Glakom; göz içi basıncının (GİB) yükselmesiyle karakterize, retinanın ganglion hücreleri ve optik sinir aksonlarının ölümüne yol açan, optik nöropati şeklinde görülen gözün yaygın ve genellikle yavaş ilerleyen nörodejeneratif bir bozukluğudur
1-3. Glakom nedenlerine göre primer, sekunder ve kongenital olarak sınıflandırılmaktadır
4,5. Glakomun insidansının köpeklerde diğer evcil hayvanlara göre yüksek olduğu ve olguların çoğunda körlükle sonuçlandığı bildirilmiştir
6. Glakomun tanısında monometri, tonometri ve gonioskopinin yanısıra birçok ileri tanı tekniğinden yararlanılmaktadır. Son zamanlarda yeni nesil cihazların geliştirilmesiyle birlikte deneysel ve klinik çalışmalarda tonometrik ölçümlerin sıklıkla tercih edildiği görülmektedir
7. Glakomun tedavisinde, optik sinir başındaki atrofi ve görme alanı defektlerinin ilerlemesini önlemek amacıyla GİB düzeyinin kontrol altına alınması amaçlanmaktadır
8. Hastalığın tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere iki temel kısma, cerrahi tedavi ise lazer (non-invazif) ve geleneksel (invazif) girişim olmak üzere iki alt kategoriye ayrılmıştır
3,9.
Mevcut derlemede, glakomun tanımı, sınıflandırılması, klinik belirtileri, risk faktörleri, tanısı ve tedavisi detaylı bir şekilde değerlendirilmiştir. Acil müdahale gerektiren bir göz hastalığı olarak kabul edilen glakomun tedavisinde son dönemlerde tercih edilen stratejiler ve alternatif tedavi seçenekleri güncel literatürler ışığında anlatılmıştır.
1. Göz İçi Basıncı (GİB)
Ön ve arka kamerayı dolduran aköz humörün kornea ve skleraya yaptığı basınçtır. İnsan ve hayvanlarda ortalama GİB değerinin 15–25 mmHg arasında olduğu saptanmıştır. Belirtilen üst sınırın dışında optik sinir başında harabiyet oluşturmayan GİB değerleri de normal olarak kabul edilmektedir8.
GİB ölçümünün değişken bir parametre olduğu; kullanılan tekniğe, hekimin tecrübesine, hayvanın türüne, günün farklı zamanlarına, strese, anestezi uygulamasına, koroidal kan akışına, skleral sertliğe, orbikularis okuli kas gerginliğine, eksternal basınca, kalp atım hızına ve solunum siklusuna göre 3–6 mmHg arasında değişiklik gösterdiği belirtilmektedir7,8,10-12. Bu değerler patolojik durumlarda 10 mmHg'a kadar çıkabilir. GİB değeri genellikle sabahın erken saatlerinde en yüksek seviyelerde ölçüldüğünden akşam ölçümlerinin klinik açıdan daha tanımlayıcı olduğu belirtilmiştir7,8,12. Son yıllarda yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda birçok hayvan türüne ait fizyolojik GİB değerleri rapor edilmiştir (Tablo 1).
1.1. GİB'te Rol Oynayan Temel Yapılar
1.1.1.Uvea
Gözün orta ve damarsal katı olup, pigmentli bir yapıya sahiptir. İris, siliar cisim (corpus cliare) ve koroidea olmak üzere üç kısımdan meydana gelmektedir1,12,23-25.
Uvea, iristen hemen sonra gözün içine doğru halka biçiminde bir çıkıntı yaparak siliar cismi oluşturmaktadır. Siliar cisim ismini içerdiği ipliksi liflerden almaktadır. Yüzeyinde processus ciliaris (corona ciliare, pars pilicata) adı verilen mikro çıkıntılar bulunmaktadır. Bu çıkıntıları kaplayan epitelyum aköz humörü üretmektedir1,12,23,26, (Şekil 1).
