Retikuloperitonitis travmatika (RPT); yemle alınan kesici ve sivri yabancı cisimlerin retikuluma batması sonucu oluşan perforasyon nedeniyle peritonun yangılanmasıdır
1-5.
Yem alımı (hızlı yeme, çiğnemeden yutma), anatomik yapı ve ön mide fonksiyonlarının özellikleri nedeniyle RTP sığırların, özellikle de ineklerin spesifik hastalığıdır2,3,6.
Ülkemizde7-10 olduğu gibi kliniklerimize de11-14 gelen hastalıklar arasında en sık görülen RPT verim kaybı, tedavi masrafları ve komplikasyonları sonucu zorunlu kesime sevk ve ölümler nedeniyle büyük ekonomik kayıplara neden olmaktadır2,7,13.
Etiyoloji ve Patogenez
Hastalığın esas sebebi yemlerle alınan delici-batıcı özellikte metal cisimler (çivi, tel, iğne, kanca, toka, vida vs.) ile madeni levha parçaları olabilir1-5.
Sığırlar diğer geviş getirenlerin aksine yem alırken dudaklarını kullanmamaları, yabancı cisim ayırım özelliği olmaması1, yemlerini oburca almaları ve büyük kitleler halinde çiğnemeden ve hızlı yutmaları, dilin duyarlılık ve tat alma duygusunun az gelişmiş olması, dil üzerindeki papillaların arkaya dönük olması, özefagusun geniş olması ve salyanın fazla olması nedeniyle çok sayıda yabancı cismi de yemle birlikte yutarlar1,3. Özellikle pika yabancı cisimlerin alınma riskini artırır1,3,5,6. Ayrıca retikulum mukozasının bal peteği benzeri yapısı yabancı cismin tespitini sağlar ve çok kuvvetli retikulum kontraksiyonları yabancı cismin batışını kolaylaştırır1-4. İntraabdominal basıncın artmasına neden olan faktörler (ileri gebelik, doğum kontraksiyonları, transport, rumenin aşırı derecede gıdai dolgunluğu, rumen timpanisi, yokuş aşağı iniş, sıçrama, aşırı çalışma) yabancı cismin batışına neden olur1-3.
Yutulan metalik yabancı cisimler ağırlıkları nedeniyle genellikle retikuluma düşer1-4,6. Retikuluma batan yabancı cisimler retikulum duvarı ve kasını hafif bir şekilde etkilerse retikulum duvarı tamamen perfore olmayabilir (Reticulitis traumatika simplex)2,3,5. Yüzeysel batan yabancı cisimler bazen retikuluma geri düşebilirse de çoğunlukla yabancı cisim seroza dahil retikulum duvarını deler5. Retikulum duvarının perforasyonu sonucu ön mide içeriği ve bakterilerin sızması nedeniyle periton kontamine olur (peritonitis)1. Bu yangının etrafı spesifik reaktif fibrin sızması sonucu fibröz bir doku ile çevrilir. Sonuç olarak genellikle lokalize peritonitis şekillenir ve sıklıkla adhezyonlar oluşur (RPT circumscripta adhesiva)1,3,5. Perforasyon yerinde kapsülleşme olmazsa nadiren görülen fakat daha ağır seyreden diffuz peritonitis veya akut septik form gözlenir. Genellikle sirkumskript akut yangısal olaylar, yabancı cismin yavaş yavaş ilerlemesiyle veya battıkları yerde ankiste olarak ilerlemesinin durmasıyla kronikleşir (RPT circumscripta chronica)1-3. Kronik olaylar belirgin yapışmalar ve kapsülleşme ile karakterizedir. Olayların çoğunda görüldüğü gibi intraabdominal basıncın artmasına neden olan durumlarda yangı yeniden aktif hale geçebilir (eksazerbasyon). Ağır olaylarda yabancı cisimler ilk battığında veya yeniden aktifleşen olaylarda hapsedildiği yerde kalmayıp ilerleyerek çeşitli komplikasyonlara yol açar ve sonuçta diyafragma, dalak, perikard, akciğerler ve diğer komşu organlar yangılanır1,3,4,6.
Semptomlar
RPT belirtilerinin ortaya çıkışı bazı hayvanlarda yabancı cisimlerin alınmasından 1-4 gün sonra olabileceği gibi, bazı olaylarda haftalar ve aylar sonra gözlenebilir3.
