiye'de kuduz hastalığının hayvanlar arasında yayılmasında ana vektör evcil köpeklerdir. Bu hayvan türünde enfeksiyonun artması, diğer hayvan türleri arasında kuduzun yayılma hızı ile doğru orantılıdır[2].

Kuduz, rabies virüsü veya rabies virüsüne genetik yakınlığı olan virüsler tarafından oluşturulan akut bir ensefalomyelitistir. Kuduz virüsü, Rhabdoviridae ailesinin Lyssavirus alt grubunda yer alır[3]. Kuduz virüsüne tüm memeliler duyarlı olmasına rağmen özellikle hastalığın yayılmasında kokarca, rakun, yarasa ve etçiller en önemli rolü oynayan türlerdir[4]. Latin Amerika' da yarasaların, paralitik kuduza sebep olması nedeni ile sığırlarda büyük ekonomik kayıplara neden olduğu bildirilmiştir. Yarasalar insanlarda sınırlı sayıda enfeksiyonun kaynağı olurken, köpekler insan kuduzunda ana taşıyıcı konumundadır[5]. Çoğu vakalarda enfekte hayvanlar, klinik belirti göstermeksizin birkaç gün öncesinden salyaları ile virüsü saçmaya başlarlar. Hastalık oluştuktan sonra klinik belirtilerin görülmeye başlaması ile birlikte hayvanlar tedavi edilemez durumdadırlar. Ana taşıyıcı konumdaki tür olan köpekler herhangi bir klinik belirti göstermeksizin uzun süre virüsü saçmaya devam ederler[6].

Hayvan kuduzu teşhisinde klinik belirtiler iyi bir ipucu oluşturmaktadır. Ancak kimi durumlarda hayvanlar kuduzun tipik belirtilerini göstermemektedir. Bu açıdan hayvan kuduzunun in vivo ve in vitro olarak teşhisi önemlidir. Bu amaçla OIE (The World Organisation for Animal Health) önerileri doğrultusunda, rutin kuduz teşhisi otoliz ve kokuşma nedeniyle bazı beyin numunelerinde Reverse Transcriptase- Polimerase Chance Reaction (RT-PCR ) test ile kuduz viral RNA' sının tespiti, taze numunelerde ise direkt floresans antikor tekniği (direkt FAT) ile negri cisimciklerinin görülmesi, negri cisimciğinin tespit edilemediği durumlarda ise virüs izolasyonu yapılması ile hastalığın teşhis edilmesi esasına dayanmaktadır. Virüs izolasyonu, fare inokulasyonu ve neuroblastoma hattı kullanılarak üretilen hücre kültürüyle yapılmaktadır. Hücre kültüründe virus izolasyonu, fare inokulasyonu kadar güvenilirliği olan bir yöntemdir. Hücre kültürü, kısa sürede sonuç çıkarama avantajı da sağlar[7-10].

Bu çalışmada, 2004-2009 yılları arası Türkiye'nin Doğu ve Güneydoğu Bölgelerinde çıkan kuduz vakalarının, virüs izolasyonu ve laboratuar teşhisine dayanarak geçmişe dönük epidemiyolojik değerlendirmesinin yapılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada, Elazığ Veteriner Kontrol ve Araştırma Enstitüsü, Viral Teşhis Laboratuarına, enstitünün sorumluluk alanında bulunan illerden (Elazığ, Malatya, Mardin, Bitlis, Diyarbakır, Bingöl, Tunceli, Van, Muş, Batman, Siirt, Şırnak ve Hakkâri) rutinde kabul edilen 384 beyin numunesi kullanıldı.

Direkt floresans antikor tekniği (Direkt FAT): Kuduz enfeksiyonunun teşhisi amacıyla kullanılan direkt FAT Dean ve Ableseth[7] tarafından belirtilen yönteme göre gerçekleştirildi. Bu metotta kuduz veya kuduzdan şüpheli hayvanlardan alınan beyin numunelerinden hazırlanmış tuşe preparatlarda viral antijenlerin, fluorescein isothiocyanate (FITC) mm monoklonal antikor konjugatına (Fujirebio Diagn. Comp. Millipore Corp. USA) bağlanması ile hastalık tespit edilebilmektedir (Şekil 1). Bağlanma gerçekleşmediğinde sonuç negatif olarak değerlendirilmektedir (Şekil 2)[7,9].

