Gereç ve Yöntem: Bu çalışma ile 2012–2017 yılları arasında kliniğimizde ameliyat edilmiş 60 çocuk hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar ilk başvuru zamanından sonra ameliyat edilme süresine göre 24 saatten erken ve geç olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Hastalara üç lateral Kirshner teli veya iki lateral ve bir medial Kirshner teli ile tespit uygulandı. Hastalara uygulanan cerrahi yöntem, postop dönemdeki klinik ve radyolojik takip muayeneleri üzerinden değerlendirme yapıldı. Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak incelendi.

Bulgular: Hastaların 39 tanesinin erkek 21 tanesinin kadın olduğu saptandı. Ortalama yaş 6.73 (2–9) bulundu. Hastaneye başvuru anında sonra 43 hasta ilk yirmi dört saatte, kalan 17 hastanın ise sonrasında ameliyat uygulandığı saptandı. Radyolojik ve klinik değerlendirme ile geç cerrahi tedavi alanlarla erken tedavi alan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı.

Sonuç: Pediatrik suprakondiler humerus kırıklarında, geç dönem yapılan cerrahi tedavilerde erken yapılan hastalar gibi iyi sonuçlar alınabilmekle birlikte; uygulanan cerrahi teknik ameliyata kadar geçen süreden etkilenir.

Açık kırık veya kırıkla birlikte damar yaralanması olması durumunda acil müdahale yapılırken, SHK olan çocuklarda ÜSYE gibi genel anestezi almaya engel olabilecek durum varlığında da önce ÜSYE tedavi edilip ardından cerrahi tedavi yapılması mümkün olmaktadır³. Tedavinin gecikmesi söz konusu olduğunda, doğabilecek komplikasyonlarla ilgili yayınlar olmasına rağmen, tedavinin şekli ve bu durumun cerrahi yöntemi nasıl etkilediği ile ilgili yeterli bilgi yoktur ⁴.

Bu çalışma ile çeşitli nedenlerle ameliyatın erken dönemde yapılamadığı hallerde, bu durumun cerrahi tedavi yöntemini etkileyip etkilemediğini araştırmayı amaçlanmıştır.

Hastaların genel durum bozukluğu, açlık durumu ve ek hastalık varlığı durumuna göre cerrahi süresi belirlenmiştir. İlk yirmi dört saat içinde ameliyat edilen hastalar erken dönem grubu, yirmi dört saat sonrası ise geç dönem grubu olarak adlandırılmıştır.

Hastaların ameliyat sonrası radyografik kontrolleri altıncı ve on ikinci aylarda yapılmış, Baumann açısı ve lateral capitellohumeral açı (LCHA) ile değerlendirilmiştir.

Verilerin değerlendirilmesinde SPPS 19.0 version, Kolmogorov–Smirnov testi dataların normal dağılımının değerlendirilmesinde, Pearson’s Chi-Square test mükemmel ve iyi sonuçların gruplar arasındaki dağılımının değerlendirilmesinde kullanılmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Operasyon zamanının cerrahi yaklaşıma etkisi

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaların yaşı, yatış günü, ameliyat süreleri ve atelde takip zamanları

Kırığın radyolojik değerlendirilmesinde Baumann açısı ve LCHA ölçümleri altıncı ve on ikinci ay kontrollerinde yapılmıştır (Tablo 3). Klinik değerlendirmesinde Flynn kriterleri kullanılmış^5, eklem hareket açıklığı ve taşıma açısı değişikliği altıncı ve on ikinci aylarda değerlendirilmiştir. İlk altı aylık zaman diliminde erken dönem cerrahi grubundaki hastaların otuz üçünde mükemmel, yedisinde iyi, ikisinde orta ve birinde kötü sonuç elde edilmişken; geç dönem cerrahi grubunda ise on iki mükemmel, üç iyi, bir orta ve bir kötü sonuç elde edilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark bulunamamıştır (P=0.941) (Tablo 4). Taşıma açısı değişikliğinde de her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (P=0.378).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: A-B Hastaların ameliyat sonrası dönemde radyolojik bulgularının karşılaştırılması

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: A-B Eklem hareket açıklığı kaybı ve taşıma açısı değişikliği açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamamıştır.

