Gereç ve Yöntem: Bu amaçla Modifiye Hoehn&Yahr Evreleme Ölçeğine göre evre 2-3 arasında olan 22 Parkinson hastası kontrol ve çalışma grubu olmak üzere ikiye ayrıldı. Kontrol grubuna genel fizyoterapi, çalışma grubuna ise genel fizyoretapi ile kombine edilmiş duyu bütünlüğü eğitimi 6 hafta boyunca haftada 2 kez olacak şekilde uygulandı. Hastalar Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği (BPHDÖ), Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA), Parkinson Aktivite Ölçeği (PAÖ), Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT), Berg Denge Ölçeği (BDÖ) ve bilgisayarlı dinamik postürografi (BDP) ile on ve off döneminde değerlendirildi.

Bulgular: Çalışma ve kontrol grubunda BPHDÖ toplam puanları ve alt grup puanlarında gelişme olmakla birlikte çalışma grubunda tedavi etki büyüklüğünün daha yüksek olduğu görüldü (60≤d≤82). LOTCA puanları bakımından gruplar arasında fark olmadığı, toplam puanının her iki grupta arttığı ancak görsel motor parametresinin sadece çalışma grubunda geliştiği (P<0.05) belirlendi. Gruplarda BDÖ puanları benzer şekilde gelişirken çalışma grubunda ZKYT ve PAÖ değerlerinin daha iyi geliştiği görüldü (P<0.05). Postürografi sonuçları incelendiğinde gruplarda bileşik denge puanlarının on ve off döneminde arttığı ancak artışın çalışma grubunda daha fazla olduğu belirlendi. Ayrıca konum 5, 6 ve vestibuler sistem puanlarının çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede geliştiği gözlemlendi (P<0.05).

Sonuç: Duyu bütünlüğü eğitimi ile kombine edilmiş genel fizyoterapi yaklaşımlarının postüral kontrolün sağlanması için ihtiyaç duyulan duyusal süreçlerin gelişimine katkıda bulunarak postüral kontrolü geliştirmiş olması muhtemeldir. Bu nedenle postüral instabilitesi belirgin hastalarda tedavi programına duyu bütünlüğü eğitiminin de dahil edilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir.

Postüral kontrol (postür ve denge) vücudun boşluktaki pozisyonunu oryantasyon ve stabilite sağlamak amacıyla kontrol edebilme yeteneğidir. PH'nda postüral kontrolün bozulmasıyla postüral instabilite ortaya çıkar. Son derece karmaşık bir organizasyona sahip olan postüral kontrol duyusal girdi, algısal süreç ve motor çıktı olmak üzere üç komponente sahiptir. Duyusal girdileri görsel, vestibüler ve proprioseptif duyular oluşturur. Algısal süreç postür ve dengede olacak değişimi önceden tahmin edilmesi ve oluşan bu değişime postür ve dengenin adapte olunması özelliklerini içermektedir. Düzeltme reaksiyonları, vestibüler refleksler, strateji ve koruyucu reaksiyonları içeren otomatik postüral cevaplar ve postüral hazırlayıcı aktivasyonlar postüral kontrolün motor komponentini oluşturmaktadır. Ayrıca statik, reaktif, proaktif (hazırlayıcı) ve adaptif olmak üzere dört tip postüral kontrol bulunmaktadır^4,5.

PH'nda postüral instabilitenin basal ganglionlardaki (BG) postüral düzeltme programlarının bozulmasından kaynaklandığı düşünülmüş olmakla birlikte hastalardaki bazı motor defisitlerin kısmen de olsa merkezi proprioseptif karışıklıklar (afferent defisit) nedeniyle oluştuğunun belirlenmesiyle bu görüş değişmiştir. Artık proprioseptif duyular başta olmak üzere afferent bozuklukların postüral instabilitenin patofizyolojisinde rol oynadığını kabul edilmektedir⁶. PH'ında; duyu-motor bütünlemedeki problemlerin, periferal duyusal fonksiyonlardaki bozuklukların ve lokomasyonu etkileyen visüel disfonksiyonların varlığı^7-10 ile vestibüler eğitimin postüral stabiliteyi geliştirmesi^11,12 bu görüşü destekler niteliktedir.

Literatür incelendiğinde postüral instabilitenin genel olarak geri çekme testi, klinik denge testleri ile değerlendirildiği görülmektedir^13-15. Bununla birlikte dinamik ve statik postürografiler bu konuda altın standart olarak kabul edilmektedir^16-19.

Parkinson hastalarında postüral instabiliteyi azaltmak amacıyla oluşturulan fizyoterapi programlarının; klasik fizyoterapi uygulamalarını, motor öğrenme prensiplerine dayalı eğitimleri, thai-chi ve dans terapilerini içerdikleri^20-26 görülmektedir. Bu uygulamalar tek başına veya kombinasyonlar şeklinde kullanılabilmektedir.

Postüral instabilite gelişiminde, duyusal-motor integrasyon ve modülasyon bozukluklarının önemi nedeniyle^14,27 tedavisinde denge sistemine ait görsel, vestibuler ve somatosensorial duyu girdilerin birlikte kullanımının önemli olduğu düşünülebilinir. Son yıllarda bu konuyla ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmış ve bu duyuların tek tek veya ikili uygulamalarının olduğu çalışmaların yapıldığı gözlenmiştir^28,29. Ancak tüm duyusal girdilerin bir arada kullanıldığı ve bu duyuların modülasyonu üzerinde durulduğu bir çalışmaya rastlanamamıştır. Bu nedenle planlanan bu çalışmanın amacı; hastanın ihtiyaçlarına göre şekillendirilen ve çoklu duyusal uyarı içeren duyu bütünlüğü eğitiminin Parkinson hastalarında postüral instabilite ve postüral kontrol üzerine olan etkilerini incelemek, sonuçları bilgisayarlı dinamik postürografi ile göstermektir.

Çalışmaya dahil olma kriterleri idiopatik PH teşhisi almış olmak, Modifiye Hoehn-Yahr Evreleme Ölçeği (MHYEÖ) göre evre 2–3 arasında olmak^30, 50 yaşından büyük olmak^31, Mini Mental Test'ten 26≥ puan almış olmak³² başka bir nörolojik hastalığın bulunmaması ve tedavi boyunca ilaç veya doz değişiminin olmaması³¹ olarak belirlendi. Ciddi mental ve psikolojik bozukluk ve belirgin kas iskelet sistemi rahatsızlıkları^14,32 olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Kriterleri sağlayan hastalar rastgele sayılar tablosu kullanılarak randomize edildi. Gelen hastalar bu tablo sayesinde belirlenen sırayla çalışmaya dâhil edilerek iki gruba ayrıldı.