Semptomlar yangının formu, devresi ve lokalizasyonuna, yabancı cimin ilerleyişinin hızına, komplikasyonlara ve hayvanın mizacına göre çok farklılık gösterir. Hatta RPT circumscripta acuta’da bile semptomlar olaydan olaya farklı olabilir2,3. Genel olarak RPT olaylarında görülebilecek asıl semptomlar şunlardır3: İndigesyon (ruminoretikuler atoni, iştahsızlık, geviş getirmeme ve hafif timpani), verim azalması (özellikle ani süt verimi düşüşü)1,4,5,15-17, vücut sıcaklığı artışı [(39.5-40.0⁰C)1,4,15,16. Sabah 40.0⁰C ve öğleden sonra 39.0⁰C şeklinde vücut ısısının değişim eğrisi peritonitis için çok tipiktir.], ağrı ve ağrı belirtileri (belin kamburlaşması, karın çekikliği, diş gıcırdatma, ön ayakların vücuttan ayrık tutulması)1,4,5,16,17, karın kaslarının gerginliğinin artması, hareketlerde isteksizlik (yatıp kalkmak istemezler)1,4,16, karın kaslarının kontraksiyonları esnasında ağrı gözlenir (gaita ve idrar yaparken)1 ve ağrı deneyleri belirgin olarak pozitiftir5.
Hastalık klinik olarak akut veya subakut-kronik seyreder. Akut olaylarda ateşli sindirim bozuklukları ve ağrı belirtileri ile karakterize semptomlar ilk 2 günde çok belirgindir ve daha sonra hafifler4. Özellikle 2 haftadan daha uzun süreli olgularda semptomlar daha az belirgindir1,5.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
RPT’nin patognomonik semptomu yoktur3. Anamnez1, klinik semptomlar1,4, yabancı cisim ağrı deneyleri4, endometaloskopi5,18, ultrason ve röntgen muayeneleri5,15,18,19 tanıya yardımcı olur ve laparorumenotomi ile tanı kesinleşir3,5.
Akut olaylarda anamnezde hayvanın aniden yemediği ve içmediği, gaita ve idrar yapmadığı, sırtın kambur olduğu, şiştiği, süt veriminin aniden azaldığı ifade edilir2,3,15,17 ve şayet yemleme hatalarına ait ifadeler yoksa yabancı cisimden şüphelenilir2. Basit travmatik retikulum yangılarında klinik tablo spesifik olmayan indigesyon belirtileriyle kendini gösterdiği için tanı nisbeten güç olur. Hasta yabancı cisim ağrı deneyleri yardımıyla muhtemel bir karın boşluğu ağrısının mevcudiyeti ve lokalizasyonu açısından muayene edilir3.
Yabancı Cisim Ağrı Deneyleri
Yabancı cisim ağrı deneyleri, genel olarak sığırlarda RPT’ye bağlı olarak retikulum sahasında artan ağrı duyarlılığını saptamaya yarar20,21. Pozitif olaylarda hayvanın ekspirasyonu esnasında yumuşak bir inleme sesi işitilir4,20-22. İnlemenin dışında hayvanın huzursuz olması, ağzı açık, dili dışarı çıkmış vaziyette şiddetli böğürmesi ağrının değil, aksine korkunun ifadesi olması nedeniyle dikkate alınmamalıdır4.
Akut olaylarda inleme kronik olaylardan daha belirgindir20. Bazen kronik olaylarda inleme oluşmayabilir veya sadece imayla anlaşılır20,22. Bu nedenle yabancı cisim ağrısı için tipik olan inlemenin daha iyi duyulabilmesi için muayene sessiz bir ortamda yapılmalı ve hayvanın başında bulunan bir yardımcı personele inleme sesi kontrol ettirilmelidir. En iyisi ağrı deneylerinde oluşan inleme sesini trakeya yerleştirilen bir fonendeskopla veteriner hekimin bizzat dinlemesi ve değerlendirmesidir1,3,20. Özellikle gürültülü ortamda avuç içi larenkse yerleştirilerek ağrı esnasında oluşan vibrasyon (titremeler) belirgin olarak hissedilebilir. Bu yolla inleme daha iyi saptanır2,20,23.
Yabancı cisim ağrı deneylerinin abomazum, omazum, karaciğer, böbrek ve uterus gibi karın organları hastalıklarında da pozitif sonuç verebileceği dikkate alınmalıdır20. Bu olaylarda özellikle Götze’nin sopa deneyinde sopa yukarı kaldırılırken inlemenin oluşması tipiktir.
Yabancı cisim şüphesinde aşağıda verilen ağrı deneyleri yapılırsa da ilk üçü iyi bilinen ve daima yapılanlardır.