1.1.2. Aköz Humör
Aköz humör; siliar cismin processus ciliarislerine ait olan çift katlı yüzey epitellerinden arka kameraya salgılanmaktadır. Pupillayı geçip ön kameraya ulaşan aköz humörün %80'i, kornea ve irisin birleşme yeri olan ön kameral açıda yer alan trabeküler ağ ve Schlemm toplayıcı kanallar yolu (trabeküler yol) ile venöz sisteme; geri kalan %20'lik kısmı ise iris ve siliar kattan geçerek suprakoroideal aralığa (uveaoskleral yol) drene olmaktadır2,27,28.
Aköz humör, göz kameralarını doldurarak göz küresini gergin tutar, gözün yapısal düzeni ve optik işlevini korur. Devamlı akımla kornea, lens, vitreus ve trabeküler ağ gibi damarsız ön segment yapılarının gereksinim duyduğu glikoz, oksijen ve aminoasit gibi maddeleri sağlamakta; laktik asit, pürivik asit ve karbondioksit gibi metabolik artıkları ise dışarı atmaktadır29.
1.1.3. Ön Kameral Açı
Kornea ve irisin birleşme yeri olan bu yapı, aköz humörün başlıca drenajının gerçekleştiği kısımdır. Schwalbe çizgisi, trabeküler ağ, schlemm kanalı ve toplayıcı kanallar olmak üzere dört kısımdan oluşmaktadır2,12,28,30, (Şekil 2). Trabeküler ağ; ön kamerayı çepeçevre kuşatan, aköz humörü schlemm kanalına ulaştıran, oval, yuvarlak ve romboidal boşluklar içeren, uveal, korneoskleral kısım ve jukstakanaliküler doku olmak üzere üç bölümü olan, ışınsal tarzda seyreden, elastik ve kollajen lif tabakalarından oluşan bir yapıdır29-31.
2. Glakom
2.1.Tanımı ve Sınıflandırılması
Glakom; GİB'in yükselmesiyle karakterize, retinanın ganglion hücreleri ve optik sinir aksonlarının ölümüne yol açan, optik nöropati şeklinde görülen gözün yaygın ve genellikle yavaş ilerleyen nörodejeneratif bir bozukluğudur1-3. Nörodejenerasyonun, GİB artışının direkt veya kan dolaşım bozukluğuna bağlı indirekt etkilerinden meydana geldiği belirtilmiştir3.
GİB'in yükselmesi siliar cismin processus ciliarislerinin yüzey epitellerinden salgılanan aköz humörün ön kameradan drenajının azalması veya durması sonucu meydana gelen artışının kornea ve skleraya yaptığı etkiden kaynaklanmaktadır1,27,32,33.
Glakom nedenlerine göre primer, sekunder ve kongenital olarak sınıflandırılmaktadır4,5. Primer glakom; ön kameral açının gonioskopik görünümüne göre primer açık veya dar açılı glakom olarak isimlendirilmektedir. Ayrıca primer glakom gelişim sürelerine göre akut veya kronik primer açık veya dar açılı glakom şeklinde de tanımlanmaktadır1,27.
Primer açık açılı glakomun asıl nedeni bilinmemesine rağmen gelişiminde kalıtımın etkisinin olduğu sanılmaktadır5. Gonioskopide kameral açı daima açık görülmektedir. Yapılan bir histopatolojik çalışmada GİB artışının, jukstakanaliküler bölgede oluşan tıkanıklığın aköz humör akışına karşı oluşturduğu dirençten kaynaklandığı bildirilmiştir27. Primer açık açılı glakom bilateral, ağrısız, sinsi seyreden ve yavaş ilerleyen bir optik nöropatidir27.
Primer akut dar açılı glakom, periferik irisin ön kamera açısını daraltması sonucu meydana gelmektedir27. Kalıcı nöral hücre ve optik sinir hasarları GİB'in belirgin şekilde artışından birkaç saat sonra meydana gelebildiğinden acil bir göz hastalığı olarak kabul edilmiş ve derhal müdahale edilmesinin kritik önem taşıdığı vurgulanmıştır3,4,32.
Sekonder glakomun; aköz humörün akışının engellenip GİB'in yükselmesine neden olan lens lukzasyonları, uveitis gibi yangısal durumlar, intraoküler hemorajiler (fibrin, hypehema), tümörler1,4,32, küt travmalar, kimyasal etkiler, şiddetli göz içi enfeksiyonları ve çeşitli göz operasyonlarının komplikasyonları sonucu şekillendiği bildirilmiştir4-6,32.
