Köpek ve kedilerde karşılaşılan uzun kemik kırıklarının oluşum nedenleri arasında en çok trafik kazaları ve yüksekten düşme olayları rol oynamaktadır
2-4,26,36. Yapılan bu çalışma verileri değerlendirildiğinde köpeklerde uzun kemik kırıklarının 14'unda (%50) trafik kazası, 2'sinde (%7.14) ateşli silah yaralanması, 4'ünde (%14.29) direkt travma ve 8'inin de (%28.57) nedeni bilinmiyordu. Kedilerde ise; 17 olgunun 10'u (%58.82) trafik kazası, 6'sı (%35.30) yüksekten düşme ve 1'i de (%5.88) ateşli silah yaralanmasından kaynaklandığı tespit edildi.
Konuyla ilgili yapılan araştırmalarda37,38 femur kırıklarının diğer uzun kemik kırıklarına oranla daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Ünlüsoy ve Bilgili17 köpeklerde 15 olgu da görülen toplam 18 kırığın 10'unun femur'da, 2'sinin tibia'da, 3'ünün humerus'ta, 3'ünün de radius-ulna'da olduğunu tespit etmişlerdir. Yapılan diğer bir çalışmada25 köpeklerde uzun kemik kırıklarının %54.5'i tibia, %22.8'i antebrachium, %13.7'si femur, %2'si humerusta saptanırken kedilerde ise %50 tibia, %25 antebrachium ve %25'ide femurda oluştuğu tespit edilmiştir. Sağlam ve Yeşilören39 ise çalışmalarında kedilerde uzun kemiklerdeki dağılımı humerus %15, radius-ulna %15, femur %30, tibia %40 olarak belirlemişlerdir. Mevcut çalışmada ise toplam 45 vaka (%62.22'si köpek, %37.78'i kedi) değerlendirildi. 28 köpeğin 10'unda femur (%35.71), 8'inde tibia (%28.57), 4'ünde humerus (%14.29) ve 6'sında da radius–ulna (%21.43) kırığı bulunurken, 17 kedinin 4'ünde femur (%23.53), 5'inde tibia (%29.41), 4'ünde humerus (%23.53), 4'ünde de radius-ulna (%23.53) kırığı ile karşılaşıldı.
Araştırmacılar2,5,20,26 ekstremite uzun kemik kırıklarında bölgeye ulaşım yerleri olarak femur, humerus ve radius-ulna kırıklarında kemiğin kranio-laterali, tibia kırığında ise medial yaklaşımı önermişlerdir. Yapılan bu çalışmada da tüm olgularda kırık hattına ulaşmada bildirilen bölgeler tercih edilmiştir. Çalışmada opere edilen tüm olgularda kırık fragmentlerine rahatlıkla ulaşılmıştır. Bu nedenle söz konusu kemik kırıklarında yukarıda bildirilen yaklaşımın anatomik redüksiyonu sağlamada uygun olacağı düşünülmektedir.
Yapılan çalışmalarda1,7,37,40 kırık sağaltımında uygulanan intrameduller fiksasyon sonrası kırık hattına kompresyon, gerilme, torsiyon ve bükülme kuvvetlerinin etki etiği bildirilmiştir. Bu nedenle kırık fiksasyonu amacıyla kullanılan materyallerin söz konusu kuvvetlere dayanabilmesi gerekir. Yapılan çalışmada köpek ve kedilerde intrameduller fiksasyon amacıyla kullanılan çivilerde bükülme, kırılma veya deformasyon gibi herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Postoperatif 3 hafta süreyle uygulanan PVC destekli bandaj uygulamalarının da rotasyonel kuvvetleri önlemede etkili olduğu kanısına varılmıştır. Sonuçlar değerlendirildiğinde eksternal fiksatörün de uzun kemik kırıklarında uygun bir sağaltım seçeneği olarak kullanılabileceği gözlendi. Araştırmacılar41-45 eksternal fiksasyon uygulamalarının makaslama, dirsekleme, kompresyon, distrsksiyon ve torsiyonel gibi hareketleri kısıtladığı için diğer fiksasyon yöntemlerine göre tercih edilebileceğini bildirmişlerdir. Yapılan bu çalışmada eksternal fiksasyon uygulanan olgularda, bir olguda (3 nolu olgu) öne doğru hafif bir açılanma görülürken postoperatif iyileşme süresince fragmentlerde, bildirilen bu komplikasyonlardan hiç biriyle karşılaşılmadı.