Çalışmaya katılan herkese çalışma protokolü hakkında bilgi verilip kabul edenlere çalışmanın amaç ve yöntemlerini belirten bir onam formu imzalatıldı. Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yapılan çalışma için etik kurul izni (FON 12/26) Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı'ndan alındı.

Çalışmaya katılan bireyler tedavi öncesi ve 6 haftalık tedavi sonrasında iki defa değerlendirildi. Hastaların son levodopa dozunu almalarından 12 saat sonraki sabah saati, motor bulguların en yoğun olarak gözlemlendiği “off” dönemi, ilacını almalarından yaklaşık bir saat sonrası ise “on” dönemi olarak kabul edildi. “Off” döneminde yapılan değerlendirmelerin ardından hastalar ilaçlarını aldı ve bir saatlik bir dinlenmenin ardından “on” döneminde testler tekrar edildi.

Çalışma kapsamında hastaların semptom şiddeti ve tedavi komplikasyonları Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme Ölçeği (BPHDÖ), kognitif durumları Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA), fonksiyonellikleri Parkinson Aktivite Ölçeği (PAÖ), postüral kontrolleri Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT), Berg Denge Ölçeği (BDÖ) ve bilgisayarlı dinamik postürografi (BDP) kullanılarak değerlendirildi. Kognitif durum “on” döneminde değerlendirilirken diğer değerlendirmeler ise “off” ve “on” dönemlerinde tekrar edilmiştir.

BPHDÖ Parkinson hastalarının değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçektir. Duygu, düşünce (toplam 16 puan), motor (toplam 92 puan), günlük yaşam (toplam 52 puan) ve tedavi komplikasyonu (toplam 23 puan) olmak üzere dört bölümden oluşur. 0 ile 4 puan arasında bir puanlama sistemi olan bu ölçekte toplam puanın artması PH semptomlarının arttığını göstermektedir³³. Çalışmamızda motor ve günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirildiği bölümler kullanılmıştır.

Hastaların kognitif fonksiyonları LOTCA kullanılarak değerlendirildi. Ölçek oryantasyon, algılama, motor praksis, görsel motor organizasyon, düşünme süreçlerini, dikkat ve konsantrasyonun değerlendirilmesini içermektedir³⁴. İçerdiği parametreler nedeniyle postüral kontrolün algısal süreciyle paralellik gösteren bu test, kognitif fonksiyonların yanı sıra postüral kontrolün algısal sürecinde ortaya çıkabilecek değişimler hakkında fikir elde edebilmek amacıyla da kullanıldı.

PAÖ, PH'nda fonksiyonel durumu değerlendirmek üzere geliştirilmiş bir ölçektir. Sandalyeden transfer, yürüme akinezisi ve yatak içi mobilizasyon bölümlerini içeren toplam 10 maddeden oluşur. Ölçekteki her soru 0 ile 4 arasında puanlanmaktadır ve yüksek puan iyi performansın göstergesidir³⁵.

ZKYT, aktiviteler süresince dengenin değerlendirildiği dinamik komponentlere sahip fonksiyonel testlerden biridir. Hastadan oturduğu sandalyeden kalkıp, üç metre yürüyüp dönüp tekrar oturması istenmektedir. Bu sırada süre kayıt edilmektedir³⁶. Çalışmada test 3 defa tekrar edildi ve ortalama değerler alındı.

BDÖ, farklı pozisyonlar, postüral değişiklikler ve hareket sırasında dengeyi devam ettirebilme yeteneğini ölçen 14 maddeden oluşan bir ölçektir. 0 ile 4 puan arasında bir derecelendirmeye sahiptir. Toplam puan düştükçe düşme riski artmaktadır. En yüksek puan 56'dır³⁷.

BDP (Neurocom Smart Balance Master System), postural kontrolün değerlendirilmesinde kullanılan ve objektif bilgi sağlayan cihazlardan biridir. Sistem gerektiği zaman hareket edebilen bir platform ve paravandan (görsel çevre) meydana gelmektedir. Sistem içinde kişilerin düşmesine engel olmak için bir askı sistemi bulunmaktadır. Birçok farklı testi gerçekleştirebilen postürografide çalışmamız kapsamında Duyu Organizasyon Testi (DOT) kullanılmıştır. DOT içersindeki sayısal veriler normal bir kişinin stabilizasyon sınırları içinde dengesini kaybetmeden 12.5º (8º öne, 4.5º arkaya olacak şekilde) dalgalanabileceği düşünülerek hesaplanmaktadır. DOT sırasında her bir konumda üç defa değerlendirme yapılır ve elde edilen denge puanlarının ortalaması alınarak o konum için denge puanı hesaplanır.

DOT protokolü altı test konumunu içermektedir. Bu konumlar kolaydan zora doğru sıralanmaktadır:

1- Gözler açık platform ve paravan sabit
2- Gözler kapalı platform ve paravan sabit
3- Gözler açık platform sabit paravan (görsel çevre) hareketli
4- Gözler açık platform hareketli paravan sabit
5- Gözler kapalı platform hareketli
6- Gözler açık platform ve paravan hareketli

İlk üç konumda proprioseptif sistem kullanılarak denge sağlanmaya çalışılırken, 4. konum görsel sistemin, son iki konum ise vestibüler sistemin kullanımını gerektirir.

DOT kapsamında hesaplanan veriler bileşik denge puanı, duyu analizi ve strateji analizidir. Bileşik denge puanı 6 konumdan elde edilen tüm puanların bir formül çerçevesinde işlenip elde edilen toplam puanı yansıtmaktadır. Kendi içerisinde dörde ayrılan duyu analizi, duyu algılanmasında fonksiyon kaybının ve/veya anormal duyu önceliğinin araştırılmasıdır. Altı test konumunun ortalama denge puanlarının birbirine oranlarının analizi ile elde edilir. Vestibüler sistem (Konum 5/Konum 1), somatosensorial sistem (Konum 2/Konum 1), görsel sisteme (Konum 4/Konum 1) ait puanları ve görsel öncelik puanını [( Konum 3+Konum 6)/ (Konum 2+Konum 5)] duyu analizinin alt bölümlerini oluşturmaktadır.

