Kıkırdak dokusunun dolayısıyla eklem yüzünü kaplayan hiyalin kıkırdağın iyileşme yeteneğinin zayıf olması, araştırmacıları alternatif tedavi yöntemleri bulmaya itmiştir
6,17. Osteokondral defektlerin onarılması için araştırmacılar
1,6,8-11,18-21; fasia, tendo, kas, periosteal ve perikondrial grefler, fibrin pıhtı, osteokondral otogref ve allogref, meniskal allogref, ksenogref, mezenşimal hücreler, demineralize allojenik kemik matriks, kültürü yapılan otojen kondrositler, kallo-osseoz grefler ve kanselloz kemik gref uygulamalarından sıklıkla yararlanmışlardır. Yapılan çalışmada bu bölgenin hasarında elde edilmesi ve uygulanması kolay, maliyeti düşük kansellöz kemik greflerin bu amaçla kullanılmasının uygun olup olmayacağı araştırılmıştır. Subkondral kemikle eklem kıkırdağı arasında önemli bir ilişki söz konusu olduğundan, bu çalışmada kullanılan kanselloz otogref’in içerdiği yüksek orandaki progenitor hücreler sayesinde osteokondral defeklerin osseoz kısmının doldurulması için en uygun materyal olabileceği kanısına varılmıştır.
Araştırmacılar 5,11,19,22 yaptıkları çalışma-larda, kondral onarım için hiyalin kıkırdağa morfolojik ve biyokimyasal yönden benzeyen kostal perikondrial gref uygulamalarının uygun olacağını belirtmişlerdir. Fakat Homingo ve ark. 19 bu dokuların eklem hareketi ile birlikte 8-12 ay sonra dejenere olduğunu bildirmişlerdir. Seradge ve ark. 12 insanlarda metakarpofalengeal ve interfalengeal eklemlerde kullanılan perikondrial greflerin başarılı olması için hastanın mutlaka genç olması gerektiğini vurgulamış ve özellikle de 40 yaşın üzerindekilerde bu uygulamanın başarısız olacağını belirtmişlerdir.
Periosteal greflerin; perikondriuma göre daha kolay elde edilmesi, bol miktarda bulunması ve mezenşimal progenitor hücreler içermesi nedeniyle osteokondral defektlerin tedavisinde birçok defalar kullanılmıştır 5,6,11,13,19. Tsai ve ark. 13, tavşanlarda yaptıkları denemelerde, periosteal greflerde yetersiz fiksasyon nedeni ile kondrosit kaybına bağlı olarak gref instabilitesi, gref dejenarasyonu ve alerjik reaksiyonlar gibi komplikasyonların görülebileceğini, bu tür olgularda greflerin fibrin adeziv kullanımı ile daha başarılı sonuçların alınabileceğini belirtmişlerdir. Bu çalışmada kullanılan kanselloz kemik grefleri, defektlere parmakla basınç uygulanarak yerleştirildi. Grefin pürüzlü ve düzensiz yapısından dolayı herhangi bir doku yapıştırıcısına gerek kalmadan konuldukları yere rahatlıkla tutunabildikleri ve eklem hareketleriyle yerlerinden ayrılmadıkları görüldü.
Turhan 6 yaptığı çalışmada köpeklerde osteokondral defeklerin onarımı için kullandığı otojen tendon’un (m. extensor digitalis lateralis) ancak 24. haftada defekti kapattığını bildirmiştir. Ancak gref olarak kullanılan otojen tendonun alındığı yerde bir fonksiyon bozukluğu oluşturup oluşturmadığı belirtilmemiştir. Yapılan çalışmada kanselloz kemik gref uygulanan grupta defektin ikinci ayda bile içinde yer yer kondrojenik hücreler ve damarlaşmalar bulunan fibrovasküler bir yapı ile tamamen dolduğu tespit edildi. Ayrıca gref alınan bölgede herhangi bir olumsuzluğun gelişmediği ve hayvanda buna bağlı bir fonsiyon bozukluğunun oluşmadığı saptandı.