Ekstremite kırıklarında intrameduller fiksasyon uygulamalarından sonra yapılan bandajın, eklem sertliği, bacakta inaktivasyon atrofisi ve çeşitli derecelerde fonksiyon kaybına neden olduğu çalışmalarda bildirilmiştir46,47. Yapılan bu araştırmada da intrameduller fiksasyon uygulanan tüm kedi ve köpeklerde üç hafta süreyle PVC destekli bandaj yapılmıştır. Bandajın uzaklaştırılmasından sonra hayvanlarda görülen bu tür komplikasyonların giderilmesi amacıyla hayvan sahiplerine kontrollü yürüyüş ve pasif eklem hareketlerinin yaptırılması önerildi. Bu uygulamalarla birlikte karşılaşılan kas atrofileri ve ekstremite fonksiyon kayıplarının zamanla düzeldiği tespit edildi. Eksternal fiksasyon uygulanan tüm olgularda ise hayvanların operasyonda birkaç gün sonra ekstremiteye yük vererek kullanmaya başladığı görüldü. Ayrıca bu hayvanlarda ekstremiteye destekli bandaj yapılmaması ve buna bağlı olarak da gelişmesi muhtemel komplikasyonların daha nadir görülmesi bir avantaj olarak değerlendirilmiştir.
Araştırmacılar6,48-51 ekternal fiksasyon uygulamalarına bağlı olarak gelişebilen komplikasyonları, pin dibi enfeksiyonu, pinlerde gevşeme, nöromüskuler problemler, gecikmiş union ve nonunion olarak bildirmişlerdir. Genellikle pin-deri temas noktası etrafında minimal doku reaksiyonu ve hafif seröz bir akıntının her zaman görülebileceği ifade edilmiştir. Bazı klinisyenler bu deri drenajını olası bir enfeksiyonu önlemede bariyer görevi yapan, steril kabuk oluşumu için tercih etmektedirler44,49. Bir kısım araştırmacı ise enfeksiyonu önlemek amacıyla pin diplerinin bakım ve temizliğinin yapılmasını önermektedirler6,36,38. Yapılan bu çalışmada pin dipleri düzenli olarak antiseptiklerle temizlendikten sonra bölgeye antibiyotikli sprey uygulandı. Eksternal fiksasyon uygulamalarında çok sık olarak karşılaşılan pin gevşemesinin nedenini Kraus ve ark.34 pinlerin yerleştirilmesi sırasında şekillenen kemiğin termal nekrozu, mikro kırıklar, kemik-pin ara yüzlerinde meydana gelen hareketler ve enfeksiyon olduğunu tespit etmişlerdir. Yapılan bu çalışmada kemikte termal nekroz oluşmaması için pinlerin düşük devirli bir matkapla yerleştirilmesi ve ayrıca akriliğin donması sırasında pinlerin serum fizyolojik ile soğutulmasının etkili olduğu kanısına varıldı. Postoperatif olarak vakaların hiç birinde pinlerde gevşeme görülmezken köpek (Olgu no: 7) ve kedilerde (Olgu no: 11) birer olguda pin dibi enfeksiyonla karşılaşıldı. Pin dibi enfeksiyonu görülen olgularda bölgeye lokal antiseptik uygulaması ve yoğun parenteral antibiyotik kullanımı ile tedavi edildi. Bu hayvanlarda postoperatif pin dibi bakımının uygun şekilde yapılmadığı kanısına varıldı.
Bu çalışmada eksternal fiksasyon amacıyla uygulanan yöntemin oldukça kolay, ucuz, kullanılan akrilik barların yeterince dayanıklı olduğu ve postoperatif süreçte hiç birinde bozulma olmadığı saptandı. Konuyla ilgili yapılan diğer çalışmalarda6,9,24,51 İlizarov'un sirküler eksternal fiksasyon uygulamalarında iyi bir deneyim gerektiği, uygulamadan önce preoperatif planlama ile pin sayısı, pinlerin geçirileceği pozisyon ve fiksatörün çatısının hazırlanmasının önemi vurgulanmıştır. Ayrıca bu yöntemin oldukça maliyetli olduğu bildirilmiştir. Yapılan bu çalışmada da preoperatif alınan radyografiler üzerinde değerlendirmeler yapılmış ve uygulanacak olan fiksasyon yöntemi, kullanılacak olan pin çapı ve sayısı belirlenmiştir. Akrilik eksternal fiksasyon uygulanan olguların hiçbirinde yöntemin uygulanmasında zorlukla karşılaşılmamıştır. Ayrıca uygulanan bu yöntemde değişik çaplarda fiksasyon pinlerinin kullanılabilmesi, pinlerin gövdedeki bağlayıcı klemplere uyum zorunluluğunun olmaması, pinlerin farklı düzlem ve bölgelerde gönderilebilmesi önemli bir kolaylık olarak görülmüştür.