Strateji analizi, kişinin dengede kalmak için kalça ve ayak bileği stratejilerini kullanıp kullanmadığını veya eşit bir kullanım olup olmadığını 0 ile 100 arasında değerlendirir. Ayak bileği stratejisinin kullanımıyla yüksek denge puanı ve küçük amplitüdlü salınım, kalça stratejisinin kullanımı ile düşük denge puanı ve büyük amplitüdlü salınım elde edilmektedir. DOT kapsamında tüm değerlendirme 100 puan üzerinden yapılmaktadır. Yüksek puanlar daha iyi bir dengeyi gösterir.

Hastalar fizyoterapi programına alınmadan önce genel olarak değerlendirildi. Bu genel değerlendirmeyle kas kısalıkları, kuvvet kayıpları, postüral bozukluklar ve günlük yaşamda en fazla zorlandıkları aktiviteler ve pozisyonlar belirlendi. Tedavi programları kişilere göre şekillendirildi ve tedavi süresince oluşan değişiklikler gözlemlenerek program ilerletildi. Hastaların değerlendirilmesi ve tedavisini aynı terapist üstlendi.

Fizyoterapi programı postürü düzeltme, kısalıkları giderme, kasları kuvvetlendirme, fleksibiliyeti artırmak, denge/koordinasyon, oturma, kalkma ve yatak içi mobilizasyon gibi fonksiyonlar ve yürüyüşü geliştirmek üzerine kuruldu.

Her iki gruptaki bireyler 6 hafta boyunca haftada 2 kez 1 saatlik klasik fizyoterapi programına dahil edildi. Ayrıca çalışma grubundaki bireylere klasik fizyoterapi seanslarına ek olarak 1 saatlik duyu bütünlüğü eğitimi verildi.

Duyu bütünlüğü eğitimi ile bireylerin proprioseptif, görsel ve vestibüler sistemler uygun yöntemlerle uyarılarak, postüral kontrolün sağlanması için gerekli olan duyunun işlenme süreci düzenlenmeye çalışıldı. Egzersizler basitten zora doğru belirli bir düzen içerisinde uygulandı. Öncelikle duyusal karmaşa oluşturmamak için duyusal girdiler teker teker verilip amaçlanan düzeyde cevaplar alındıkça duyular kombine edilerek uygulamaya devam edildi. İlk olarak Parkinson hastalarının dengelerini sağlamakta en çok tercih ettikleri görsel uyaranlar^38,39 dengenin direkt olarak kurulmasından ziyade vücut imajını geliştirme, düzgün ve koordine hareketleri ya da hareketin gerektirdiği postüral değişimleri elde etme ve postüral düzenlenme amacıyla kullanıldı. Daha sonra ise bu uyaranlar azaltılarak diğer iki duyu sistemine ağırlık verildi. Tedavi ilerledikçe üç duyunun bir arada kullanıldığı ve çalışmamızın amacı olan duyusal bilgilerin üst merkezlerde kombine ve modüle edilmesini sağlayacak çoklu uyaranlı uygulamalara geçildi. Ayrıca bu egzersizlerin postüral kontrolün motor komponentlerini de barındırması sağlanıp postüral kontrol çok yönlü olarak geliştirilmeye çalışıldı. Duyu bütünlüğü eğitimi içersinde statik, adaptif, reaktif ve proaktif postüral kontrolü geliştirmek amacıyla özel bir parkur oluşturulup bu parkur zamanla zorlaştırılarak hastanın durumuna göre adapte edildi. Uygulamalar Tablo 1'de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Duyu bütünlüğü eğitimi

Hastalara ihtiyaçları doğrultusunda her hafta değişen ev programları verildi. Postüral değişimlerin elde edilebilmesi için germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, planlama yeteneğinin gelişmesi ve motor öğrenmenin sağlanması için imgeleme ve mental pratik içeren ödevler hastalara veya yakınlarına öğretildi. Her seansın başında ve sonunda bu ödevler kontrol edilerek gerekli düzeltme ve düzenlemeler yapıldı.

İstatistiksel değerlendirme Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (15.0 version) programıyla yapılmıştır. İstatistiksel analizlerde p değeri 0.05 olarak seçilmiştir. Değerlendirmede fiziksel özelliklerden cinsiyet Ki kare testi, yaş ve hastalık süresine ilişkin veriler ‘Mann Whitney-U' testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney-U, grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon eşleştirilmiş örnek testi kullanılmıştır. Gruplar arasındaki karşılaştırmalar tedavi öncesi ve sonrasında elde edilen değerlerin farklarının karşılaştırılması şeklinde yapılmıştır. Her iki grupta tedavinin etkinliğinin belirlenmesi amacıyla anlamlılık düzeyine erişen verilerde Cohen d sayısı hesaplanmıştır (“effect size”). Tedavi etkinliği, d sayısının 0.8'e eşit ve büyük olduğu durumlarda yüksek, 0.8 ile 0.5 arasında olduğunda ise orta olarak kabul edilmiştir⁴⁰.

Grupların cinsiyet (kontrol grubu 6 kadın/5 erkek, çalışma grubu 5 kadın/6 erkek, P=0.670) bakımından farklı olmadıkları belirlendi.

Hastalık süresi (kontrol grubu 7.18±5.23, çalışma grubu 6.54±3.83, z=0.00, P=1.00) ve yaş (kontrol grubu 72.0±9.29, çalışma grubu 70.90±9.61, z=-0.164, P=0.869) bakımından grupların benzer olduğu görüldü.