1-Sırttan sıkma (Rückengriff) deneyi: Cidago bölgesindeki deri mümkünse inspirasyonun sonuna doğru iki elle güçlü bir şekilde kavranır ve bastırılır. Hayvanın sırtı aşağı doğru çöker (sırt sıkıldığında oluşan ventrofleksiyon hareketi) ve dolayısıyla retikulum bölgesine bir basınç yapar. Bu esnada regio ksifoidada organlar yer değiştirirse ve periretikuler periton yapışmaları varsa gerilmeler oluşur ve ağrıya neden olur. Duyarlılığın derecesini saptamak için sırtı sıkma önce hafif, daha sonra güçlü uygulanır. Eğer hayvan çok güçlü ise sopa deneyi tercih edilir2,20,22,24.
2-Kalchschmidt’in bölge deneyi: Kalchschmidt’in çimdikleme deneyi olarak bilinen bu muayene metodu2,22, sığırlarda ağrılı iç hastalıkları viserokutan (iç organ-deri) refleks aracılığıyla lokalize ve diagnostik olarak değerlendirilebilen hipererjik deri bölgeri oluşur varsayımına dayanır. Bu deri bölgeleri hayvan vücudunda bulunan hastalık odakları gibi aynı medulla spinalis segmentleri tarafından innerve edilir: HEADSCHE bölgesi olarak bilinir. Genelde retikulumu innerve eden sinirlerin köken aldığı medulla spinalis segmentinin bulunduğu cidago bölgesindeki deriye inspirasyonun sonunda kıvrım yapılır ve hasta ekspirasyon yapıncaya kadar deri yukarı kaldırılarak uygulanır22. Hayvanda, nefes verdiğinde inleme veya solunumun kısa süreli tutulması (ekspresyonun uzaması) gibi saptanan ağrı belirtileri retikulum bölgesindeki derinin artan duyarlılığını gösterir ve pozitif bulgu olarak değerlendirilir2,20,21.
Bölge deneyinin pozitif sonucu, sırttan sıkma deneyinde saptanan reaksiyon gibi RPT için çok spesifik değildir, aksine çoğunlukla göğüs boşluğu (perikarditis, plöritis gibi) veya karın boşluğunda (muhtemelen bağırsak invaginasyonu, hepatitis, nefritis, metritis, torsiyo uteri vs.) lokalize olmuş ağrılı hastalıkları da gösterir. Bu nedenle her iki deneyde asla yalnız değerlendirilmemeli, bilakis sopa deneyi ve ağrı perküsyonu ile birlikte uygulanmalı ve değerlendirilmelidir2,23,24.
3-Götze’nin Sopa deneyi: Yaklaşık bilek kalınlığında 1-1.5 m uzunluğunda yuvarlak bir sopa (kürek sapı benzeri) karın altından geçirilir ve iki kişi karşılıklı tutar. Sopa yavaşça yukarı doğru kaldırılır ve sonra ekspirasyonun başlangıcıyla aniden aşağı doğru bırakılır2,20,21. Sopanın aniden bırakılmasına bağlı olarak retikulum bölgesindeki yapışmaların ayrılması sonucu ağrı duyacaklarından inleme görülür. Bu işlem ya kartilago ksifoidadan başlayarak, bir el genişliği aralıklarla geriye doğru ilerliyerek veya memelerin önünden başlayarak ileriye doğru giderek (erkek hayvanlarda penis, ileri gebe sığırlarda uterus korunmalı!) yapılır. Bu arada sırt kamburlaştığı için zaman zaman sırtın sıkılması faydalı olur. Muhtemelen kartilago ksifoidea ve göbek arasındaki bölgede saptanan sınırlı ağrı basit yabancı cisim hastalığını, buna karşın aşırı bir duyarlılık ise komplikasyonları veya başka bir yerde lokalize olmuş değişiklikleri gösterir20-22,24.
4-Diernhofer’in yumruk deneyi: Diernhofer’in yumruk deneyinde, muayene eden kişi diz çökmüş pozisyonda, dizi ile dirseğini destekliyerek yumrukla kartilago ksifoidea bölgesine basınç uygular. Pozitif olaylarda inleme saptanır. Bu deney genelde hafif olan inekler için uygundur21.
5-Ağrı perküsyonu: Perküsyon ağrısının muayenesi plessimetresiz, plastik tamponlu ağır bir perküsyon çekici ile (kaportacıların kullandıkları çekiç gibi) yapılır. Önce hafif vuruşlarla başlanır, daha sonra güçlü vuruşlarla yapılır. Ağrıya duyarlı olmaları nedeniyle mümkün olduğu kadar kostalar ve de hematom oluşumu riski nedeniyle süt venaları (V. subcuteneus abdominis) korunmalıdır (2, 20, 22, 24).
Göğüs ve karın duvarı (retikulum sahası dahil) sistemik olarak dikey ve yatay doğrultuda lokal artan duyarlılık açısından perküte edilir2,20.