Araştırmacılar8,17,52,53 kırık fragmetlerinin fiksasyonunda veya postoperatif dönemde yeterli derece ve sürede stabilizasyon sağlanmazsa fragmentlerin hareketine bağlı olarak taşkın kallus oluşacağını bildirmişlerdir. Kallus komplikasyonları arasında en sık karşılaşılan taşkın kallusun, fragmentlerde oluşan hareketin kallus oluşumunu sürekli stimüle etmesiyle ya da kırık fiksasyonu sırasında periostun zedelenmesine bağlı olarak şekilleneceği ifade edilmiştir. Bu çalışma olgularında intrameduller fiksasyon uygulanan bir köpekte taşkın kallus ile karşılaşıldı. Bu vakada postoperatif dönemde hayvanın hareketlerinin kısıtlanmaması ve yapılan bandajın iyi korunmamasının taşkın kallus dokusunun oluşumunda etkili olduğu düşünüldü.
İntrameduller fiksasyonun özellikle oblik, spiral ve parçalı kırıklarda başarısız olduğu tespit edilmiştir11,12,18,37. Bu çalışmada intrameduller çivi uygulanan oblik kırık olgularında, kırık bölgesindeki stabilizasyonu güçlendirmek amacıyla, serklaj teli uygulamalarıyla desteklemiş, postoperatif üç hafta süreyle bacak destekli bandaj ile korunmuş ve iyileşmesi sağlanmıştır. Ayrıca bu tür kırık vakalarında uygulanan akrilik eksternal fiksasyon yöntemiyle de başarıyla sonuçlar elde edilmiştir.
Yapılan çalışmalarda3,10,17,46 kırık vakalarında uygulanacak olan çivilerin kalınlığının önemli olduğu vurgulanmıştır. İntrameduller fiksasyon amacıyla kullanılacak olan çivi kalınlığının, meduller kanalın en dar yerinin en az %70'i kadar olması tavsiye edilmektedir. Yapılan bu çalışmada çivi kalınlığının belirlenmesi preoperatif dönemde alınan radyografiler üzerindeki değerlendirmelerle belirlendi ve operasyon sırasında kontrol edilerek kullanıldı. Eksternal ve internal fiksatör amacıyla kullanılan çivilerde herhangi bir deformasyon meydana gelmedi.
Yapılan çalışmalarda eksternal fiksasyon uygulanan hayvanların bacaklarını kısa süre sonra kullanabildikleri bildirilmiştir. Özak ve ark.25 akrilik eksternal fiksasyon uygulaması yaptıkları 22 köpek ve 8 kedide 11 olgunun anesteziden uyandıktan hemen sonra bacaklarını kullanabildiklerini gözlemlemişlerdir. Yavuz ve Atalan5 akrilik eksternal fiksasyon uyguladıkları tüm olguların ekstremitelerini ortalama olarak 1–3 günde fonksiyonel olarak kullanabildiklerini bildirmişlerdir. Canpolat ve ark.45 ise akrilik eksternal fiksasyon uyguladıkları köpeklerin operasyondan bir hafta sonra bacaklarını kullanmaya başladıklarını ifade etmişleridir. Yapılan bu çalışmada da akrilik eksternal fiksasyon uygulanan kedi ve köpeklerin operasyondan sonra 1–3 gün içinde bacaklarını rahatlıkla fonksiyonel olarak kullanabilmeleri internal fiksasyon uygulamalarına göre bir avantaj olarak değerlendirilmektedir.