Bazı araştırmacılar 20,22,23,24 yaptıkları çalışmada osteokondral defektlerin sağaltımında meniskal allogref ve otogreflerin oldukça başarılı olduğunu ancak, bir takım komplikasyonlarının da 22,23,25 gelişebileceğini, özellikle bazı hastalıkları bulaştırdıkları ve konuldukları yerde hayatını devam ettiremedikleri belirtilmiştir. Namzek ve ark. 25 insanlardaki HIV virusunun bir benzeri olan retrovirus grubundaki Feline leukaemia virus’un, enfekte hayvanlardan bulaşabileceğini belirterek, meniskal allogreflerin diz eklemi osteokondral defektleri için uygun olmadıklarını bildirmişlerdir. Yapılan çalışmada kanselloz kemik gref uygulanan grupta postoperatif bir komplikasyon gelişmediği gibi, onikinci ayda yapılan histopatolojik muayenelerde, defektin tam olarak dolduğu ve fibröz bir kıkırdakla kaplandığı dikkati çekti.
Bazı araştırmacılar otojen multiple silindirik osteokondral greflerin 6,26 ve kültür otolog kondrositlerin 7,9,10 bazı dezavantajlarının olduğunu, bu nedenle de osteokondral defektlerin tedavisi için uygun olmadığını belirtmişlerdir. Çünkü osteokondral defektlerin transplante edilen dokulara yapışmasının zor olduğunu, donör bölgenin yetersizliği, başarı oranının artması için hastaların mutlaka genç yaşta olması gerektiği ve iki işleme ihtiyaç duyduğunu belirtmişlerdir. Birincisi, hiyalin kıkırdağın bir disk şeklinde yerinde alınması, ikincisi ise kültürü yapıldıktan sonra kondrositlerin implantasyonudur. Bu yöntemin uygulanması zor ve pahalı bir işlemdir. Chiristel ve ark. 7 yeni kıkırdağın kıkırdak defektinin periferine veya subkondral kemiğe yapışmadığını belirtmişlerdir. Oysa Grande 27 ve ark. bir tavşan modelinde patelladaki kondral defektlerin onarılması için kullanılan eklem kondrositlerinin mükemmel bir sonuç verdiğini belirtmiştir. Yıldız ve ark 2 izole edilen otolog kondrositlerin, kendiliğinden emilebilen bir matriks içine karıştırılarak doku tamirinin indüklenmesinde kullanılabileceğini vurgulamışlardır. Bu çalışmada; otojen kansellöz kemik gereftlerinin kolay elde edilmesi ve kolay uygulanabilirliği, kondrosit kültür yöntemine göre oldukça ucuz olması, özel bir ekipman gerektirmemesi ve geniş osteokondral defektleri rahatlıkla doldurulabilmesi, bir avantaj olarak kabul edilebilir. Hiyalin kıkırdağın oluşmaması bir dezavantaj olarak görülebilirse de Sağlam 28 fibröz kıkırdağın yapısında bulunan I. tip kollojen ipliklerinin sıkı bir örgü yapmalarından ötürü, basınçlara karşı oldukça dirençli olduğunu belirtmiştir.
Bazı araştırmacılar 29,30 osteokondral defekt-lerin sağaltım sürecini hızlandırmak için ekleme pasif hareketler yaptırılmasının yararlı olacağını belirterek, bu işlemin kıkırdak iyileşmesi ve neokondrogenesis üzerinde olumlu bir etki yaptığını vurgulamışlardır. Bu çalışmada, postoperatif olarak hayvanların serbestçe hareket etmesine izin verildi. Eklem hareketlerinin kısıtlandığı bir uygulama yapılmadığından, iyileşme üzerine olan etkisinin olup olmadığını değerlendirmek mümkün olmamıştır.