6-Ağrı palpasyonu: Retikulum bölgesine yumrukla kısa ve sert darbeler vurularak veyahut yumruk veya başparmak ile kuvvetli bir basınç uygulayarak yapılan ve daha az kullanılan bir metottur. Hayvanın inlemesi ağrının ifadesidir2.
7-Diyafragma kontraksiyon deneyi: Hayvan ekspirasyon yaptıktan sonra hemen ağzı ve burnu kapatılarak kısa bir süre (30-50 saniye kadar) nefes alması engellenir. Daha sonra solunum serbest bırakıldığında hayvan derin nefes alacağından diyafragma kuvvetli bir konsantrasyon yapar. Konsantrasyon nedeniyle diyafragma ve ona yakın bölgeye batmış yabancı cisim nedeniyle oluşan ağrıya bağlı olarak inleme görülür22.
8-Hayvanın yokuş yukarı ve aşağı doğru yürütülmesi: Retikulumu ağrılı bir sığır ayakta bile diyafragmaya basınç yapan bağırsaklar nedeniyle spontan olarak inleme gösterir. Engebeli arazide hayvanın yukarı-aşağı doğru münavebeli yürütülmesi ile inleme oluşturulur ve bu metot kliniklerde genelde nadiren kullanılır20,22.
9-Rueog deneyi: Hayvanın boynu gergin ve baş yukarı kalkmış vaziyette iken muayene eden hayvanın dilini ağızdan dışarı çeker ve gergin bir şekilde tutar. Bir yardımcı ise hayvanın sırtını bükmesi için deri kıvrımını ani bir çekme ile yukarı kaldırır. Hayvanın inlemesi ağrının ifadesidir21.
10-Nordström deneyi: Perküsyon çekicinin sapı veya başparmak ile diyafragma başlangıç bölgesinde, interkostal saha da peritoneumun uyarılması denenir21.
11-Liess’in perküsyon deneyi: Hayvanın başı sola doğru bükülür ve perküsyon çekiciyle veya yumrukla diyafragmanın başlangıç yerinde interkostal saha perküte edilir. Perküsyon tüm retikulum sahasına genişletilir. Ağrının şiddetini artırmak maksadıyla perküsyon esnasında cidago derisi kıvrılarak yukarı kaldırılabilir21.
12-Williams-Test: İki rumen hareketine bir retikulum hareketi karşılık geldiğinden bu tarz bir ağrı 40-60 sn’de bir oluşan retikulum kontraksiyonları ve retikulumun rejeksiyon hareketleri sonucu spontan olarak da oluşur. Ağrı belirtisinde ekspirasyon kısa kesilir ve inleme görülür2.
13-Modifiye Diernhofer’in yumruk deneyi (Ağız şapırdatma): İlk kez Gül25 tarafından ifade edilen bu muayene şeklinde, bir yardımcı hayvanı boynuzlarından tespit eder ve başı yere paralel şekilde tutar. Muayene eden kişi hayvanın sol tarafında diz çöker pozisyonda sol elini cidago bölgesine koyar. Sağ dirseğini sağ dizi üzerine yerleştirir. Ayak topuklarını hafifçe kaldırarak parmak uçları ile de kuvvet alarak, yumruk şeklinde sıkılan sağ elin işaret parmağı ile desteklenmiş başparmağıyla regio ksifoida bölgesinde değişik birkaç yere basınç yapar. Hayvanın inlemesi ve/veya hayvanın dilini sert damağa bastırarak ağzını şapırdatması ağrının ifadesi olarak pozitif değerlendirilir. Akut RPT olgularında ağız şapırdatmanın ağrının ifadesi olarak çok tipik olduğu ifade edilmiştir.
14-Nikow’un perküsyon deneyi: Hastalığın seyrine göre yaygınlık gösteren ve regio ksifoideanın 10-15 cm gerisinden başlayarak memeler veya testisler bölgesine kadar sahada perküsyon çekici ve plesimetre ile yapılan perküsyon deneyidir26. Rumen ve retikülum arasındaki ventral geçiş sınırının perküsyonunda akut RPT’li hastalarda bazen timpanik ses alınır. Timpanik ses genel olarak lokalize bir peritonitis için tipiktir3,20,21,26.
15-Ayrıca tanı amacıyla inleme; deneme yemleme ve hayvanı sol tarafa doğru kendi ekseni etrafında döndürme gibi çeşitli maniplasyonlarlada oluşturulabilir2,20.
