Yılan sokmaları özellikle yaz aylarında sık raslanılan ve ülkemizde daha çok Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgemizde daha sık olmak üzere, görülen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Yeryüzünde yaşayan 3000'e yakın yılan türü arasında yaklaşık 200 kadarı zehirlidir. Ülkemizde bulunan 40 yılan türünün yaklaşık 10 kadarının zehirli olduğu bildirilmiş olup özellikle Viperidea (Engerek) ve az oranda Colubridae (Damalı su yılanı) familyasına ait yılanlara raslanır
1.
Yılan sokmaları daha çok alt ekstremitelerde fazla görülür. Baş ve gövde bölgesindeki yılan sokmaları, ekstremitelerden 2-3 kat daha fazla hayati risk yaratır. Bizim olgumuzda yılan sokması sağ ayak bölgesindeydi. Yılan zehiri birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden oluşur (nörotoksin, hemolizin, kardiotoksin, nükleotidaz gibi) ve bu enzimlere ait doku zararlanmaları oluşur1. Yılan ısırmasının şiddetini etkileyen faktörler şunlardır: kurbanın yaşı, vücut kitlesi, ısırılan bölge (gövde ve baş çevresi en tehlikeli bölge), kurbanın hareket durumu (hareketlilik durumunda zehirin absorbsiyonu artar), yılanın büyüklüğü, yılanın ağzında bulunan mikroorganizmalar (özellikle klostridiumlar ve diğer anaeroblar, gram negatif mikroorganizmalar). Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler ortaya çıkar. Lokal bulgu olarak ödem, hematom gangrenöz lezyonlardır. Sistemik bulgu olarakta ateş, bulantı, kusma, dolaşım kollapsı, hafif sarılık, delirium, konvulziyon, koma ortaya çıkabilir. Ölüm 6-48 saat içinde sekonder enfeksiyonlar, DİK, nörotoksisite, ABY, kafa içi kanama nedenleri ile oluşabilir. Ayrıca pilerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri, azotemi bildirilmektedir1-3,11-13. Akut böbrek yetmezliği gelişimi ise lokal ödem, ateş, bulantı, kusmanın yanında toksinin sistemik etkileri, permeabilite artması, dolaşım kollapsı, bazı inflamatuar ve vazodilatatör mediatörlerin salınımı nedeniyle en sık prerenal sebeblere bağlı olarak meydana gelir4,9,10. Prerenal azotemi uzarsa hipoksik akut tübüler nekroza bağlı intrinsik böbrek yetmezliği olabilir. Ayrıca kompartman sendromu sonucu olan myoglobinüri ve hemolize bağlı oluşan hemoglobinüri sonucu toksine bağlı intrinsik böbrek yetmezliği meydana gelebilir. DİK sonucu oluşan mikrotrombüslere bağlı vaskuler hasar sonucu da akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Ayrıca yılan toksinine bağlı alerjik tübülointerstisyel nefrit meydana gelebilir9. Bizim olgumuzda 1. gün DİK ve prerenal kaynaklı akut böbrek yetmezliği meydana geldi.