Kongenital glakom; gözün ön segmentini oluşturan yapıların gelişimlerindeki bozukluklar sonucu meydana gelmektedir ve diğer gelişimsel göz anomalileri ile birlikte görülmektedir. Bu sınıfa primer kongenital glakom ile sistemik ve oküler diğer gelişimsel anomalilerle birlikte olan glakomlar girmektedir8. Gonioskopide; irisin öne doğru yer değiştirdiği, trabeküler ağın parlak görünümde ve deliksiz yapıda olduğu görülmektedir34. Bu anormallik genellikle saf, bazende melez köpek ırklarında rapor edilmiştir35,36. Kameral açıdaki anormallik kongenital olmasına rağmen glakom genellikle orta yaş köpeklerde görülmektedir. Olgu her iki gözde çok kısa aralıklarla birbirini takip ederek meydana gelmektedir35,37. Köpeklerde kongenital glakomun akut yangı ürünleriyle pigment birikiminin ligamentum pektinatadaki kısmen gelişmiş yarık veya delikleri tıkaması sonucu meydana geldiği bildirilmiştir35.
2.2. İnsidens
Glakomun insidansının köpeklerde diğer evcil hayvanlara göre yüksek olduğu7, Veterinary Medical Data Base (VDMB) verilerine göre oranının tüm ırklarda yaklaşık olarak %0.89, hastalığa predispoze olan ırklarda ise %6'lara kadar yükseldiği ve olguların çoğunun körlükle sonuçlandığı kaydedilmiştir6.
Kedilerde glakomun insidansı köpeklerinkinden daha düşük (%0,2) bulunmuş, bu durum hastalığının klinik belirtilerinin fazla belirgin olmamasına bağlanmıştır. Glakomun dişilerde daha fazla görüldüğü; siyam, persian ve kısa tüylü evcil kedilerin bilateral olarak hastalığa predispoze olduğu rapor edilmiştir38. Glakomun sığırlardaki insidansı düşüktür20. Atlarda glakom nadir olarak rapor edilmiştir. Tonometrenin büyük hayvan pratiğinde fazla yaygın olmaması veya rutinde az kullanılması, hastalığın daha çok yaşlı hayvanlarda görülmesi, GİB'inin büyük dalgalanmalar göstermesinden dolayı teşhisinin zor olması bu durum üzerinde etkili olmuştur38.
2.3. Klinik belirtiler
Glakomun tipine göre değişmesine rağmen, göz yaşarması, fotofobi, ağrılı görünüm, kaşıntı, batma hissi, kızarıklık, yangı, skleral damarlarda dolgunluk, korneada ödem ve matite, GİB artışı, göz küresinde büyüme, ışığa yanıt vermeyen midriazis, ani veya yavaş gelişen görme alanı kaybı ve körlük, ileri durumda ise phtisis bulbi gibi klinik belirtiler görülmektedir1,12,24.
2.4. Tanı
Klinik belirtiler, monometreler (direkt/invaziv) ve farklı çalışma prensiplerine sahip tonometreler (indirekt/non-invaziv) ile goniolens kullanılarak yapılan değerlendirmeler sonucu ortaya konulmaktadır29.
2.4.1. Monometri ve Tonometri
Anterior kameranın kanülasyonu ile GİB'in direkt olarak ölçülmesi esasına dayanan monometri, non-invaziv tekniklere göre daha kesin sonuçlar verdiğinden deneysel çalışmalarda sıklıkla tercih edilmesine rağmen invaziv bir girişim gerektirdiğinden klinik pratikte yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Diagnostik oftalmolojideki teknolojik ilerlemeler sonucu oldukça hassas ölçümler yapan identasyon, aplanasyon ve ribaund prensibine dayanan non-invaziv tonometrik teknikler geliştirilmiştir.1,8,16,39,40.