Endometaloskop (metal dedektör, ferroskop) ile muayene: Elektromagnetik metal arama cihazıdır21. Metal dedektör satın alınmadan önce etki sahasının çelik bir iğne ile kontrol edilmesi tavsiye edilir; en azından 8-12 cm’den yabancı cismi belirlemelidir. Bu cihaz ile ferromagnetik yabancı cisimler (demir, çelik, nikel)1,4 optik ve/veya akustik sinyal sayesinde saptanır21. Ferroskop ile mümkünse demirsiz çevrede (bağlama zinciri, suluklar, boks demirleri vb’ne dikkat etmeli) ayaktaki hayvanlarda ventral ve ventrolateral göğüs ve karın duvarlarının kontrolü faydalı olur3.
Ferroskopun ön midelerde bulunan travmatik olmayan ferromagnetik cisimlere ve yutturulan mıknatıslara, ayrıca demir ihtiva eden kumlara da sinyal verdiği3,27, metalik olmayan yabancı cisimlerin (odun, cam, plastik ve benzeri sivri batıcı yabancı cisimler) iç travmaya neden olabileceği, ayrıca toplu iğne gibi çok küçük ve nadiren de olsa çok yukarı retikulum duvarına batan yabancı cisimleri göstermeyeceği dikkate alınmalıdır. Bu yüzden ferroskopla saptanan pozitif ve negatif sonuçlar ağrı deneyleri ve klinik semptomlarla birlikte değerlendirilmelidir3. Pozitif olaylarda ferreskopun optik gösterge veya hoparlörün sesinde rastlanan değişiklikler sayesinde belirgin işaret yeri, yani punkta maksima (PM= Metal arama cihazının en kuvvetli sesi verdiği nokta) saptanır. Sesin şiddetinin azalması PM’den uzaklaşıldığını gösterir. Hafif duyulması cismin karın duvarından uzakta olduğu anlamına gelir. Ferroskop maksimal işaret noktasında uzun süre kaldığında galvanometrenin ibresi ve ses tonunun, sabit kalıp kalmadığına ve hafifleyip ve tekrar arttığına dikkat edilir. Retikulum kontraksiyonlarıyla sesin şiddetinde değişme olmuyorsa cismin battığına inanılır, yani PM aynı kalıyorsa retikuluma fikse olmuş batık yabancı cisimden bahsedilir. PM retikulum sahasının ön kısmında ise muhtemelen batık yabancı cisim diyafragma, kalp, akciğer veya karaciğerdedir. Retikulum sahasının kaudalinda ise yabancı cisim serbest olarak karın boşluğunda bulunabilir veyahut rumen veya abomasumdadır. Retikulum kontraksiyonları nedeniyle periyodik olarak işaretin dalgalı olması yani azalması veya artması batmamış yabancı cismi gösterir (4). Ancak rumen kontraksiyonlarının mevcudiyetinde batmış yabancı cisimlerde de dalgalı işaretler saptanabilir. Bu nedenle yabancı cismin fikse olup olmadığını veya retikulumda serbest hareketli olup olmadığını hayvan sırt üstü veya yan yatırılarak saptanabilir; işaret kayboluyorsa veya aynı yerden ve aynı şiddette sinyal ve/veya ses alınamazsa serbest hareketli yabancı cisim söz konusudur (Vena cave riski!)2.
Rektal muayenede, komplike olmayan RPT olaylarında genellikle patolojik bulgu belirlenemez. Bazen ön karın boşluğunda peritonitik değişikliğin işareti olarak Ln. ruminalis dexter caudalis’in belirgin şekilde büyüdüğü saptanabilir2.
Röntgen muayenesi: Sığırlarda ayakta çekilen lateral radyografi kolay ve komplikasyonsuz olduğu için tercih edilir19. Şüpheli olaylarda özellikle uygun donanımlı olan kliniklerde retikulumun röntgenolojik muayenesi genellikle RPT ve komplikasyonlarının tanısını sağlar2. Radyografi ile retikulumdaki mıknatıs dahil metalik yabancı cisimin varlığı1,2,9,15,18, yeri ve büyüklüğü, batış doğrultusu, yapışmalar, periretiküler apseler kolaylıkla saptanabilir19. Özellikle diğer yöntemlere göre uygulanışının daha kolay olması nedeniyle röntgen cihazı bulunan kliniklerde rutin prosedür olması gerektiği ifade edilmiştir19.
Laparoskopi: Pnömoperiteneum oluşturulduktan sonra sol fossa paralumbalisten girilen sabit veya fleksibl endoskop ile kranioventral karın boşluğu fibrin birikimi ve retikulum, dalak, rumen, karın duvarındaki adhezyonlar açısından gözlenir. Yeni fibröz adhezyonlar RPT’nin mevcudiyetini gösterir. Sağ retikulum sahasındaki lokal yangılar gözlenemez. Bu amaçla yapılacak retikuloskopi (başlangıçta yapılırsa faydalı olabilir) için hayvan sırt üstü yatırılır. Regio ksifoidada ensizyon ve negatif basınç dengelenmesinden (pnömoperitoneum) sonra endoskop uygulanır. Ancak yabancı cisim tanısında laparoskopinin pratik önemi olmadığı ifade edilmiştir2.
