Gereç ve Yöntem: Fournier Gangreni nedeniyle Nisan 2010 ve Nisan 2018 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 16 hastanın bilgileri incelendi. İnceleme kriterleri yaş, komorbidite, morbidite ve mortalite oranlarıydı. Enfeksiyon bölgesi sürüntü örneklerinde üreyen mikroorganizma türleri, şikayetler, şikayetlerin süresi, tanı metodu, tedavi yöntemi ve hastanede kalış süreleri incelendiildi.

Bulgular: Hastalarıın tamamı erkek olup ortalama yaş 59.5 yıl olarak bulundu. Şikayet süresi ortalama 7.8 gün, ortalama hastanede kalış süresi 10.6 gün olarak tespit edildi. Komorbidite olarak en sık diabetes mellitus (10, %62.5) ve koroner arter hastalığı (4, %25) saptandı. 9 hastada skrotal bölge etkilenmişken(%56.25) 5 hastada skrotal ve inguinal bölge (%31.25), 2 hastada (%12.5) perineal ve skrotal bölge tutulmuştu. Onüç hastada tanı skrotal ultrason ve yüzeyel doku ultrasonu ile konurken (%81.25) diğer 3 hastada (%18.75) tanı amaçlı alt batın MR görüntülemeden faydalanıldı. İki hastada tedavide orşiektomi, debridman ve günlük pansuman uygulanırken, diğer 14 hastaya debridman ve günlük pansuman uygulandı. İki hasta yoğun bakım ünitesinde ez oldu (%12.5), geri kalan 14 hasta (%87.5) sekonder sütürizasyon sonrası şifa ile taburcu edildi.

Sonuç: Fournier Gangreni erken tanı konmaması durumunda hızlı ilerleyen, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olabilen ürolojik acil bir patolojidir. Erken tanı ile birlikte acil cerrahi debridman ve geniş spektrumlu antibiyotik uygulanması uygun tedavi yaklaşımıdır.

Hastalık dünyada Afrika, Asya ve Hindistan’da yaygın olarak görülmektedir, fakat yaş ve cinsiyet ayırt edilmeksizin en yüksek genel insidans 1.6/100.000 ile Kuzey Amerika Kıtasında görülmektedir. Bu rakam 50-79 yaş arası erkek popülasyonda 3.3/ 100.000 seviyelerine kadar çıkmaktadır ⁶. FG etyolojik olarak sıklıkla kolorektal (%30-50) orjinli olup, bunu ürolojik sistem (%20-40) ve deri (%20) izlemektedir. Saptanan en sık nedenler; anorektal infeksiyonlar, genitoüriner infeksiyonlar veya travmalar veya perineal ve genital derideki lokal yaralanmalardır. FG’ye primer etkenden bağımsız olarak bazı sistemik hastalıklar da eşlik edebilmektedir. Bunların başında %20-70’inde bulunan diabetes mellitus ve %25-50 arasındaki oranı ile kronik alkolizm gelmektedir ⁷. Ayrıca obezite, kanser, kötü hijyen koşullarında yaşamak, düşük sosyoekonomik durum, İV ilaç kullanımı, diş çekimleri, kortizon tedavisi, kemoterapi, radyoterapi, malnutrisyon, poliarteritis nodosa, hipersensitif vaskülit, periferik damar hastalıkları, parapleji ve idiyopatik nedenler de etyolojide sıralanabilmektedir ⁸.

Patofizyolojik olarak FG, anorektal, perineal veya genitoüriner bölgelerde gelişen süpüratif bakteriyel bir enfeksiyonun ufak çaplı subkutanöz damarlarda trombozise yol açarak, üzerindeki ciltte gangren gelişimi ile sonuçlanması sonucu ortaya çıkan sinerjistik nekrotizan fasiitis olarak özetlenebilmektedir ⁹. FG lezyonlarından genellikle izole edilen ajanlar gram negatif ve pozitif bakterilerdir, bunların yanında doku kültürlerinde anaerob bakteri suşlarına da büyük sıklıkla rastlanılmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı metisiline dirençli Stafilokokkus Aureus suşlarının da etyolojik ajan olarak görülmesinin artması klinik seyirin ağırlaşmasında ve hatta tablonun fulminan sepsise kadar ilerlemesinden sorumlu tutulmaktadır. Etyolojide çok nadiren Candida saprophyticus gibi fungal ajanlar da görülebilmektedir ¹⁰.