Virüs İzolasyonu: Direkt FAT' ne göre negatif olduğu durumlarda fare inokulasyonu ile virüs izolasyonu yapılması OIE[7,9] tarafından tavsiye edilen yönteme göre gerçekleştirildi. Kuduz veya kuduzdan şüpheli beyin veya spinal sıvı intraserebral olarak fare beynine inokule edildi. İnokulasyondan sonraki 21. güne kadar fareler gözlem altında tutuldu. Bu sürede ölen farelerin beyinlerinden tekrar direk FAT ile muayene edildi. Bu süre boyunca farelerde herhangi bir ölüm şekillenmez ise şüpheli numune negatif olarak kabul edildi.

Revers Transkriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu (RT-PZR): RT-PZR kuduz teşhisinde kısmen yeni bir metot olup, tükrük ve spinal sıvı gibi numunelerde, örnek miktarının az ya da kokuşmuş olduğu durumlarda yapılması oldukça elverişlidir. Viral RNA'ya ait genellikle N geninden tasarlanmış primerler ile RT-PZR yapılarak, viral RNA nın çoğaltılması esasına dayanır (Şekil 3). RT-PZR, Heaton ve ark.[8] tarafından belirtilen yönteme göre gerçekleştirildi. Viral RNA'nın şüpheli materyalden ekstraksiyonu trizol kullanılarak gerçekleştirildi. Hazırlanan RNA örnekleri direkt teplate olarak RT-PZR reaksiyonunda kullanıldı. RT-PZR reaksiyonu için ticari kit (Qiagen One Step RT-PZR) kullanıldı. Test, RT-PZR ve Heminested PZR olmak üzere iki aşamada gerçekleştirildi. Amplifikasyonun tespiti için % 2 Agaroz içerisinde elektroforeze tabi tutuldu.

Bulgular

Çalışmanın yapıldığı dönemde laboratuarımıza 384 beyin numunesi kuduz hastalığı teşhisi yönünden gelmiştir. Genellikle yaz aylarında gelen numunelerden bazılarında kokuşma gerçekleşmiş olduğundan bu numunelere RT-PZR testi ile teşhis yapılmıştır. Kokuşma belirtisi göstermeyen numunelerin tamamında direkt FAT test ile, direkt FAT test ile negatif olanlarda ise fare inokulasyonu ile virüs izolasyonu testi yapılarak teşhis konulmuştur. Bu testlerin sonuçlarına göre, araştırmanın yapıldığı periyotta Elazığ'da 41, Malatya'da 25, Diyarbakır'da 75, Mardin'de 23, Muş'da 9, Siirt'de 2, Batman'da 2, Şırnak 6, Bitlis'de 5, Van'da 15, Hakkari'de 9, Tunceli'de 10, Bingöl' de 9 Kuduz hastalığı mihrakı tespit edilmiştir. Hayvan türlerine göre kuduz yönünden, 220 köpek beyni incelenmiş 110 adedi pozitif, 60 sığır beyni incelenmiş 57 adedi pozitif, 43 kedi beyni incelenmiş 16 adedi pozitif, 15 eşek beyni incelenmiş 12 adedi pozitif, 12 kurt beyni incelenmiş 8 adedi pozitif, 6 koyun beyni incelenmiş 5 adedi pozitif, 13 tilki, 4 at, 5 keçi, 1 sansar beyni incelenmiş tamamı pozitif, 2 sincap, 1 katır, 1 fare beyni incelenmiş tamamı negatif bulunmuştur (Tablo 1).

Tartışma

Kuduz virüsünün insanlara ve hayvanlara geçişi enfekte hayvanın salyası ile açık yaranın doğrudan teması (ısırma, tırmalama, mukoza membranı ve açık yarayı yalama) sonucu gerçekleşmektedir. Türkiye'de insanlarda kuduz riskli temas olguları 2005 yılında 142.317 adet olarak bildirilmiştir. Ülkemizde 1997 -2001 yılları arasında görülen kuduz riskli temas olgularının % 97.7 si evcil, %2.3 ü vahşi hayvanlardan kaynaklanmıştır. Bu kuduz riskli temas olgularının % 74 ünden köpekler sorumlu tutulmaktadır[10].