Sonografi (Ultrasonografi): Ultrasonografi sağlıklı ruminantlarda rumen kontraksiyonlarının araştırılması ve sığırlardaki RPT’nin tanısı için yararlanılabilir bir muayene metodudur. Retikulum ve komşu organların muayenesinde 3.5 MHz linear (veya sektör) prob kullanılır. Orta hattın sol ve sağ bölgesinden retikulum ve komşu organları, thoraksın 6-7. interkostal yüzeyinden toraksın ventral bölgesi muayene edilebilir. Kalın karın duvarı, ksifosternumun kalsifikasyonu ve rumen dilatasyonu ultrasonografik retikulum görüntülenmesini güçleştirir2,27. Retikulum konturu (sınırı), retikülar kontraksiyonlar, periretiküler fibrin birikimleri, apseler, sıvı birikimleri ve dalak, karaciğer omazum, abomazumun iştiraki değerlendirilebilir2,27,28. Sağlıklı sığırlarda retikulum kenarları pürüzsüz ve yarım ay şeklinde görülür. Yapışma yoksa retikulum belirgin olarak diyafragmadan ayrılabilir16. Özellikle retikulumun karakteristik olan iki fazlı kontraksiyonları1,4,28 4 dakikalık bir periyotta 4 hareket şeklinde belirgin olarak izlenebilir. İlk tamamlanan kontraksiyon süresince retikulum yaklaşık olarak 7.2 cm kadar küçülür ve ikinci kontraksiyon süresince gözden kaybolduğu görüntülenir27. Retikulum konturundaki değişiklikler ve retikulum hareketlerinin azalması RPT şüphesini destekler2. Akut bir RPT’de muhtemelen kontraksiyonlar oluşmaz1,4. Atoni durumlarında röntgen ile daha belirgin sonuçlar alınabilir2,4.
RPT’de ultrasnografik muayenede ekojenik fibröz değişiklikler saptanır. Ayrıca retiküler apseler (hipoekojenik merkezli ekojenik kapsül olarak) görülür16. Periretiküler ekojenik değişiklikler komplikatif yangısal olayları gösterir2. Ultrasonografinin mıknatıs veyabancı cisimlerin saptanmasında tanı aracı olarak kullanılamayacağı bildirilmiştir16.
Athar ve ark.15 tarafından ultrasonografik olarak; retikulum duvarının morfolojik değişiklikleri ve lokalize peritonitisli olgularda retikulofrenik adhezyonlar görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca B ve B+ modda ultrasonografinin RPT’nın tanısında ve lokal peritonitisin diffuz peritonitisten ayrımında faydalı olduğu saptanmıştır.
Abdominosentez: Karın altı punksiyonuyla (pratik şartlarda kolaylıkla uygulanabilir) alınan sıvının makroskopik, klinik-şimik ve sitolojik muayeneleri yapılır. Fibröz yapışmalar nedeniyle karın boşluğu punksiyonu nadiren faydalanabilir sonuçlar verir1. Alınan punktatın muayenesinde; protein miktarı >3 g/dL, albümin-globulin oranı <1, fibrinojen miktarı >4 g/dL, çekirdekli hücreler >6000 /μL, Schalm-test ileri derecede pozitif, nötrofili, özgül ağırlık >1.015 ise RPT’den şüphelenilir2. RPT diffuzada kesin tanı karın boşluğu punksiyonuyla konabilir. Hatta eksudat miktarı fazla ise perkusyonda ufki asamiyat saptanır.
Kan muayeneleri; yabancı cisim hastalığının tanısı açısından fazla güvenilir sonuçlar vermez. Yangının indikatörü olarak granulositozlu lökositoz ve nötrofili16, total albümin (plazma) >10 g/dL, fibrinojen (plazma) >10 g/dL saptanması RPT tanısını destekler2.
Athar ve ark.15 tarafından, sola kaymalı nötrofilik lökositozis görüldüğü, total protein, albümin ve fibrinojenin yüksek olduğu bildirilmiştir. Ok ve Aslan29 tarafından, RPT’li hayvanlarda kan proteinlerinin ölçülmesiyle hastalığın teşhisi ve dönemi hakkında önemli ipuçları elde edilebileceği ifade edilmiştir.