İndentasyon tipi tonometrik değerlendirme Schiötz tonometresi kullanılarak yapılmaktadır24,37. İnsanlarda kullanımı kolay, ucuz ve taşınabilir olan bu tekniğin, skleral sertliğin ve korneal kalınlaşmanın aşırı arttığı veya azaldığı durumlarda potansiyel ölçüm hataları göstermesi, çökertme esnasında intraoküler kan akışında meydana gelen ani değişikliklerin ölçüm sonuçlarını olumsuz yönde etkilemesi ve hastaya ölçüm sırasında uygun pozisyon verilmesindeki zorunluluktan dolayı pratikte kullanımı son yıllarda oldukça azalmıştır41,42.
Aplanasyon tonometrisinin ilk protipi Goldmann tonometresidir. Buradan hareketle korneal kalınlık, korneal kurvatür ve korneal yapı gibi parametrelerden daha az oranda etkilenen, pediatrik ve yatalak hastalarda da kolaylıkla kullanılabilen Perkins, Draeger, MacKay-Marg ve Tono-Pen isimli yeni nesil portatif tonometreler geliştirilmiştir43. Günümüzde Halberg, Maklakoff ve Pnömotonograf tipi sabit aplanasyon tonometrileri de mevcuttur7. Hayvanın yatış pozisyonundan, duruşundan ve büyüklüğünden minimal düzeyde etkilenen, kullanımı kolay, pratik ve portatif özelliklere sahip, hayvanlara spesifik olarak geliştirilmiş ve son yıllarda veteriner hekimlikte yaygın kullanım alanı bulan Tonopen-XL, Tonopen Avia ve Tonopen-Vet isimli aplanasyon tonometreleri tercih edilmektedir7,14.
Yeni nesil GİB ölçüm tekniği olarak isimlendirilen ribaund tonometreleri, ölçüm sırasında topikal anestezik madde ve biyomikroskop birlikteliği gerektirmeyen portatif tip tonometrelerdir14,43. Son yıllarda ribaund tip tonometre prensibiyle ölçüm yapan, Tıp hekimliğinde ICare® (Tiolat, Oy, Helsinki, Finland), veteriner oftalmolojide TonoVet® (Tiolat, Oy, Helsinki, Finland), laboratuvar hayvanlarında ise TonoLab® (Tiolat, Oy, Helsinki, Finland) yaygın bir şekilde kullanılmaktadır14.
2.4.2. Gonioskopi
Ön kameral açıyı oluşturan yapıların incelenmesi işlemidir. Bu işlem glakom tipinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanması açısından önemlidir27. Ayrıca gonioskopi görmenin ne zaman etkilenebileceği hakkında da fikir vermektedir44. Direkt ve indirekt olmak üzere iki şekilde yapılmaktadır. Direkt gonioskopide Koeppe, Barkan tipi lensler, indirektte de ise Goldmann, Zeiss ve Ritch trabeküloplasti lensleri kullanılmaktadır27.
2.5. Tedavi
Glakomun tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere iki temel kısma; cerrahi tedavi ise lazer (non-invazif) ve geleneksel invazif (penetral) girişim olmak üzere iki alt kategoriye ayrılmıştır3,9. Glakomun tedavisinde amaç, optik sinir başındaki atrofi ve görme alanı defektlerinin ilerlemesini önlemek amacıyla GİB düzeyinin kontrol altına alınmasını sağlamaktır8.
2.5.1. Medikal Tedavi
Tedavide kullanılan ilaçlar etki şekilleri, etki süreleri ve yan etkilerine göre damla, jel, koruyucusuz ve kontakt lense emdirilerek kullanıma sunulmaktadır29.
Medikal tedavide; aköz humör salgısının azaltılması veya drenajının arttırılması, optik sinir hasarının önlenmesi ve göz ile plazma arasında osmotik basınç farkının oluşturulması gibi faktörlerden yararlanılmaktadır3,29.