Türkiye'de insanlara kuduz riskli temas olgularında, ihbarı yapılan sahipli ve sahipsiz hayvanlar Kuduz Savaş Talimatı ve Hayvan sağlığı zabıtası hükümleri gereği görevli ekip tarafından yakalanarak veteriner tesislerinde bulunan tecritli karantina odalarında müşahedeye alınır. Isırık tarihi itibarı ile 10 gün süre ile gözetimde tutulur. Bu süre içinde ölen hayvanların kuduz yönünden laboratuar muayeneleri yapılır[11,12]. Sönmez[13] tarafından Bursa bölgesinde yapılan bir çalışma sonucuna göre, veteriner dairelerine kuduz hastalığı şüphesi ile bir yılda 1773 hayvan getirilmiş, bu hayvanların müşahede işlemleri sonucunda, 152 (% 8.5) adedi kuduz şüpheli numune olarak laboratuara ulaştırılmıştır.

Laboratuarımıza en fazla Diyarbakır, Malatya, Elazığ, Mardin, Muş, Hakkâri, Tunceli, Bingöl ve Van illerinden numune getirilmiştir. Bu numunelerin laboratuar muayeneleri sonucunda % 50 civarında pozitiflik bulunmuştur. En fazla vakanın görüldüğü Diyarbakır'dan gelen 94 kuduz şüpheli numunenin 75 (%79.78)'i pozitif, daha sonra vaka sayısı bakımından ikinci sırada Elazığ ilinden 87 numune laboratuarımıza gelmiş, 41(%47.12)'i pozitif bulunmuştur. Pozitif vaka sayısı yüksek olandan az olan ile doğru sıralandığında, Diyarbakır ve Elazığ ilinden sonra sırası ile Malatya (25/49-%51.02), Mardin (23/34-%67.64), Van (15/23-%65.21), Tunceli (10/17-%58.82), Bingöl (9/15-%60), Hakkâri (9/17-%52.94), Muş (9/18-%50), Şırnak (6/9-%66.66), Bitlis (5/8-%62.50), Batman(2/6-%33.33), Siirt (2/7-%28.57) gelmektedir. Gürçay[14] tarafından yapılan 1996-1999 yıllarını kapsayan bir çalışmada, Elazığ, Malatya, Tunceli, Muş ve Bingöl illerinden müşahede işlemlerinden sonra, toplamda 32 kuduz şüpheli numune laboratuara getirilmiş, muayeneleri sonucunda 7 (%21.87) si pozitif iken, aynı illerden 2004-2009 yılları arasında toplam 186 numune laboratuara getirilmiş 94 (%50.53) ü pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlara göre, bölgede pozitif çıkan hayvan kuduzu vaka sayısında son yıllarda artış görülmektedir. Bu artışa rağmen Türkiye'de diğer bölgelerle kıyasladığımızda vaka sayısı bakımından oldukça şanslı görülmektedir. Örneğin, Vos ve arkadaşları[15] tarafından 1998-2007 tarihlerini kapsayan bir çalışmada Bornova Veteriner Kontrol ve Araştırma Ege bölgesindeki illerden kabul edilen, farklı hayvan türlerine ait 3619 beyin numunesinden 1231 adedinde pozitiflik bulmuşlardır.

Grafik 1: Türkiye'nin Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde, 2004-2009 yılları arasında pozitif olarak tespit edilen köpek ve sığır kuduz vakalarının yıllara göre dağılımı