İdrarda çoğu olaylarda belirgin bir proteinüri saptanabilirse de2 değişken olduğu için tanıda değerlendirilemez.
Akut RPT olaylarında yangının saptanmasında glutaraldehit testin faydalı olacağı13 ve hatta yangının şiddeti hakkında fikir edinilebileceği ifade edilmiştir29. Ancak glutaraldehit test birkaç gün sonra pozitif sonuç verir4.
Kronik olayların sakin safhasında kesin bir tanı koymak genellikle mümkün değildir. Eksazerbasyon safhasında akut RPT için ifade edilen diagnostik yöntemler geçerlidir. Özellikle röntgenolojik muayeneler tanıya yardımcı olur. Ayrıca ayakta ve sırt veya yan po-zisyonda yatırılan hayvanlarda ferroskopla yapılan karşılaştırmalı muayeneler ile yabancı cismin batmış veya batmamış olduğu saptanabilir3.
RPT olgularında tanı için tek bir bulgu ölçü olarak alınmamalı, tüm hastalık tablosu birlikte değerlendirilmelidir. Şüpheli tüm olaylarda, özellikle semptomların çok değişik seyrettiği kronik olgularda tanı-nın kesinleşmesi için deneysel laparorumenotomi yapılır3.
Ayrıcı tanı açısından aşağıdaki hastalıklar dikka-te alınmalıdır2,3,5:
1-Travmatik olmayan ön mide hastalıkları (reticulitis et ruminitis nontraumatica rumenotomi ile ayırt edilir),
2-Primer alimeter indigesyonlar (anamnez ve ru-men içeriği muayenesiyle saptanır),
3-Yabancı cisme bağlı olmayan tüm peritonitisler:
a-Uterus ve bağırsak perforasyonlarına bağlı peritonitisler. Ağrı daha çok karnın kaudal bölgesindedir.
b-Karın boşluğunun kaudo-ventral sahasındaki genital organ hastalıklarından ileri gelen peritonitisler (perimetritis ve lochiometra’da karın boşluğunun kaudoventral sahasındadır. Ayrıca rektal muayene buguları da ipuçları verir).
4-Karın ve göğüs bölgesinin peritonitise bağlı olmayan ağrılı hastalıkları:
a-Plöritis ve başlangıç döneminde bulunan akciğer yangıları genelde akut RPT ile karışırtırılabilir. Genelde akciğerlere ait bulgular 24 saat içerisinde ilerler ve hastalık teşhis edilir. Akciğer hastalıklarında dispnö genellikle artar, yabancı cisim hastalıklarında ise solunum kısa sürede (ertesi güne kadar) tekrar düzelir.
b-Ağrılı iskelet sistemi hastalıklarında (osteomalazi, osteoartrozis ve kronik flor zehirlenmesi) tüm iskelet sisteminde ağrı vardır. Eklem, kemik ve dişlerin muayeneleri ile ayırıcı tanıları yapılabilir.
c-Ağrıya duyarlı, bilhassa ketozis ve latent tetani gibi metabolizma hastalıkları [(Ketozisin sindirim for-munda da karaciğerdeki ağrı hatalı tanıya neden olabilir. Bazen RPT nedeniyle sekunder ketozisin oluşması ayırıcı tanıda güçlüğe neden olabilir. Primer ketoziste uygun bir tedaviden sonra birkaç gün içinde sürekli bir iyileşme görülür. Oysa sekunder ketozis sadece geçici olarak iyileşir. Latent tetanili hayvanlarda (vücut tutuşları- kamburlaşmış sırt ve çekik karın bir iç travmayı düşündürür) sert gidiş yanında hiperestezi vardır. Ayrıca serum ve idrarda magnezyum miktarının azaldığı görülür.]
5-Karın organlarının diğer ağrılı hastalıkları:
a-Karaciğer hastalıkları (hepatitis, perihepatitits, karaciğer apseleri). Yabancı cisim ağrı deneyleri karaciğer hastalıklarında da pozitif sonuç verir. Yalnız bu organın hastalığında çoğu zaman sağ tarafta karaciğer bölgesine yapılan perküsyonda ağrı vardır. Ayrıca kara-ciğer asamiyet sahası genellikle genişlemiştir, ağır karaciğer hastalıklarında ikterusta görülebilir.
b-Sistitis ve piyelonefritis (idrar muayeneleri ve rektal muayene ile ayırtedilir).
c-Hoflund sendromu, rumen dilatasyonu, tedrici zayıflama, nüksedici timpani ve bradikardi ile ayırt edilir.
d-Primer omazum konstipasyonu, genellikle diag-nostik laparatomiden sonra teşhis edilir. Bundan başka gaita şekillenmiş ve azdır. Omazum bölgesi basınca duyarlıdır, arasıra sancı bu hastalığın diğer semptomlarıdır.