2.5.2. Cerrahi Tedavi
Non-invazif (Lazer, Non-penetran) Tedavi: Glakomun tedavisinde non-invazif (non-penetran) bir cerrahi girişim olarak sınıflandırılan lazer uygulaması birçok göz hastalığında kullanılmakta olup medikal ve geleneksel cerrahi tedaviler arasında geçiş seçeneği olarak kabul edilmektedir3,9. Uzun süreli başarısı bireylere göre farklılık göstermekle birlikte9,41 tedavi sonrası olguların yarısında 4 yıl içinde yeniden GİB artışının gözlendiği bildirilmiştir8. Uygulamada lazerin fotokoagülatif (argon and diode) veya fotodestrüktif (frequency doubled Nd: YAG) özelliklerinden yararlanılmaktadır1,8,41. Açık açılı glakomlarda argon lazer, seçici olan ve olmayan trabeküloplasti teknikleri ile sikloablasiyon; dar açılı glakomda ise YAG lazer periferal iridektomi tekniği uygulanmaktadır9,31. Lazer trabekülektominin ilk uygulamasında elde edilen sonucun medikal tedavi girişiminde elde edilen sonuç kadar etkili olduğu görülmesine rağmen medikal tedavide olumlu ilerleme sağlanamayan bireylerde kullanılmasının daha doğru olacağı vurgulanmıştır41.
İnvazif (Cerrahi, Penetran) Tedavi: GİB'in medikal ve noninvazif cerrahi girişimlerle kontrol altına alınamadığı durumlarda invazif mikrocerrahi girişimler kaçınılmaz hale gelmektedir47,48. Glakomda aköz humör için alternatif drenaj yolu oluşturma veya üretimini azaltmaya yönelik olmak üzere iki temel cerrahi girişimden yararlanılmaktadır3,9,45. Gözün içine veya dışına alternatif drenaj yolları oluşturulup aköz humör akışını düzenlemek amacıyla iridenklezis, siklodiyaliz, GFC, anterior kameral şant (AKŞ, gonioimplant, stent implantasyon, drenaj implant, tüp şan cerrahisi), goniopunktur, iridosklerektomi ve goniotomi; aköz humör sıvısı üreten siliar cismin processus siliarisini yıkımlayarak üretimini azaltmak amacıyla ise siklokriotermi, siklodiatermi ve intravitral gentamisin ile transskleral siklofotokoagülasyon gibi teknikler uygulanmaktadır1. Günümüzde çoğu deneysel ve klinik glakom araştırmalarının GFC ve AKŞ gibi invazif teknikler üzerine yoğunlaştığı1,3,41,49, A.B.D.'de glakomun tedavisinde kullanılan en yaygın cerrahi teknikler olduğu bildirilmiştir50. Bu tekniklerden AKŞ'nin daha çok tercih edildiği51,52, bu tercihte, GFC'de görülen nispeten yüksek bleb sızıntısı ve geç bleb endoftalmitis risklerinin önemli rol oynadığı bildirilmiştir.
Ayrıca GFC uygulamasının riskli olduğu refraktör glakom olgularda AKŞ'nin başarıyla kullanıldığı da belirtilmiştir33,50.
Sklerada oluşturulan bir tünel (fistül kanalı, suni drenaj yolu) (Şekil 3) aracılığıyla aköz humörün ön kameradan subkonjunktival aralığa geçmesini sağlayan, GİB'in düşürülmesine yönelik bir girişim olarak tanımlanan9,48,53-55 GFC, halen yaygın olarak kullanılan yöntem olma özelliğini sürdürmektedir47.
GFC'nin başarısı, anterior kameradan subkonjunktival aralığa aköz humörün geçişine ve konjunktiva altında filtrasyon blebinin (kabarcık) şekillenmesine bağlıdır57, (Şekil 4). Bleb, tünelin uygulandığı yerde subkonjuktivada lokal veya yaygın, sığ veya bombeli bir sıvının birikmesiyle karakterizedir8. Gerekli önlemlerin alınmaması halinde fistül kanalının operasyondan sonra fibroblast proliferasyonu ve subkonjunktival fibrozisten kaynaklanan skar dokusu tarafından tıkanabileceği, bu durumun da blebin başarısızlıkla sonuçlanmasına yol açabileceği bildirilmiştir47,48,53,58-60.