On ikinci ay kontrollerinde ise erken dönem cerrahi grubundaki hastaların otuz üçünde mükemmel, sekizinde iyi, ikisinde orta sonuç elde edilmişken; geç dönem cerrahi grubunda ise on üç mükemmel, üç iyi ve 1 kötü sonuç elde edilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (P=0.907). Taşıma açısı değişikliğinde de her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (P=0.391).

Çalışmaya dahil edilen altmış hastanın yedi (%11.6) tanesinde ameliyat öncesi nörolojik ek yaralanma saptandı. Erken dönem cerrahi yapılan grupta dört hastanın birinde anterior interosseöz sinir ve üç tanesinde ulnar sinir nöropraksisi saptandı. Geç dönem cerrahi tedavi yapılan grupta üç hastanın birinde radial sinir kalan iki hastada da ulnar sinir nöropraksisi tespit edildi. Yapılan ameliyat sonrası takiplerde hastaların hepsinin kliniğinin kendiliğinden düzeldiği ve herhangi bir nörolojik sorun kalmadığı gözlenmiştir.

Hastaların üç tanesinde ameliyat sonrası pin dibi enfeksiyonu tespit edildi. Erken dönemde cerrahi yapılan gruptan iki, geç dönem cerrahi tedavi yapılan gruptan bir hastada tespit edilen pin dibi enfeksiyonu uygun yara takibi ve oral birinci kuşak sefalosporin tedavisi ile klinik olarak geriledi.

Suprakondiler humerus kırıklarının cerrahi tedavisinde gecikme nedenleri olarak Dua ve ark. ² hastanın acil servise geç gelmesi, ameliyathanenin uygun olmaması veya yetişmiş personel olmaması, iyi gelişmemiş sağlık sistemi veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna geç kalma olarak değerlendirmişlerdir. Kırıkların gecikmiş cerrahi tedavisi, kırık bölgesinde ödeme bağlı şişliğin artması veya nörovasküler komplikasyonlar ve kompartman sendromu gibi sorunlara neden olabilmektedir. Ayrıca ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası geç dönemde iyatrojenik sinir hasarı, Volkman iskemik kontraktürü, cubitus valgus deformitesi, dirsekte sertlik ve myositis ossifikans gibi komplikasyonlar karşımıza çıkabilir ^8,9. Bu tür komplikasyonları engellemek amacı ile birçok yazar acil cerrahi tedaviyi önermektedir ¹⁰. Dua ve ark. ² tarafından yapılan seksen sekiz vakalık bir çalışmada yetmiş iki saate kadar gecikmelerde kapalı reduksiyon ve perkutan telleme ile mükemmel sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Bu çalışmada ise geç dönem cerrahi yapılan hastalardan dördüne kapalı redüksiyon, on üçüne açık redüksiyon uygulanmıştır. Geç kırık redüksiyonunda kapalı redüksiyon elde edilememesi sebebi ile açık redüksiyona dönme kararı alınmıştır. Literatürde bu oran %3’ten %46'a kadar değişebilmektedir ^10,11. Tüm vakalarda ilk başta kapalı redüksiyon denenmiş, ancak ameliyat sırasında yapılan floroskopi kontrolüyle kırık pozisyonunun uygun olmadığı durumlarda açık redüksiyona dönüş yapılmıştır. Çalışmada geç dönem yapılan cerrahi tedavi ile açık redüksiyon arasında anlamlı bir ilinti vardı (P: 0.004).

Nörolojik ek yaralanma açısından değerlendirme yapıldığında şimdiye kadar çeşitli oranlar bildirildiği görülmüştür ¹². Kırığın başvuru zamanı ile nörolojik ek yaralanma arasında bir ilişki olduğu yönünde bir veri yoktur. Bu çalışmada erken dönem cerrahi yapılan hastaların dördünde hastaneye ilk başvuru anında nörolojik ek yaralanma olduğu, geç dönem cerrahi grubunda ise üç hastada ek nörolojik yaralanma olduğu görüldü. Bu konuda daha evvel yapılmış çalışmalar ile uyumlu olarak bu çalışmada iki grup arasında anlamlı fark bulunamadı (P: 0.761).