BPHDÖ ile değerlendirilen hastalık semptom şiddetinin tedavi sonunda her iki grupta da azaldığı belirlenmiştir. Bununla birlikte gruplar karşılaştırıldığında off dönemi GYA bölüm puanı dışında on ve off dönemindeki gelişimlerin benzer olduğu görüldü (P>0.05). Bu veri bakımından çalışma grubu kontrol grubuna göre daha fazla gelişim gösterdi (P<0.05) (Tablo 2). Grup içi etki büyüklüğü incelendiğinde her iki tedavi yönteminin de orta ve ileri derecede etkili olduğu görüldü. Bununla birlikte çalışma grubunda etki büyüklüğünün daha yüksek olduğu belirlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Çalışma ve kontrol gruplarının BPHDÖ değerlerinin karşılaştırılması

LOTCA değerleri incelendiğinde her iki grupta da toplam LOTCA puanlarında ve çalışma grubunda görsel motor alt bölüm puanlarında tedavi sonrasında gelişme olduğu görüldü (P<0.05). Gruplar karşılaştırıldığında ise istatistiksel bir farklılığın oluşmadığı (P>0.05) (Tablo 3) ve tedavi etki büyüklüğünün her iki grupta da zayıf olduğu belirlendi (d≤0.5).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Grupların LOTCA Değerlerinin Karşılaştırılması

PAÖ değerlerine bakıldığında her iki grupta da anlamlı gelişmelerin olduğu belirlendi (P<0.05). Ancak çalışma grubundaki gelişmenin kontrol grubuna göre daha fazla olduğu görüldü (P<0.05) (Tablo 4). Tedavi etkinliğinin her iki grupta da yüksek olduğu gözlemlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Çalışma ve kontrol gruplarının denge ve fonksiyonellik düzey puanlarının karşılaştırılması

Denge puanları (ZKYT ve BDÖ) bakımından gruplar incelendiğinde, her iki grupta da çalışma sonunda anlamlı gelişmelerin olduğu belirlendi (P<0.05). Gruplar karşılaştırıldığında on ve off dönemlerinde ZKYT bakımından çalışma grubunun daha fazla geliştiği görüldü (P<0.05). Bununla birlikte etki büyüklüğünün on döneminde çalışma grubunda daha yüksek olduğu ancak off döneminde her iki grupta da zayıf olduğu bulundu (d≤ 0.5). BDÖ puanları incelendiğinde on döneminde gruplar arasında fark bulunamazken (P>0.05) off döneminde yine çalışma grubundaki ilerlemenin daha fazla olduğu belirlendi (P<0.05). Etki büyüklüğü bakımından çalışma grubunun on ve off döneminde kontrol grubundan belirgin şekilde farklı olduğu gözlemlendi (Tablo 4).

BDP sonuçları incelendiğinde on döneminde her iki grupta da bileşik denge puanlarının geliştiği belirlendi (P<0.05). Buna ek olarak 5. ve 6. konum puanlarının çalışma grubunda anlamlı derece arttığı görüldü (Tablo 5). Ayrıca vestibüler sistem puanında artış olduğu bulundu (P<0.05) (Tablo 6). İki grup karşılaştırıldığında 5. ve 6. konum puanları, bileşik denge puanı ve vestibüler sistem puanı bakımından çalışma grubunun kontrol grubuna oranla daha iyi bir gelişme gösterdiği belirlendi (P<0.05). Strateji puanları bakımından gruplarda herhangi bir gelişmenin olmadığı ve çalışma sonunda gruplar arasında fark bulunmadığı görüldü.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: Grupların duyusal organizasyon testi puanlarının karşılaştırılması

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 6: Grupların duyu analizi sonuçlarının karşılaştırılması

Off dönemi postürografi sonuçlarına bakıldığında kontrol grubunda 2. konum puanlarının azaldığı, 6. konum puanları ve bileşik denge puanlarının ise arttığı belirlendi (P<0.05). Çalışma grubunda ise 4., 5. ve 6. konum puanları ile bileşik denge puanı (Tablo 5) ve vestibüler sistem puanının geliştiği bulundu (P<0.05) (Tablo 6). İki grup karşılaştırıldığında 5. konum puanı, bileşik denge puanları ve vestibüler sistem puanı bakımından çalışma grubunun kontrol grubundan daha fazla gelişme gösterdiği görüldü (P<0.05). Strateji puanlarının on dönemine benzer olarak off döneminde de değişmediği gözlemlendi (Tablo 5).

Postüral instabilite çalışmalarında BPHDÖ'nin motor bölümü içinde yer alan geri çekme testi sıklıkla kullanılmakla birlikte¹⁶ genellikle ikincil ölçme yöntemi kategorisinde yer almaktadır. Literatürde incelendiğinde postüral instabilitedeki değişikliklerin ölçek puanlarına yansıması konusunda farklı sonuçlar olduğu görülmektedir. Denge eğitimi ve duyusal uyaranların kullanıldığı bazı çalışmalarda ölçek puanlarında gelişme görülmekle birlikte⁴¹ bazı çalışmalarda ise dengedeki gelişmeye rağmen BDHDÖ puanları değişmemiştir^14,20. Bu çalışmada ise her iki grupta da BPHDÖ toplam puanlarında ve alt grup puanlarında anlamlı değişim meydana gelmesine rağmen gruplar arasında fark sadece off döneminde GYA bölümünde oluşmuştur. Çalışma kapsamında uygulanan genel fizyoterapi yöntemi postüral düzgünlük, yatak içi mobilite, oturup kalma, yürüyüş ve denge eğitimlerini içermektedir. Bütün bu uygulamaların PH ile ilgili bulgularda da gelişmeye neden olup BPHDÖ puanlarına yansıdığı düşünülmektedir. Elbasan ve arkadaşları bir çalışmalarında görsel, taktil ve proprioseptif duyuların alınıp işlenmesinde oluşan problemlerin günlük yaşam aktivitelerini etkilediğini bildirmişlerdir⁴². Çalışma grubunda duyu bütünlüğü eğitiminin bu uyaranları içermesi nedeniyle hastaların GYA puanlarını artmış olabilir.