Filtrasyon tünelinin ve blebin ömrünün uzatılmasında fibroblast replikasyonu ve fonksiyonunun inhibe edilmesi son derece önemlidir47. Bu amaçla antifibroblastik etki gösteren antiinflamatuar (steroidler) ve antimetabolit (antiproliferatif) ajanlar kullanılmaktadır8,47,48. Antimetabolitlerden daha çok 5-FU ve MMC'nin kullanıldığı47,48,50, fakat 5-FU'nun uygulama sıklığındaki zorluklar nedeniyle günümüzde MMC'nın kullanımının yaygınlaşmaya başladığı görülmektedir33. MMC ile desteklenen GFC tekniğinin, bleb kökenli problemlerinin daha düşük olması nedeniyle primer glakomun tedavisinde ilk cerrahi seçenek olarak kullanılması yönünde artan bir trendin olduğu görülmektedir49. Glakom cerrahisi sonrası yara iyileşmesinin kontrol altına alınması sadece başlangıçtaki fibroblast proliferasyon aktivitesini azaltmakla sınırlı olmamalıdır. Baskı altına alınan aktivitenin uzun süre devam ettirilmesi de gereklidir. Böylece blebin yaşam süresi uzayarak GİB'in uzun süre kontrol altına alınması sağlanmış olur47.
Başarılı bir GFC operasyonu sonrası filtrasyon tünelinin skar dokusuyla kapanmaya başlamasıyla birlikte GİB'te tekrar bir yükselme olmaktadır. Bu yükselişi durdurmak amacıyla antiglakom ilaçlar kullanılmaya başlanır. Ancak bu ilaçların skar dokusu oluşum sürecini hızlandırarak GFC'nin başarısızlıkla sonuçlanma süresini kısalttığı iddia edilmektedir61-63. GFC'nin komplikasyonlarının geçici veya kalıcı körlük, kanama ve bleb kaynaklı endoftalmitis olduğu bildirilmiştir5,8.
AKŞ, medikal ve lazer tedavisinde sonuç alınamayan, GFC ile GİB'in fazla düşürülemediği yüksek skar riski taşıyan bireylerde koroidal efüzyon, hipotoniye bağlı makuloödem ve subkoroideal hemoraji gibi komplikasyonlara bağlı olarak gelişen ani körlüklerde son çare olarak kullanılmaktadır9,47. Bu amaçla benzer çalışma prensibine sahip olan Malteno, Ahmed, Baerveldt ve Krupin-Danver, Joseph gibi birçok farklı implant tipi uygulanmaktadır. İmplantlar gözün kamerasına uzanan silikon, plastik, cam, metal veya naylondan üretilmiş ince boru şeklinde bir tüp ile bu tüpün bağlandığı bir tabaktan oluşmaktadır (Şekil 5),8,9,49. Bu teknik GİB'i normal GFC'den daha fazla düşürdüğünden (hipotoni) diğer tedavilerle başarı sağlanamayan bireylerde veya skar gelişim riski bulunanlarda kullanılması önerilmektedir9,47. Ahmed glakom valfının (Şekil 5) intraoküler basıncın erken kontrol altına alınmasında, Baerveldt glakom implantının ise enkapsüle olma özelliğinin düşüklüğünden dolayı uzun süreli durumlarda yaygın kullanım alanı bulduğu belirtilmiştir9,64. Joseph implantı ile postoperatif 9-15 aylar arası %80 oranında başarı sağlandığı, Krupin-Danver valfının ise ağız kısmının dar olması nedeniyle erken dönemde yangı hücreleri ve yıkıntılarla, geç dönemde ise skar dokusuyla kapandığı saptanmıştır1.
Onsekiz glakomlu köpekte tedavi amacıyla sikloablasyon veya siklofotokoagülasyon lazer tekniklerinden biri valflı AKŞ tekniği ile birlikte uygulanmıştır. Altı yıllık bir takip süresince olguların 14'ünde ise GİB'in 25 mmHg'nin altına düştüğü belirlenmiştir. Çalışma sonunda lazer ile AKŞ tekniklerinin birlikte kullanılmasının glakomlu köpeklerde GİB'in düşürülmesi ve görmenin korunması açısından umut vaat ettiği kanaatine varılmıştır66. AKŞ ve MMC destekli GFC operasyonlarının kısa ve uzun vadeli sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada, kısa vadede AKŞ'nin avantajlı olduğu, uzun vadede ise her iki teknik arasında herhangi bir farkın olmadığı saptanmıştır50.
)
)
)
)
)
)
){kind=link}