Bu araştırmada kullanılan akrilik eksternal fiksasyon uygulamalarının oldukça hafif olması ve her boyuttaki kedi ve köpeğin bunu rahatlıkla taşıyabilmeleri önemli bir üstünlük olarak görülmektedir. Konuyla ilgili yapılan çalışmalarda da5,25,31,35 akrilik eksternal fiksatörlerin hafif, dayanıklı ve her boyuttaki hayvana göre hazırlanabilir özellikte olmasının önemli olduğunu vurgulanmıştır. Ortofiks tipi dinamik aksiyal eksternal fiksasyon uygulamaları yapılan bir çalışmada iri cüsseli (15–30 kg) köpeklerin bunu iyi tolere ettiği, ancak olgulardan birinin fiksatörü orta düzeyde taşıyabildiğini ve yürürken biraz zorlandığını bildirirken başka bir olgunun fiksatörü taşımada oldukça zorlandığı ifade edilmiştir.
Araştırmacılar5,15,25,31 akrilik eksternal fiksatörlerin diğer fiksatörlere göre üstün özelliklerinden birinin de akrilik gövdenin radyolusent özelliğinden dolayı, postoperatif kırık iyileşmesinin, radyografik değerlendirilmesinde kolaylık sağlaması olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada da kırık bölgesini radyografik değerlendirilmesinin akriliğin bu özelliğinden dolayı rahatlıkla yapılabildiği görüldü.
Şenel ve ark.41 Manuflex eksternal fiksasyon kullandıkları vakalarda fiksatörlerin uzaklaştırılma zamanını ortalama olarak 39. gün (21–60 gün) olarak bildirmişlerdir. Akrilik eksternal fiksasyon uygulayan Özak ve ark.25 fiksatörlerin uzaklaştırılma zamanını köpeklerde ortalama olarak 42. gün, kedilerde ise 29,5. gün olarak, Yurdakul ve Sağlam19 kedi ve köpeklerde ortalama 54. gün olarak, Yavuz ve Atalan5 köpeklerde humerus'da 42. gün, tibiada 37. gün olarak bildirmişlerdir.
Yardımcı ve Çetinkaya40 diafizer femur kırığı bulunan kedilerde uyguladıkları intrameduller pinlerin postoperatif olarak 40–73. günlerde (ort: 53,7. gün) uzaklaştırıldığını bildirirken yapılan bir diğer çalışmada54 kedi ve köpeklerde sağaltım amacıyla kullanılan implantların 45–50. günlerde, vida ve serklaj hariç olmak üzere, uzaklaştırıldığı ifade edilmiştir. Sunulan çalışmada ise pinlerin uzaklaştırılma süreleri köpeklerde; humerus 38 (35–50. gün), radius–ulna 40 (37–45. gün), femur 37 (35–40. gün), tibia 38 gün (35–48. gün) olarak belirlendi. Kedilerde ise; humerus 36 (35–38. gün), radius–ulna 38 (35–40. gün), femur 38 (35–40. gün), tibia 38 gün (35–42. gün) olarak tespit edildi.
Bazı araştırmacılar11,46,49 intrameduller fiksasyon amacıyla kullanılan çivilerin, meduller dolaşımın eski halini alması için kırık iyileşmesinden sonra uzaklaştırmasını önermektedirler. Schrader14 ise çivilerin komplikasyon oluşturmadığı sürece yerinde bırakılmasını tavsiye etmiştir. Yapılan bu çalışmada intrameduller pin uygulanan 3 vakada yapılan değerlendirme sonucunda pinlerin yerlerinde kalması uygun görüldüğü için çıkarılmadı. Yapılan gözlemler sonucunda hem ikinci bir operasyonla çivileri çıkartılan hem de çivilerin çıkartılmadığı olgularda herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı.
Sonuç olarak kedi ve köpeklerde çok sık olarak karşılaşılan ekstremite uzun kemik kırıklarında uygulanacak olan sağaltım yöntemleri birçok faktöre bağlı olarak değişmektedir. Hangi sağaltım yöntemi uygulanırsa uygulansın postoperatif bakım ve izleme döneminin önemli olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda uygulanan akrilik eksternal fiksasyon ve intrameduller pin uygulama yöntemlerinin kolay uygulanabilmesi, oldukça ekonomik olması ve etkili birer sağaltım yöntemleri olmaları nedeniyle klinik pratikte rahatlıkla kullanılabileceği kanısına varılmıştır.
)
)
)
)
)
)
)
)