PAÖ, Parkinson hastalarının vücutlarını longitudinal aks etrafında döndürmekte zorlandıkları⁴³ için yapmakta güçlük çektikleri yatak içi dönmede, yataktan kalkma ve yön değiştirme hareketlerini değerlendiren bir ölçektir. Fonksiyonel aktiviteler postüral instabiliteyle direkt bağlantılı olmamakla birlikte Steiger ve arkadaşların yatak içinde dönmekte zorlanan Parkinson hastalarının sandalyeden kalkma, yürüme ve postüral stabilitelerini koruma aktivitelerinde de zorlandıklarını belirlemişlerdir⁴⁴. Çalışmada her iki grubunda da bu ölçek puanlarının arttığı, ancak çalışma grubundaki gelişmenin daha fazla olduğu belirlenmiştir. İki grup arasındaki bu farklılığı oluşturan nedenlerden birinin çalışma grubuna uygulanan boyun mobilizasyonu olduğu düşünülmektedir. Franzén ve ark.⁴⁵ Parkinson hastalarında artmış boyun tonusunun gövde tonusu kadar fonksiyonel aktiviteleri etkileyeceğini bildirmiştir. Wright ve ark.⁴⁶ aksiyal tonus artışının levodopa kullanımı ile regüle edilemediğini, bu nedenle aksiyal ve apendiküler tonusun kontrolünden başka nöral ağların sorumlu olabileceğini bildirmiştir. Boyun mobilizasyonunun bu bölgedeki yumuşak dokuyu gevşeterek ve boyun kaslarında çok miktarda bulunan proprioseptörleri uyararak dönme başta olmak üzere fonksiyonel aktivitelerde fark oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

LOTCA daha çok inme ve travmatik beyin yaralanması geçirmiş hastaların kognitif yeteneklerinin değerlendirilmesinde kullanılmıştır^47,48. Bununla birlikte Chen ve arkadaşları LOTCA'yı Parkinson hastalarında uygulamış ve hastaların görsel motor organizasyon ve düşünme süreçleri ile ilgili problemleri olduğunu belirlemişlerdir⁴⁹. Çalışmada bu sonuçlara paralel olarak çalışma grubunda görsel motor organizasyon alt kategorisinde ve toplam puanda ise her iki grupta gelişme olduğu belirlenmiştir. Görsel motor organizasyon hastanın algılama yeteneğini uzaysal sahada motor bir cevaba dönüştürmesini değerlendirmektedir. Çevrenin görsel olarak algılanıp uygun motor cevapların oluşturulması postüral kontrolün sağlanmasında da en önemli süreçlerden biridir. Bu bağlamda görsel motor organizasyonun postüral kontroldeki değişimi yansıtabileceği düşünülebilinir. Çalışmada tedavi sonrası görsel motor organizasyon ve LOTCA toplam puanları yönünden gruplar arasında fark bulunamamıştır. Bu sonuç ilginç ve beklenmedik olmakla birlikte genel fizyoterapi programımız içinde yer alan görsel uyaranlar, motor stratejiler, planlama eğitimleri, kognitif dual aktiviteler ve motor imgelemenin de üst merkezlerdeki kognitif süreci etkilemesi nedeniyle böyle bir sonuca ulaşılması muhtemel gibi gözükmektedir.

Çalışmada postüral kontrol ZKYT, BDÖ ve BDP kullanılarak değerlendirilmiştir. Literatür incelendiğinde, PH'nda postüral kontrolü geliştirmeye yönelik yapılan çalışmalarda, konvansiyonel fizyoterapi ile denge eğitimi ağırlıklı yaklaşımların karşılaştırıldıkları ve sonuçların genellikle klinik testlerle gösterildiği görülmektedir^14,21,50,51. Protokol olarak bu çalışma ile tam olarak örtüşmemekle birlikte benzer amaçlarla tasarlanmış bazı çalışmalarda ZKYT^21,51 ve BDÖ^14,51 puanlarını geliştirmede denge eğitiminin konvansiyonel eğitimden daha başarılı olduğu görülmektedir. Bu yönüyle çalışma literatürle uyumludur.

Parkinson hastalarında ZKYT'nin içeriğinde bulunan sandalyeden kalkma, yürümeye başlama ve yürüme sırasında yön değiştirme (dönme) gibi aktiviteler postüral stabiliteyi çok zorlayan dinamik geçiş aktivitelerindendir⁵². Bu lokomotor aktiviteler sırasında farklı kontrol mekanizmaları arasındaki karmaşık integrasyona ihtiyaç duyulduğu için bu aktivitelerdeki performans dinamik postüral kontrolü yansıtabilir⁵³. Benzer olarak BDÖ de farklı pozisyondaki dinamik ve statik denge aktivitelerini değerlendiren parametreler içermektedir. Çalışma grubumuzda ZKYT ve BDÖ değerleri kontrol grubuna göre daha iyi bir gelişim göstermiştir. ZKYT sırasında hastalara en çok zaman kaybettiren sandalyeden kalkma aşamasıdır. Bu bölümde kişi ayağa kalkarken ve kalktıktan sonra gövdesini gereken büyüklükte ve hızda öne doğru hareket ettiremediği için ve ayağın ön kısmından gelen duyusal bilgi yetersizliğinden dengesini geriye doğru kaybetme eğilimindedir. Yine BDÖ'de vücut ağırlığının ayağın ön kısmında taşıtılmasını gerektiren maddeler bulunmaktadır. Pratorius ve ark.⁹ Parkinson hastalarında azalmış plantar duyunun dengeyi etkileyebileceğini bildirmişlerdir. Bu sonuç çalışma grubunda plantar alana uygulanan yaklaşımların proprioseptif bilgiyi artırılarak postüral kontrolü geliştirmiş olabileceğini akla getirmiştir.

Çalışmada BDP sonuçları incelendiğinde genel olarak tedavi sonrası 4, 5, 6. konum puanlarında, bileşik denge puanında ve duyusal analiz puanlarından vestibüler sistem puanında değişim olduğu gözlenmiştir. Bu değişimlerin çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede farklı olduğu belirlenmiştir. Literatür incelendiğinde yine benzer sonuçlar alındığı görülmektedir^54-57.

Çalışmada hastaların konum 4 puanındaki değişim görsel bilgi kullanımında gelişmeyi yansıtmaktadır. Parkinson hastaları hareketi başlatmak ve korumak için görsel bilgilere çok güvenirler. Bu görsel bağlılık proprioseptif fonksiyon kaybı ile ve Parkinson hastalarında görsel fonksiyonun hastalık sürecinden etkilenmemesi ile alakalıdır. Proprioseptif motor bütünleme bir BG göreviyken, görsel motor bütünleme ise birçok korteks alanının sorumlu olduğu bir fonksiyondur. BG'ın tüm korteks yapılarından afferent inputlar alırlarken, dorsal görsel striatumdan (parietal lop) aldıkları afferentler inputların sayısının serebellumla karşılaştırıldığında oldukça fazla olması bu düşünceyi destekler niteliktedir. Serebellar ve posterior parietal döngüler görsel-motor kontrol için kritik yapılardır ve hastalıkla birlikte görsel duyuya fazla güvenmeye neden olmaktadırlar^58,59. Duyu bütünlüğü eğitimi sırasında aynaların dolayısıyla görsel bilginin diğer duyusal girdiler gibi bol miktarda kullanılmasının üst merkezlerdeki bu ağların aktive olmasına ve bu gruptaki bireylerin görsel bilgi kullanımının uygun bir şekilde artmasına neden olmuş olabilir.