Ortopedistler 5,7 osteokondral defektlerin onarılmasında kullanılan grefin eklem hareketlerine uzun süre dayanabilen, eklem kıkırdağına mekanik ve biyolojik yönden benzeyen bir doku olmasının başarı oranını arttıracağını belirtmişlerdir. Bu amaçla bazı araştırmacılar 8,9,14 elde edilmesi kolay, allerjik reaksiyonlar doğurmayan, eklem hareketlerine karşı dayanıklı olan, progenitor hücreler içeren ve subkondral kemiği hızla doldurarak eklem yüzeyindeki hiyalin kıkırdak oluşumunu hızlandıran otojen kansellöz greflerin bu amaçla kullanılabileceğini vurgulamışlardır.
Van Dyk 8 büyük osteokondral defektlerin onarılmasında otojen kansellöz kemik greflerinin etkisini araştırdığı deneysel çalışmada, deneme grubu hayvanlarda 8. haftada fibröz kıkırdak oluşumunu gözlerken, kontrol grubunda, 24. haftada dahi fibröz kıkırdak oluşumunun tam olarak gelişmediğini izlemiştir. Yapılan çalışmada, deneme grubu hayvanlarda histopatolojik olarak ikinci ayda kalın bir fibrovasküler doku içerisinde yer yer kondrojenik hücreler ile damarlaşmalar mevcutken, kontrol grubunda gevşek bir fibrovasküler dokunun varlığı ve trohlear defektin tam olarak dolmadığı tespit edildi. Dördüncü ayda gref uygulanan grupta fokal fibrökartilaginöz yapının gelişmeye başladığı görüldü. Kontrol grubunda ise ancak 8. ayda hafif bir fibrokartilaginöz dokunun oluşmaya başladığı tespit edildi.
Osteokondral defektlerin sağaltımında otojen kansellöz gref kullanımının birtakım avantajları mevcuttur. Bunlar donör bölgenin şirürjikal bölgeye yakınlığı, küçük bir ensizyonla greftin alınması, işlemin artroskopi ile de yapılabilmesi, donör dokunun patojen yan etkilerinin olmaması, transplantasyondan önce doku içerisine herhangi bir büyüme faktörünün konmasına gerek olmaması şeklinde sıralanabilir 8,9. Bu çalışmada araştırmacıların ifade ettikleri bu avantajlar bir kez daha ortaya konulmuştur.
Araştırmacılar osteokondral defektlerin iyileşme kabiliyeti ile defektin büyüklüğü arasında bir bağlantının varlığından söz etmektedirler. Takhasi ve ark. 9 7 mm lik bir defektin, Van dyk ve ark 8 ise 10 mm’lik bir defektin 8 haftada tamamen kemikle dolduğunu ve fibröz bir kıkırdak oluşumunu bildirirken, Wakitani ve ark 31, 3 mm lik defektin 2 haftadan daha erken bir zamanda iyileştiğini tespit etmişlerdir. Bu çalışmada 8 mm çapında ve 10 mm derinliğinde oluşturulan defektler, otojen kansellöz grefle onarıldıktan 2 ay sonraki histopatolojik incelemelerde, defektin tamamen dolduğu ve yüzeyinde fibröz bir kıkırdak oluşmaya başladığı görülürken, kontrol grubunda, on ikinci aydaki histopatolojik incelemelerde bile defektin tam olarak dolmadığı ve yüzeyinde ancak çok az oranda bir fibrokartilaginöz yapının varlığı saptandı.
Sonuç olarak; geniş osteokondral defektlerin onarımında kansellöz otogrefin çok kısa bir süre içerisinde kontrol grubuna göre fibröz kıkırdak oluşumunu hızlandırdığı görüldüğünden bu tür olgularda kullanımının yararlı olacağı kanısına varıldı.
)
)
)
)
)
)
)