Erken ve geç dönem cerrahi tedavinin dirsek fonksiyonel skorlarına etkisi incelenen diğer önemli bir konudur. Bununla ilgili olarak taşıma açısı ve eklem hareket açıklığı iyi bir gösterge olarak kabul edilebilir. Yıldırım ve ark. ¹² yaptıkları çalışmada her iki parametreyi kırık ve sağlam ekstremitede incelediğinde takip süresi sonunda anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada da erken ve geç cerrahi yapılan hastalarda altıncı ve on ikinci aylarda anlamlı taşıma açısı değişikliği ve eklem hareket açıklığı kaybında anlamlı farklılık bulunmamıştır (P: 0.831).

Çalışmalar geç dönem cerrahinin erken dönem yapılan cerrahiye göre komplikasyon oranını çok artırmadığını göstermektedir ^13,14. Bu çalışmada da benzer sonuçlar elde edildi; ancak farklı olarak, geç dönem ameliyat edilen hastalarda kapalı redüksiyon denemelerinde başarılı olunamadığını ve bu nedenle hastalara açık redüksiyon uygulanarak uygun kırık teması ve tespitinin sağlandığı saptandı.

Bu çalışmada bazı sınırlayıcı etmenler mevcuttur. Başvuran hastaların verilerini kullanılarak yapılan araştırmada hasta sayısı azdır. Ayrıca SKH kırıklarının alt tipleri arasında, yeterli sayıda hasta olmadığı için istatistiksel olarak karşılaştırma yapılamamıştır. Bir diğer kısıtlayıcı etmen de çalışmanın geriye yönelik yapılmış olmasıdır. İleriye yönelik, daha çok hasta ile ve mümkünse çok merkezli planlanmış çalışma ile daha değerli bilgiler elde edileceği kanaati oluşmuştur.

Sonuç olarak, bu çalışma geç dönem yapılan cerrahi tedavilerde erken dönemde tedavi edilen hastalar gibi iyi sonuçlar alınabilmekle birlikte uygulanan cerrahi tekniğin, ameliyata kadar geçen süreden etkilendiğini ortaya koymuştur. Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuca göre, geç dönemde cerrahi tedavi yapılan vakalarda tekrarlayan redüksiyon manevralarının kırık hattında sebep olabileceği olumsuz etkilerinden ve bu sırada yapılan floroskopi kontrolleri ile maruz kalınacak radyasyondan korunmak için kapalı teknikten açık tekniğe geçiş yapılabileceğinin önceden planlanmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.

1) Scherl SA, Schmidt AH. Pediatric trauma: Getting through the night. Instr Course Lect 2010; 59: 455-463.

2) Dua A, Eachempati KK, Malhotra R, Sharma L, Gidaganti M. Closed reduction and percutaneous pinning of displaced supracondylar fractures of humerus in children with delayed presentation. Chinese J Traumatol= Zhonghua Chuang Shang Za Zhi 2011; 14: 14-19.

3) Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH. Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001; 11: 29-40.

4) Larson AN, Garg S, Weller A, et al. Operative treatment of type II supracondylar humerus fractures: Does time to surgery affect complications? J Pediatr Orthop 2014; 34: 382-387.

5) Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Sixteen years' experience with long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1974; 56: 263-272.

6) Leitch KK, Kay RM, Femino JD, et al. Treatment of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children. A modified Gartland type-IV fracture. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 980-985.

7) Aslan A, Konya MN, Özdemir A, et al. Open reduction and pinning for the treatment of Gartland extension type III supracondylar humeral fractures in children. Strateg Trauma Limb Reconstr 2014; 9: 79-88.

8) Alcott WH, Bowden BW, Miller PR. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children: Long-term follow-up of 69 patients. J Am Osteopath Assoc 1977; 76: 910-915.

9) Harris IE. Supracondylar fractures of the humerus in children. Orthopedics 1992; 15: 811-817.

10) Minkowitz B, Busch MT. Supracondylar humerus fractures. Current trends and controversies. Orthop Clin North Am 1994; 25: 581-594.

11) Cramer KE, Devito DP, Green NE. Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Trauma 1992; 6: 407-412.

12) Yildirim AO, Unal VS, Oken OF, et al. Timing of surgical treatment for type III supracondylar humerus fractures in pediatric patients. J Child Orthop 2009; 3: 265-269.

13) Gupta N, Kay RM, Leitch K, et al. Effect of surgical delay on perioperative complications and need for open reduction in supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2004; 24: 245-248.

14) Iyengar SR, Hoffinger SA, Townsend DR. Early versus delayed reduction and pinning of type III displaced supracondylar fractures of the humerus in children: A comparative study. J Orthop Trauma 1999; 13: 51-55.