Konum 5 ve 6 daha çok vestibüler bilginin kullanımı ile ilgilidir ve bu değerler bakımından çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı değişim meydana gelmiştir. Duyu analizi puanlarına bakıldığında sonuçların birbirleriyle örtüştüğü ve vestibüler sistem puanının diğer bazı çalışmalarda olduğu gibi^11,57 arttığı belirlenmiştir. Çalışmada elde ettiğimiz bu değişimi duyu eğitimi sırasında kullanılan vestibüler duyusal uyaranların çokluğuna bağlanmaktadır.

Bileşik denge puanındaki artış genel postüral kontrolün arttığının bir belirtecidir ve gruplar arasındaki fark duyu bütünlüğü eğitimi ile kombine edilmiş fizyoterapinin postüral kontrolü geliştirmede etkili olduğunu göstermektedir. Duyu bütünlüğü ile kombine tedavimizin içerisinde birçok yaklaşımın farklı etkiler ortaya koymuş olması muhtemeldir. Eğitim içersinde yer alan kuvvetlendirme ve germe egzersizleri kasların biyomekaniğini düzeltilerek postüral motor cevapların daha uygun bir şekilde ortaya çıkmasını sağlamış olabilir. Aksiyal tonusun azalması, postürün gelişmesi ve vücut farkındalığının artmasıyla postüral kontrolün en önemli parçalarından biri olan postüral oryantasyonun olumlu yönde etkilenmiş olması muhtemeldir. Ayrıca üç duyu sistemine ait bilgilerin alınıp işlenmesini düzenleyen uygulamalar ile postüral kontrolün algısal komponenti de geliştirilmiş olabilir. Aynı zamanda tedavi programında yer alan motor hareketlerin planlanması, sıralanması ve adaptif cevapların ortaya çıkarılmasını gerektiren aktiviteler sayesinde uygun motor kontrolün daha düzgün sağlanmasıyla postüral kontrolde değişim meydana gelmiş olabilir. Ayrıca duyu bütünlüğü eğitiminin boyundaki mekanoreseptörleri uyaran boyun mobilizasyonu, biofeedback sağlama amaçlı cihaz kullanımı ve kinezyotape uygulamaları gibi yaklaşımları^60-62 içermesinin dengenin duyusal komponentleri arasında en fazla etkiye sahip olan proprioseptif bilgiyi artırarak bu sonuçların alınmasına katkıda bulunmuş olabileceği düşünülmektedir.

Çalışmada bileşik denge puanını etkileyen bir diğer faktör duyu bütünlüğü içersinde yer alan vestibüler eğitimdir. Konum 5 ve 6'daki değişim ve duyu analizindeki vestibüler sistem puanındaki yükseklik bunu kanıtlar niteliktedir. Serebellum, postüral kontrol sürecinde, vestibüler spinal reflekslerin devreye girmesi amacıyla görsel, somatosensorial ve vestibüler komponentlerden gelen çoklu duyusal bilginin integrasyonunda önemli olan bir nöral modüldür⁶³. Çalışmadaki hastalar görsel ve vestibüler duyuyu serebellum vasıtasıyla integre etmeyi öğrenmiş ve bu postüral kontrol gelişimine neden olmuş olabilir. Engel atlama, değişik sertlikteki zeminlerde yürüme, destek yüzeyinin daraltılarak verilen yürüme eğitimi, tek ayak üzerinde durma zamanını artıracak aktiviteler gibi vücudun vertikal pozisyonunu korumayı zorlaştıran egzersizlerle hastaların stabilite limitleri artırılmıştır. Günlük yaşamda karşılaşılan zorlukların simüle edildiği parkurda yürüme benzeri egzersizlerle, hastaların karşılaştıkları problemleri ileri ve geri besleme mekanizmalarıyla etkili bir biçimde çözmek için duyusal afferent ve efferent bilgi sürecini daha uygun kullanmaları sağlanmıştır. Bu nedenle bu egzersiz yaklaşımı genel olarak düzgün nöronal transmisyonu fasilite edip denge ve tüm fonksiyonların gelişmesi için esas olan motor koordinasyonu artırmıştır.

Çalışmada strateji puanlarında bir değişim meydana gelememiştir. Strateji puanı kalça ve ayak bileği stratejilerinin kullanılmasına bağlıdır. Parkinson hastalarında kalça ve ayak bileği eklemindeki problemler, postüral deformiteler, bir vücut yarımının daha fazla etkilenmiş olmasıyla ağırlık aktarma işlemlerindeki problemler ayak bileği ve kalça stratejilerinin etkin kullanımını etkileyebilmektedir⁶⁴. Bileşik denge skorundaki ve konum puanlarındaki değişime rağmen strateji puanlarında değişim olmaması çalışmamızda yer alan hatalarımızın bu tür şikayetlerinin sonuca yansımış olabileceğini akla getirmiştir.

Çalışmanın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Bunlardan en önemli olanı hasta sayısıdır. Çalışmaya sadece MHYEÖ'ne göre 2-3 arasındaki hastaların kabul edilmesi, tedaviye düzenli olarak katılımın şart olması, hastaların genellikle ileri yaşta olmaları ve yalnız tedaviye gelememeleri gibi nedenler çalışma örneklemimizi sınırlamıştır. Birey sayısının az oluşu gruplar arasındaki tüm değişimlerin gösterilememe nedenlerinden biri olarak düşünülmektedir. Diğer bir limitasyon tedavi süresinin kısa olmasıdır. Her ne kadar literatürde dengeyi artırmak amacıyla duyusal uyarıların kullanıldığı çalışmalarda tedavi süreleri 4 ile 12 hafta arasında değişmekle birlikte genellikle 6 haftalık programlar tercih edilmektedir^{55,57,61,65-67}. Bu çalışmada da 6 haftalık program uygulanmasına rağmen tecrübelerimize dayanarak uzun süreli ve yoğun frekanslı çalışmaların uygulamanın etkinliğini artıracağı düşünülmektedir. Çalışmada tedaviden elde edilen kazanımların korunma süresinin değerlendirilememiş olması diğer bir limitasyondur. Benzer çalışmaların daha geniş bir örneklem büyüklüğüyle, daha uzun süreli tedavileri ve takipleri kapsayan bir çalışma prosedürü ile tekrar edilmesi durumunda daha kesin sonuçlar alınabilir.