Hastalığın klinik bulguları ateş, titreme, halsizlik ve daha hafif seyreden lokal lezyon sonrası gelişen ani başlangıçlı şiddetli ağrı, ödem, eritem, endürasyon sonrası nekroz ve krepitasyon ile hızla kötüleşen bir klinik görüntüye kadar değişkenlik gösterebilir. Toksisite nedeniyle bulantı, kusma, taşikardi, ateş, hipotansiyon ve genel durum bozukluğu gibi sistemik bulgular izlenebilir. Hastanın öyküsünde çoğu zaman ihmal edilmiş bir anorektal ya da ürogenital infeksiyon varlığı gözlemlenmektedir ¹⁰.

Tedavide bir an önce yoğun sıvı ve elektrolit replasmanı ve geniş spektrumlu antibiyoterapi uygulaması gerekmektedir. Medikal tedavi ile birlikte tüm tutulmuş deri, fasya ve kaslar erken radikal debridman ile geniş olarak eksize edilmelidir. Testiküler tutulum genelde nadirdir ve tek orşiektomi endikasyonu testiküler gangren gelişimidir. Nekrotizan sürecin önüne geçilene kadar geniş alanlı debridmanların yapılması gerekli tedavi modalitesidir.

Bu çalışmada üroloji kliniğine FG nedeniyle acil başvuru yapan hastaların tıbbi kayıtlarını retrospektif olarak incelemeyi amaçladık.

Üroloji kliniğine başvuran hastaların tanısı klinik inceleme bulgularıyla konuldu; fizik muayenesinde hassasiyet, endürasyon, eritem, siyanoz, prepubik ve/veya skrotal şişlik ve gangren, cilt nekrozu ve cilt altı doku krepitasyonu görülen hastalara FG tanısı konuldu. Hastaların oral alımı durdurularak hemen intravenöz sıvı ve antibiyotik tedavisi başlandı. İdrar takibi amaçlı üriner kateter takılan hastalar gerekli stabilizasyon sağlandıktan sonra cerrahiye alındı. Cerrahi işlem sırasında canlı, kanayan dokular ortaya çıkana kadar enfekte ve nekrotik dokuların geniş çaplı debridmanı yapıldı ve bu dokulardan mikrobiyolojik inceleme için kültür gönderildi. Cerrahi debridman işlemi sırasında birkaç kez hidrojen peroksit ve povidon iyodin ile yıkama gerçekleştirildi. Spermatik kord ve/veya testis dokusunda yaygın nekrozu olan ve debridmanlarla yeterli canlı dokuya ulaşılamayan hastalara orşiektomi operasyonu uygulandı.

İstatistiksel değerlendirme, SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows 22) paket programı kullanılarak yapıldı ve tüm ortalama değerler medyan (minimum-maksimum) olarak sunuldu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Fournier gangreni olan hastaların total kür ve eksitus ile seyreden gruplara göre demografik ve klinik özellikleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Fournier gangreni ciddiyet indeksi

Hastaların yaş ortalaması ve şifa ile taburcu/exitus oranları literatürde bildirilen sonuçlar ile uyumludur. Lezyon yerleşim oranları da literatürde geçen ürogenital bölgeye yönelik sonuçlar ile uyum göstermektedir ^8,11,12.

İleri yaş, diabetes mellitus, kronik böbrek yetersizliği, alkolizm ve immünsüpresif durumlar FG için belirgin risk faktörü oluşturmaktadır. Tüm yandaş risk faktörlerinin ortak noktası, azalmış hücresel immüniteye bağlı gelişen, organizmadaki immun direncinin bozulmasıdır. Özellikle FG tanısı konulan hastalarda sık görülen diabetes mellitus hastalığın oluşumuna karşı yatkınlığı belirgin olarak arttırmaktadır ve buna sebep olarak diyabette görülen kemotaksis, fagositoz ve hücresel sindirim fonksiyonundaki yetersizliğin enfeksiyonlara eğilimin artması gösterilmektedir ¹³. Bu çalışmada da literatürle uyumlu olarak en sık yandaş hastalık olarak diabetes mellitus görülmektedir. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan yara kültürü alındı ve üreme oldu. Hastaların 11’inde multipl ajan üremesi olurken, 5’ inde tek mikroorganizma üredi. Literatüre bakıldığında Canbaz ve ark. ¹³ çalışmasında en sık enterobacter ürerken, literatürde daha sıklıkla karşımıza çıkan, Voelzke ve ark. ¹⁴ araştırmasında, Wróblewska ve ark. ¹⁵ yaptığı derlemede, Paty ve Smith ¹⁶’in çalışmasında ve Uluğ ve ark. ¹⁷ sonuçlarında belirtildiği gibi bu çalışmadaki hastalarda da en sık üreyen ajan Escherichia coli oldu. Antibiyotik ajan tedavi protokolü Canbaz ve ark. ¹³ çalışması ile uyumlu olacak şekilde 11 hastada ilk ve tek tercih olarak karbapenem grubuydu. Beş hastada ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi (3. kuşak sefalosporin + metronidazol) ilk tercih olarak başlandı, daha sonra tedavi kültür antibiyogram sonucu gözetilerek karbapenem grubuna çevrildi.

