Postoperatif intraabdominal adezyonlar; günümüzdeki cerrahi tekniklerin gelişmesine ve tıbbi alandaki teknolojik ilerlemelere rağmen hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Operasyonlardan sonra adezyon şekillenme olasılığı %63-94 arasında değişmektedir. Adezyonlar; postoperatif iyileşme süresi, cerrahi sürenin uzaması ve ekonomik maliyeti açısından büyük önem taşımaktadır
1-3,8,13,16.
Adezyonun oluşumunda kollojen sentezinin 3. günden itibaren başladığı, 5-7. günlerde önemli oranlara ulaştığı ve 14. günde ise en üst düzeye ulaştığı, daha sonra giderek azaldığı bildirilmektedir1,5,6. Birçok araştırmacı postoperatif takibi 7 ila 21 gün arasında değişen bir süre izlemişlerdir7,9,13,17. Bu çalışmada literatürlerle uyumlu olarak 14 günlük bir takip süresi izlenmiştir. İntraabdominal adezyonların değerlendirilmesinde çok farklı değerlendirme kriterleri kullanılmaktadır7,8,10,12,13,16,17. Adezyonların makroskopik derecelendirme kriteri olarak Evans'ın kriterlerinin seçilme nedeni kolay, basit ve pratik olmasıdır.
İntraabdominal adezyon oluşturmak amacıyla yapılan çalışmalarda periton'un deperitonizasyonu, sekal ligasyon, sekum/ilio-sekal ve ovarium abrazyonu, kolon anastomozu, ileal transeksiyon, bakteriyel peritonit modelleri kullanılmış ve değişik derecelerde adezyonların meydana geldiği bildirilmiştir5,7,10,12,16-18. Bu çalışmada uygulanan sekal bölgede diş fırçası ile yapılan abrazyon modelinde, kontrol grubundaki olguların tamamında gözlenen değişik derecelerdeki adezyonların gözlenmesi seçilen modelin etkinliğini doğrulamaktadır.
Adezyonların önlenmesinin temel prensipleri fibroblastik proliferasyonun inhibisyonu, fibrin depolanmasının önlenmesi, inflamasyonun azaltılması ve travmatize doku yüzeylerinin biribirinden ayrılması esaslarına dayanmaktadır1-4,7,11. Ancak adezyonların önlenmesinde hangi yöntemin daha etkili olduğu konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır1,16,17. Fiziksel bariyerler cerrahi sonrası iyileşme sürecinde adezyon oluşumunun gerçekleştiği bölgedeki dokular arasında bir engel oluşturmaktadır. Antiadeziv bariyerleri; nekroz ve inflamasyonu önlemeli, fibrozis oluşumunu uyarmamalı, periteoneal iyileşmeyi hızlandırmalı, minimal doku reaksiyonuna sahip olmalı, iyileşme sürecinde metabolize olmamalı, mezoteliyal hücrelere zarar vermemeli, uygun viskositeye sahip olmalı, kullanımı kolay olmalı, iyileşme sonrasında absorbe edilebilmeli, laparoskopik cerrahi ile yerleştirilebilmeli ve düşük maliyet özelliklerine sahip olması gerekmektedir1,3,9-12. İdeal bir antiadeziv bariyerin mevcut olmadığı bildirilmektedir1,17-19.
Son yıllarda kullanılan HA/KMS bariyerleri; adezyonların önlenmesinde kullanılan nontoksik, non-immunojenik ve biyolojik olarak uygun bir materyaldir1,8,9. Bu materyalin uygulanması sırasında özel bir cerrahi tekniğe gereksinim duyulmadan dokuya yapışır. HA/KMS bariyerleri, operasyon bölgesine yerleştirilinceye kadar kuru tutulmalı ve operasyon bölgesinde kan bulunduğu durumlarda da kullanılabilmektedir2,3,9. Bu çalışmada kullanılan HA/KMS bariyerleri belirtilen özelliklere sahip uygun bir yüzey bariyeri olduğu, fakat ince film yapısından dolayı uygulanırken özel bir beceri ve dikkat gerektirmesi, küçük operasyon yaralarında organların karın içine yerleştirilirken hassas davranılması, laparoskopik uygulamalardaki güçlüğü yanında ve yüksek maliyeti bir dezavantaj olarak söylenebilir.