Çalışma Parkinson hastalarında duyu bütünlüğü eğitimi prensiplerine dayalı olarak oluşturulmuş bir programın uygulandığı ilk çalışmadır. Çalışmada, genel fizyoterapi ile kombine edilmiş duyu bütünlüğü eğitiminin statik ve dinamik postüral kontrolün sağlanması için ihtiyaç duyulan duyusal süreçlerin gelişimine önemli katkısı olduğu ve postüral kontroldeki gelişimin denge testlerine ve BDP puanlarına yansıyacak kadar güçlü olduğu görülmüştür. Sonuç olarak Parkinson hastalarında postüral kontrolün geliştirilmesi için duyusal, motor ve kognitif süreçleri içeren karmaşık yapısına uygun bir tedavi programı oluşturulması gerektiği görülmektedir. Bu amaçla bu hasta grubunda duyu bütünlüğü eğitimi ile kombine edilmiş genel fizyoterapi programının uygulanmasının postüral instabilitenin azaltılmasında kullanılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.

1) Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson's disease. CMAJ 2003; 168: 293-301.

2) Grimbergen YA, Langston JW, Roos RA, Bloem BR. Postural instability in Parkinson's disease: The adrenergic hypothesis and the locus coeruleus. Expert Rev Neurother 2009; 9: 279-290.

3) Szulc P, Beck TJ, Marchand F, Delmas PD. Low skeletal muscle mass is associated with poor structural parameters of bone and impaired balance in elderly men--the MINOS study. J Bone Miner Res 2005; 20: 721-729.

4) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating Research Into Clinical Practice. 3. Baskı, Baltimore: Lippincott Williams and Wilki, 2007: 157-257.

5) Cech DJ, Martin ST. Functional Movement Development Across the Life Span. 3. Baskı, St. Louis: Elsevier Saunders, 2012: 68-88.

6) Boonstra TA, van der Kooij H, Munneke M, Bloem BR. Gait disorders and balance disturbances in Parkinson's disease: Clinical update and pathophysiology. Curr Opin Neurol 2008; 21: 461-471.

7) Abbruzzese G, Berardelli A. Sensorimotor integration in movement disorders. Mov Disord 2003; 18: 231-240.

8) Jacobs JV, Horak FB. Abnormal proprioceptive-motor integration contributes to hypometric postural responses of subjects with Parkinson's disease. Neuroscience 2006; 141: 999-1009.

9) Pratorius B, Kimmeskamp S, Milani TL. The sensitivity of the sole of the foot in patients with Morbus Parkinson. Neurosci Lett 2003; 346: 173-176.

10) Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, et al. Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia. Neurology 2005; 65: 1907-1913.

11) Rossi-Izquierdo M, Soto-Varela A, Santos-Perez S, et al. Vestibular rehabilitation with computerised dynamic posturography in patients with Parkinson's disease: improving balance impairment. Disabil Rehabil 2009; 31: 1907-1916.

12) Zeigelboim BS, Klagenberg KF, Teive HA, Munhoz RP, Martins-Bassetto J. Vestibular rehabilitation: Clinical benefits to patients with Parkinson's disease. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67: 219-223.

13) Jacobs JV, Horak FB, Tran VK, Nutt JG. Multiple balance tests improve the assessment of postural stability in subjects with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 322-326.

14) Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Effect of balance training on postural instability in patients with idiopathic Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 826-834.

15) Chong RK, Morgan J, Mehta SH, et al. Rapid assessment of postural instability in Parkinson's disease (RAPID): A pilot study. Eur J Neurol 2011; 18: 260-265.

16) Johnson L, James I, Rodrigues J, et al. Clinical and posturographic correlates of falling in Parkinson's disease. Mov Disord 2013; 28: 1250-1256.

17) Nonnekes J, de Kam D, Geurts AC, Weerdesteyn V, Bloem BR. Unraveling the mechanisms underlying postural instability in Parkinson's disease using dynamic posturography. Expert Rev Neurother 2013; 13: 1303- 1308.

18) Nallegowda M, Singh U, Bhan S, et al. Balance and gait in total hip replacement: A pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 669-677.

19) Qutubuddin AA, Cifu DX, Armistead-Jehle P, et al. A comparison of computerized dynamic posturography therapy to standard balance physical therapy in individuals with Parkinson's disease: A pilot study. Neuro Rehabilitation 2007; 22: 261-265.

20) Ebersbach G, Edler D, Kaufhold O, Wissel J. Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 399-403.

21) Tamir R, Dickstein R, Huberman M. Integration of motor imagery and physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair 2007; 21: 68-75.

22) dos Santos Mendes FA, Pompeu JE, Modenesi Lobo A, et al. Motor learning, retention and transfer after virtualreality- based training in Parkinson's disease–effect of motor and cognitive demands of games: A longitudinal, controlled clinical study. Physiotherapy 2012; 98: 217-223.

23) Mirelman A, Maidan I, Herman T, et al. Virtual reality for gait training: Can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011; 66: 234-240.

24) Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med 2012; 366: 511-519.

25) Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture 2008; 28: 456-460.

26) Duncan RP, Earhart GM. Randomized controlled trial of community-based dancing to modify disease progression in Parkinson disease. Neurorehabil Neural Repair 2012; 26: 132-143.

27) Almeida QJ, Frank JS, Roy EA, et al. An evaluation of sensorimotor integration during locomotion toward a target in Parkinson's disease. Neuroscience 2005; 134: 283-293.

28) Nieuwboer A, Baker K, Willems AM, et al. The short-term effects of different cueing modalities on turn speed in people with Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23: 831-836.

29) Sidaway B, Anderson J, Danielson G, Martin L, Smith G. Effects of long-term gait training using visual cues in an individual with Parkinson disease. Phys Ther 2006; 86: 186-194.

30) Brown LA, de Bruin N, Doan JB, Suchowersky O, Hu B. Novel challenges to gait in Parkinson's disease: The effect of concurrent music in single- and dual-task contexts. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 1578-1583.