Hastalara yapılan debridman sayısı ^1-6 ortalaması 2.43±1.14 idi ve 16 hastanın 7’sine mükerrer debridman işlemi uygulandı (%43.75) ve bu sonuçlar da literatürdeki klinik uygulama çalışmaları ile uyumluydu ^13,18.

FG’de testis tutulumu genelde nadirdir. Dolaşımları intraabdominal kaynaklı olduğu için hastalık sırasında testislerin genelde korundukları görülmektedir. Testis tutulumu genelde yaygın enfeksiyon veya retroperitoneal tutulumu düşündürmektedir ¹⁹. Bu çalışmada iki hastada testis tutulumu gözlendi ve orşiektomi uygulandı.

Anemi, lökositoz ve hiponatremi FG hastalarında sıkça görülen laboratuvar bulgularıdır ²⁰. Çalışamadaki hastalarda da lökositoz (%81.3) ve hiponatremi (%50) sık görülen laboratuvar bulgularıydı ve oranlar literatür ile uyumluydu ^13,20.

FG’nin şiddetini ve prognozu belirlemek için vital bulgular ve bazı laboratuvar verileri kullanılarak Laor ve arkadaşları tarafından akut fizyolojik ve kronik sağlık değerlendirmesi II’den türetilen bir skorlama sistemi olan FGCİ geliştirilmiştir (Tablo 2) ²¹. Bu indeks skorlaması 9’un üzerinde ise mortalite %75 olurken 9 ve altında sağ kalım %78 olarak beklenmektedir. Çalışmada ölümcül seyreden hastalarda FGCİ ortalaması 9.5 olarak belirlendi ve bu da önceki çalışmalar ile uyumluydu ^13,20.

FG’nin tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve erken cerrahi drenaj önemlidir. Tüm nekrotik dokular cerrahi debridmanla çıkarılır ve bu işlem enfeksiyonu kontrol altına almak amacıyla tekrarlanabilir. Bu çalışmadaki hastalara uygulanan tedavi algoritmasında yer almamış olsa da literatürde sıklıkla rastlanan hiperbarik oksijen tedavisi hastanın %100 oksijen soluyabilmesi için iç ortam basıncının 90-120 dakika boyunca 2.5 atmosfere arttırıldığı ve böylece arteryel kan akımında ve dokularda artmış oksijenizasyon sağlanması prensibine bağlı bir yöntemdir. Artmış oksijenizasyon nötrofillerin fagositik fonksiyonlarını ve fibroblastların proliferasyonunu arttırmakta, ödemi azaltmakta ve anaerobik üremeyi inhibe etmektedir ve birçok antibiyotik ajanın hücre membranını oksijen bağımlı pompalar üzerinden geçişini arttırması nedeniyle FG tedavisinde kullanım alanı bulmuştur. Santral sinir sisteminde yarattığı bazı toksik yan etkiler ve orta kulak barotravması gibi bazı yan etkileri olan hiperbarik oksijen tedavisi üzerine yapılmış prospektif kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Hiperbarik oksijen tedavisinin rolü hâlen tartışmalıdır. Bazı çalışmalara göre hiperbarik oksijen kullanımının en iyi endikasyonu toksin nötralizasyonu yaptığı için klostridial mikroorganizmalarla oluşan FG olgularıdır ²². Ayrıca bazı çalışmalar da topikal bal uygulamasının tedavi edici etkilerini bildirmektedir. Bal 3.6 gibi düşük bir pH değerine ve nekrotik dokuların sindirilmesini sağlayan enzimlere sahip bir maddedir. Fenolik asit içermesi nedeniyle antibakteriyel özelliği de bulunan balın, yara bölgesine uygulandıktan sonra geçen 7 günlük sürede fibroblast aktivitesini de arttırdığı gözlemlenmiştir ^23, fakat literatürde bal kullanımının FG’de etkilerini gösteren geniş sayılı randomize bir çalışma henüz bulunmamaktadır.