Çalışma sahasından laboratuarımıza gelen toplam kuduz şüpheli numunelerden pozitif çıkan 231 vakanın 110 (%47.6)' köpek kuduzu, 57 (% 24.6)'si sığır kuduzu, 16 (% 6.9)' sı kedi kuduzu, 13 (%5.6)'ü tilki kuduzudur. Diyarbakır ilinde 36 köpek kuduzu, 27 sığır, Elazığ ilinde 14 köpek, 12 sığır kuduzu tespit edilmiştir. Pozitif olarak belirlenen köpek kuduzu vakalarının fazla olduğu bölgelerde, diğer hayvan türlerindeki kuduz vakalarında da artış görülmektedir. Bu sonuç kuduz epidemiyolojisinde köpek kuduzunun önemini vurgulamaktadır. Türkiye'de köpek kuduzu enfeksiyonunun çiftlik hayvanları, evcil ve yabani etçiller ve insanlara taşınmasında aracılık eder (Şekil 5)[2,15]. Bu nedenle hastalıkla mücadelede köpek popülasyonunun kontrolü önem taşımaktadır. Bölgede çok sayıda başıboş köpeğin olması ve bu köpeklerde kuduz aşılama oranının düşük olması, virüsün köpeklerden evcil hayvanlar, yabani etçiller ve insanlara bulaşmasına neden olmaktadır. Bu bulaşma, Türkiye'nin Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde toplum sağlığını önemli oranda tehdit etmektedir.

Figures

References

1. Buzgan T, Irmak H, Yılmaz GR, Torunoğlu MA, Safran A. Epidemiology of Human rabies in Turkey 1997-2007. Turk J Med Sci 2009; 39 : 591-597.
2. Akkoca N, Economides P, Maksoud G, Mestom M. Rabies in Turkey. Cyprus, Syria and Lebanon. In: King AA, Fooks AR, Aubert M, Wandeler AL. (Editors). Historical perspective of rabies in Europe and the Mediterranean basin. Paris: O I E, 2004; 157-169
3. Pringle CR. The order mononegavirales. Arch. Virol 1991;117: 137-140.
4. Nadin-Davies SA, Huang W, Armstrong J, Casey G A, Bahloul C, Torda N, Wandeler AI. Antigenic and genetic divergence of rabies viruses from bat species indigenous to Canada. Virus Res 2001; 74: 139-156.
5. Acha PN, Malagna-alba AM. Economic losses due to Desmodus rotundus. In: Greenhal AH, Schmidt U, Boca Raton FL. (Editors). The Natural History of Vampire Bats. CRC Press, 1985; 207-214.
6. Fekadu M, Shaddock JH, Chandler FW, Baer GM. Rabies in the tonsils of a carrier dog, Arch Virol 1983; 78: 37-47.
7. Dean DJ, Ableseth MK. Laboratory techniques in rabies. (Editors) Kaplan MM, Koprowski H, 1974; 75−83 WHO, Geneva.
8. Heaton PR, Johnstone P, Macelhınney LM, Cowley R, O'sullıvan E, Whıtby J E: Hemi-nested PCR assay for the detection of six genotypes of rabies and rabies-related viruses. J. Clin Microbiol 1997; 35; 2763–2766.
9. OIE Terrestrial Manual Chapter http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Health_standards/tahm/2.01.13_RABIES.pdf/2.1.13 2008 Rabies.
10. Kuduz Riskli Temas Görülme ve Kuduz Mortalite Hızları, 1973-2003. Temel Sağlık hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma yıllığı. Ankara: Sağlık Bakanlığı Yayınları, 2003; 105: 200.
11. Kuduz Hastalığı ile Savaş için Yapılacak Eşgüdüm ve İşbirliği Protokolü: Kuduz Hastalığı Mücadele Programı. Türkiye Milli Zoonoz Komitesi Kuduz Hastalığı Çalışma Grubunu.http://www.mahalli-idareler.gov.tr/Mevzuat/Genelge/2002.htm 5.10.2005
12. Hayvan Sağlığı Zabıtası Kanunu. 3285 Sayılı Kanun.16. 5. 1986 tarih ve 19109 sayılı resmi gazete; 28: 1673.
13. Sönmez S. Bursada Kuduz Hastalığı ve Kuduz Mücadelesinde Etkili Yöntemin Belirlenmesi. U Ü Vet Fak Derg 1989; 1,2,3; 8-9; 61-67.
14. Gürçay M. Doğu Anadolu Bölgesinin bazı illerinde (Elazığ, Malatya, Tunceli, Bingöl, Muş) 1996-1999 yıllarında görülen kuduz olguları. K Ü Vet Fak Dergisi 2002; 8;153-156.
15. Vos A, Freuling C, Eskiizmirliler S, et al. Rabies in Foxes,Aegean Region,Turkey, Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid, 2009; 15;10; 1620-1622.