31) Wulf G, Landers M, Lewthwaite R, Tollner T. External focus instructions reduce postural instability in individuals with Parkinson disease. Phys Ther 2009; 89: 162-168.

32) Mille ML, Hilliard MJ, Martinez KM, et al. Short-term effects of posture-assisted step training on rapid step initiation in Parkinson's disease. J Neurol Phys Ther 2009; 33: 88-95.

33) Ramaker C, Marinus J, Stiggelbout AM, Van Hilten BJ. Systematic evaluation of rating scales for impairment and disability in Parkinson's disease. Mov Disord 2002; 17: 867-876.

34) Jang Y, Chern JS, Lin KC. Validity of the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment in people with intellectual disabilities. Am J Occup Ther 2009; 63: 414-

35) Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G. Development of an activity scale for individuals with advanced Parkinson disease: Reliability and "on-off" variability. Phys Ther 2000; 80: 1087-1096.

36) Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther 2000; 80: 896-903.

37) Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood- Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 1073-1080.

38) Vaugoyeau M, Azulay JP. Role of sensory information in the control of postural orientation in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010; 289: 66-68.

39) Azulay JP, Mesure S, Amblard B, Pouget J. Increased visual dependence in Parkinson's disease. Percept Mot Skills 2002; 95: 1106-1114.

40) Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2. Baskı, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1988: 19-75.

41) Marchese R, Diverio M, Zucchi F, Lentino C, Abbruzzese G. The role of sensory cues in the rehabilitation of parkinsonian patients: A comparison of two physical therapy protocols. Mov Disord 2000; 15: 879-883.

42) Elbasan B, Kayihan H, Duzgun I. Sensory integration and activities of daily living in children with developmental coordination disorder. Ital J Pediatr 2012; 38: 14.

43) Vaugoyeau M, Viallet F, Aurenty R, et al. Axial rotation in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 815-821.

44) Steiger MJ, Thompson PD, Marsden CD. Disordered axial movement in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 645-648.

45) Franzen E, Paquette C, Gurfinkel VS, et al. Reduced performance in balance, walking and turning tasks is associated with increased neck tone in Parkinson's disease. Exp Neurol 2009; 219: 430-438.

46) Wright WG, Gurfinkel VS, Nutt J, Horak FB, Cordo PJ. Axial hypertonicity in Parkinson's disease: Direct measurements of trunk and hip torque. Exp Neurol 2007; 208: 38-46.

47) Zwecker M, Levenkrohn S, Fleisig Y, et al. Mini-Mental State Examination, cognitive FIM instrument, and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: Relation to functional outcome of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 342-345.

48) Josman N, Katz N. Relationships of categorization on tests and daily tasks in patients with schizophrenia, post-stroke patients and healthy controls. Psychiatry Res 2006; 141: 15-28.

49) Chen W, Li W, Xie R-m. Application value of Loewenstein occupational therapy cognitive assessment in patients with Parkinson disease without dementia. Journal of Clinical Neurology 2010; 1: 4-7.

50) Ashburn A, Fazakarley L, Ballinger C, et al. A randomised controlled trial of a home based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 678-684.

51) Gobbi LT, Oliveira-Ferreira MD, Caetano MJ, et al. Exercise programs improve mobility and balance in people with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009; 15 Suppl 3: S49-52.

52) Gantchev N., Viallet F, Aurenty R, Massion J. Forward versus backward oriented stepping movements in Parkinsonian patients. Motor Control 2000; 4: 453-468.

53) Song J, Sigward S, Fisher B, Salem GJ. Altered Dynamic Postural Control during Step Turning in Persons with Early- Stage Parkinson's Disease. Parkinsons Dis 2012; 2012: 386962.

54) Nocera J, Horvat M, Ray CT. Effects of home-based exercise on postural control and sensory organization in individuals with Parkinson disease. Parkinsonism Relat Disord 2009; 15: 742-745.

55) Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1109-1117.

56) Bogaerts A, Verschueren S, Delecluse C, Claessens AL, Boonen S. Effects of whole body vibration training on postural control in older individuals: A 1 year randomized controlled trial. Gait Posture 2007; 26: 309-316.

57) Yen CY, Lin KH, Hu MH, et al. Effects of virtual realityaugmented balance training on sensory organization and attentional demand for postural control in people with Parkinson disease: A randomized controlled trial. Phys Ther 2011; 91: 862-874.

58) Glickstein M. How are visual areas of the brain connected to motor areas for the sensory guidance of movement? Trends Neurosci 2000; 23: 613-617.

59) Konczak J, Corcos DM, Horak F, et al. Proprioception and motor control in Parkinson's disease. J Mot Behav 2009; 41: 543-552.

60) Armutlu K, Fil A, Özçelik Y: Spasticity and Its Management with Physical Therapy Applications with Multiple Sclerosis Patients. 1. Baskı, New York: Nova Science Publishers, 2010: 25-161.

61) Rossi-Izquierdo M, Ernst A, Soto-Varela A, et al. Vibrotactile neurofeedback balance training in patients with Parkinson's disease: reducing the number of falls. Gait Posture 2013; 37: 195-200.

62) Capecci M, Serpicelli C, Fiorentini L, et al. Postural rehabilitation and Kinesio taping for axial postural disorders in Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 1067-1075.

63) Ioffe ME, Chernikova LA, Ustinova KI. Role of cerebellum in learning postural tasks. Cerebellum 2007; 6: 87-94.

64) Boonstra TA, Schouten AC, van Vugt JP, Bloem BR, van der Kooij H. Parkinson's disease patients compensate for balance control asymmetry. J Neurophysiol 2014; 112: 3227-3239.

65) Mirelman A, Herman T, Nicolai S, et al. Audio-biofeedback training for posture and balance in patients with Parkinson's disease. J Neuroeng Rehabil 2011; 8: 35.

66) Harro CC, Shoemaker MJ, Frey O, et al. The effects of speed-dependent treadmill training and rhythmic auditorycued overground walking on balance function, fall incidence, and quality of life in individuals with idiopathic Parkinson's disease: A randomized controlled trial. NeuroRehabilitation 2014; 34: 541-556.

67) Sage MD, Almeida QJ. Symptom and gait changes after sensory attention focused exercise vs aerobic training in Parkinson's disease. Mov Disord 2009; 24: 1132-1138.