Birçok araştırmacı8,9-12,16,17 HA/KMS bariyerlerinin peritoneal ve serozal yüzeyler arasında fiziksel bir set oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bu bariyer uygulandığı yerde traumatize yüzeyler arasında iyi bir koruyucu, hidroflotasyon ve silikinizasyon etkisi göstermektedir. Tezel ve ark.8 kobaylarda HA/KMS'nin yara gerilim kuvveti üzerine herhangi bir olumsuz etki yapmadan adezyon oluşumunu önemli derecede düşürdüğü belirtmektedir. Durmuş10 kontrol grubundaki 20 vakanın tamamında, HA/KMS grubundaki vakaların sadece 9'unda adezyon şekillendiğini bildirmektedir. Günerhan ve ark.12 HA/KMS ile kontrol grupları arasında adezyon dereceleri, fibrozis ve inflamasyon bakımından anlamlı bir farklılığın olduğunu saptamıştır. Kelekçi ve ark.13 HA/KMS ve kontrol grupları arasında adezyon dereceleri arasında anlamlı farklılık bulunurken inflamasyon ve vaskülarizasyon bakımından istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bildirmektedir. Park ve ark.16 HA/KMS bariyerleri, okside rejenere selülöz ve polilaktik asit bariyerleri karşılaştırıldığında; adezyon dereceleri bakımından HA/KMS bariyerleri ve okside rejenere selülöz'un, polilaktik asit ve kontrol gruplarından daha düşük olduğu, HA/KMS grubundaki olgulardaki fibrozisin diğer gruplardan daha düşük olmasına rağmen inflamasyon bakımından anlamlı bir farklılık bulunmadığı bildirilmektedir. İrkorucu ve ark.17 HA/KMS grubundaki fibrozisin kontrol grubundan daha düşük olduğunu bildirirken, Ersoy ve ark.18 fibrozis açısından HA/KMS ile kontrol grupları arasında anlamlı bir farklılığın olmadığını belirtmektedir. Bu çalışmada; tavşanlardaki HA/KMS uygulamalarında deney grubundaki adezyon derecelerinin, fibrozis ve inflamasyon oranlarının kontrol grubuna oranla anlamlı derecede düşük çıkması (P<0.05) adezyonları önlemede etkili bir bariyer olduğunu, hasarlı dokuları tamamen kapladığı görüşü ile paralellik göstermektedir.
Tüm yararlı etkileri yanında HA/KMS bariyerleri ile ilgili sınırlı komplikasyon bulunmaktadır20-23. Bazı araştırmacılar21,22 HA/KMS bariyerlerinin bağırsak anastomozlarında kullanılmasında bağırsak sızıntısını, fistül, peritonitis, apse ve sepsisi arttırdığı bildirmektedirler. Remzi ve ark.22 HA/KMS bariyerleri kullanımından sonra gözlenen aseptik bir peritonitle seyreden 3 olguyu bildirmişlerdir. Olgularda yeniden operasyon gerekli görülmüş ancak mortalite izlenmemiştir. David ve ark.23 HA/KMS bariyerlerine karşı yabancı cisim hücresel reaksiyonlarının şekillendiğini bildirmektedir. Bu çalışmada HA/KMS bariyerlerine karşı herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır.
Sonuç olarak; HA/KMS bariyerlerinin intraabdominal adezyonlarını tamamen önleyememesine rağmen önemli ölçüde azalttığı belirlendi. HA/KMS bariyerlerin adezyonları önlemedeki etkinliğinin daha da arttırılması konusunda kapsamlı araştırmaların yapılmasında yarar bulunmaktadır.
Teşekkür
Bu çalışmadaki histopatolojik değerlendirmelerinden dolayı FÜ Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. İbrahim H. ÖZERCAN'a teşekkürlerimi sunarım.