Hastaneye yılan sokması sonrası başvuru ile gelen vakada, öncelikle yılanın zehirli olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ayrıntılı sistemik fizik muayene sonrası oluşabilecek komplikasyonları tespit etmek için üre, kreatinin, ALT, AST, glukoz, elektrolitler, idrar incelemesi gibi uygun laboratuvar belirteçleri çalışılmalıdır. Ayrıca koagulasyon sistemi bozuklukları ve özellikle DİK açısından on iki saatte bir tam kan sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri için kan örnekleri alınmalıdır. 50 yaş üzeri her hastaya EKG ve eğer solunum fonksiyon bozukluğu bulguları varsa arteryal kan gazı değerlendirilmelidir14. Tedavide ilk basamak yılanın zehirli olup olmadığı belirlenmelidir. Öncelikle hastadaki panik halini ortadan kaldırıp hastanın hareketleri kısıtlanmalıdır. Aşırı hareketin kısıtlanması ile sistemik dolaşıma toksinin fazla geçmesinin önüne geçilir, ve komplikasyonların bir kısmı önlenmiş olur11,13,15,16. Tedavide ekstremitedeki ödem derecesi değerlendirilir ve oluşan komplikasyonlara göre önlem ve tedavilere başlanır. Solunum ve dolaşım sistemi ile ilgili bozukluklar düzeltildikten sonra her hastaya rutin tetanoz profilaksisi, lokal yara bakımı ve pansumanı, sistemik bulgulara göre yılan antiserumu uygulanır (Tablo 1). Gold ve ark. yılan sokmasında antiserum endikasyonlarını belirlemişlerdir14,17. Buna göre, bilinç bozukluğu, nörotoksisite, anormal EKG; hipotansiyon ve şok, hematolojik komplikasyonlar (kanama diatezi ve koagülopati), yaygın adale yıkımı (rabdomiyoliz), üremi, anuri, oliguri ve böbrek yetmezliği bulgularının herhangi birinin varlığında tedavi endikasyonu oluşmaktadır.
Bizim olgumuz, tablo 1 baz alınarak, ilk başvurusunda, bölgesinde derece-1 olarak değerlendirilmiş olup ilk müdahalesi yapılmış ve antivenin uygulanmış. 1 gün sonra bize başvurusunda olgu yine tablo 1' e göre derece 3 olarak değerlendirilmiş ve 10 flakon antivenin uygulanmıştır. Olgumuzda DİK ve ABY tablosu gelişmesi üzerine derhal yoğun bakım şarlarında destek ve tedaviye alınmıştır.
Yılan sokmasında rutin olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı önerilmiştir. Birkaç klinik çalışmada ise hijyenik yara bakımının yeterli olduğu, rutin antibiyotik kullanımına gerek olmadığı bildirilmiştir15-18. Olgumuzda ateş ve ılımlı lökositoz olması üzerine sefaperazon 500mg 2x1 olarak başlandı. Oluşan böbrek yetmezliği nedeniyle antibiotik olarak sefaperazon tercih edildi. Ayrıca lokal yara bakımı yapıldı. Günümüzde yılan sokması anında, lokal yara yerinin kesilerek emilmesi, lokal buz uygulanması kabul görmemektedir. Gelişen zehirlenme belirtilerini maskeleyeceğinden alkol, sedatifler, aspirin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılmamalıdır. Yılan zehiri daha çok lenfatik sistem ile yayıldığı için arterial dolaşımı engelleyecek sıkı bandajlar yerine, 5-10 cm'lik elastik bandajlar ile kompresyon uygulanmalı, ekstremite hareketsiz tutulmalıdır. Eğer ekstremitede lokal bulgular varsa buna yönelik tedavi yapılmalıdır14. Ekstremitede artan şişlik ve ağrıya karşı, ekstremitedeki pasif germe egzersizleri ile ağrı kompartman sendromu gelişmesi önlenmeye çalışılmalıdır. Bazı çalışmalarda kompartman içi basınç 30-45 mmHg'ya yükselince fasiyotomi önerilmiştir. Ayrıca son yıllarda başarılı antivenin uygulaması ile ortopedik ve sistemik komplikasyonların azaldığı saptanmıştır14,17-19. Oluşabilecek kardiyovaskuler, solunumsal, nörolojik, renal ve hematolojik komplikasyonların değerlendirilip tedavisi yapılmalıdır. Olgumuzda ekstremitede lokal ödem mevcut idi,ancak, kompartman sendromuna ilerleme olmadı.
Sonuç olarak yılan sokmalarında tedaviye olay yerinde başlamalı, bütün hastalar en az 24-48 saat kontrollü biçimde takip edilmelidir. DİK ve ABY gibi ciddi komplikasyonların gelişimini önlemek amacıyla hastalar yakın klinik kontrol altında tutulmalıdır.
)