FG’li olgularda özellikle penil lezyonlarda hastalara üriner kateterizasyon veya sistostomi uygulaması da önerilmektedir ¹³. Çalışmadaki hastalara da literatür ile uyumlu tedavi algoritması uygulanmıştır.

Sonuç olarak, FG günümüzde bile oldukça yüksek düzeyde seyreden mortalite ile karakterize bir ürolojik cerrahi acildir. Klinik tablo her zaman belirgin olmayabilir, özellikle intrapelvik ve retroperitoneal yayılım yüksek mortalite ile seyredebilir. Tanı sonrası acil olarak erken dönemde geniş debridmanlar yapılmalı ve uygun geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır.

1) Yılmazlar T. Fournier gangreni: Sinsi, öldürücü, ancak tedavi edilebilir hastalık. Kolon Rektum Hast Derg 2012; 22: 45-49.

2) Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier's gangrene. Br J Urol 1998; 81: 347-355.

3) Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fournier's gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516-519.

4) Bode WE, Ramos R Page CP. Invasive necrotizing infection secondary to anorectal abscess. Dis Colon Rec 1982; 25: 416-419.

5) Chinchilla RM, Morejon EI, Pietricica BN, et al. Fournier’s gangrene. Descriptive analysis of 20 cases and literature review. Actas Urol Esp 2009; 33: 873-880.

6) Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, et al. Fournier’s gangrene: Population based epidemiology and outcomes. J Urol 2009; 181: 2120–2126.

7) Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier's gangrene. Surg Clin North Am 2002; 82: 1213-1224.

8) Eke N. Fournier’s gangrene: A review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728.

9) Yılmazlar T. Fournier Gangreni. In: Menteş B, Bulut T, Alabaz Ö, Leventoğlu S (Editors). Anorektal Bölgenin Selim Hastalıkları 1. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2011: 267-7.

10) Sokmen S. Fournier gangreni. ANKEM Derg 2012; 26: 331-336.

11) Chawla SN, Gallop C, Mydlo JH. Fournier's gangrene: An analysis of repeated surgical debridement. Eur Urol 2003; 43: 572-514.

12) Singh G, Chawla S. Aggressiveness - the key to a successful outcome in Fournier's Gangrene. Med J Armed Forces India 2004; 60: 142-145.

13) Canbaz H, Caglıkulekci M, Altun U, ve ark. Fournier gangreni: 18 olgudaki prognoza etki eden risk faktörlerinin ve tedavi maliyetinin değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 71-76.

14) Voelzke BB, Hagedorn JC. Presentation and diagnosis of fournier gangrene. Urology 2018; 114: 8-13.

15) Wróblewska M, Kuzaka B, Borkowski T, et al. Fournier’s gangrene – Current concepts. Polish Journal of Microbiology 2014; 63: 267-273.

16) Paty R, Smith AD. Gangrene and Fournier’s gangrene. Urol Clin North Am 1992; 19: 149-162.

17) Uluğ M, Gedik E, Girgin S, Celen M, Ayaz C. The evaluation of microbiology and Fournier’s gangrene severity index in 27 patients. Int J Infect Dis 2009; 13: e424-e430.

18) Tahmaz L, Erdemir F, Kibar Y, Cosar A, Yalcin O. Fournier’s gangrene: Report of thirty-three cases and a review of the literature. International Journal of Urology 2006; 13: 960-967.

19) Kahramanca S, Kaya O, Özgehan G, et al. Are neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio as effective as Fournier’s gangrene severity index for predicting the number of debridements in Fourner’s gangrene? Ulus Travma Acil Cerr Derg 2014; 20: 107-111.

20) Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Fournier’s gangrene: Diagnostic approach and therapeutic challenge. Eur J Surg 2002; 168: 91-95.

21) Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene. J Urol 1995; 154: 89-92.

22) Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, Agrawal AK. A complex approach to the treatment of Fournier’s gangrene. Adv Clin Exp Med 2013; 22: 131-135.

23) Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, Shivswamy BS. Fournier’s gangrene: Current practices. ISRN Surgery 2012; 942437: 1-8.