e-Abomazum hastalıkları: Abomazitislerde ağrı da-ha çok karın altının sağ ve orta bölgesinde bulunur. Perfore abomazum ülserlerinde peritonitis semptomları yanında genel durum da ileri derecede bozulmuştur. Ayrıca anemi ve gaitada gizli kan bulunur. Abomazum deplasmanlarından ayrımı perküsyon-oskültasyon ve sallama-oskültasyonda tipik seslerin (metalik çınlama sesi ve çalkantı sesi) tespiti ile yapılır. Ayrıca abomazum punksiyonuda (Liptak testi) önemli bilgiler verir. Sağa abomazum deplasmanlarında rektal muayene bulguları tanıda yardımcı olur
Tedavi
Tüm RPT olaylarında; hayvanın verim kabiliyetlerinin eski haline getirilebilmesi için hayvanların kullanım amacı, değeri, tedavi giderleri ve komplikasyonlar dikkate alınarak konservatif veya operatif tedavi planlanır1-4. Özellikle dolaşım sisteminin etkilenmediği ve ağır komplikasyonların oluşmadığı olgularda tedavi yararlı olmaktadır. Geriye kalan bütün olaylarda ve tedavisi ekonomik olmayan hastaların (besi hayvanları, kısır inekler, kronik metritis ve metritisli hastalar vs) derhal değerlendirilmesi önerilir3.
Önceleri yabancı cisim operasyonu büyük hayvan pratiğinde en sık yapılan şirurjikal müdahaleydi4,7,14,18. Özellikle çalışma zamanı ve operasyon maliyetinin oldukça yüksek olması, rumenotomiden sonra hayvanda verim düşüklüğünün olabilmesi ve de önemli komplikasyonlarının bulunması (kanamalar, postoperatif timpani, yara enfeksiyonu, lokal veya jeneralize peritonitis, deri altı amfizemi, postoperatif fistüller)17 nedeniyle şirurjikal tedavi bugün özel olaylarda önerilir. Günümüzde tercih edilen konservatif tedavinin4 amacı, yabancı cismi olduğu yerde tespit ederek ilerlemesini engellemek veya tekrar geri düşmesini sağlayarak oluşan sınırlı peritonitisin kapsülleşmesini, nihayet bir adhezyonla bertaraf edilmesini sağlamaktır. Konservatif tedavi iki şekilde uygulanabilir:
1-Kalıcı mıknatıs olmaksızın konservatif tedavi: Eskiden uygulanan, bu arada antibiyozla tamamlanan metot; hayvanın 2-3 gün aç bırakılması, 1-2 hafta vücudun ön kısmının yaklaşık 20-30 cm yüksekte durması (platform tedavisi) ve birkaç günlük sistemik ve/veya i.p. olarak antibakteriyel ilaçların, ayrıca hafif sürgüt preparatlar ve taze rumen içeriği verilmesinden ibarettir2.
2-Mıknatıslı sonda veya kalıcı mıknatıs ile konservatif tedavi: Travmatik yabancı cisimlerin vücuttan uzaklaştırılmaması ve sonucun az veya çok tesadüflere kalması konservatif tedavinin asıl eksiklikleridir. Bu nedenle retikulum cidarına batmış ferromagnetik yabancı cisimlerin retikulumdan uzaklaştırılması için oral olarak uygulanan bir seri mıknatıs sondalar geliştirilmiştir. Bu aletlerle retikulum duvarı sistemik olarak ferromagnetik yabancı cisimler açısından taranır. Sonda uygulamadan önce ön mide içeriğini azaltmak amacıyla hayvanın 12-24 saat aç bırakılması gerekir2,3,18. Mıknatıslı sonda yardımıyla serbest olan veya yüzeysel batan cisimleri çıkarmak mümkün olur18. Batmış yabancı cisimlerin yaklaşık %10-20’si mıknatıslı sondalarla çekilebilir23. Mıknatıslı sonda uygulamaları aspirasyon pnömonisi, özefagus yaralanmaları gibi tehlikeleri nedeniyle günümüzde çok az kullanılmaktadır2. Bunun yerine ferromagnetik yabancı cisimleri uzaklaştırmak amacıyla oral olarak verilen kalıcı mıknatıslar pratikte daha kabul görmüş ve daha yaygın kullanılmaktadır2,4,17.
Piyasada bu tarife uygun olarak hazırlanmış kafes mıknatıslar bulunmaktadır. Mıknatısın direkt retikuluma gitmesini sağlamak için mıknatıs sabah yemlemesinden önce verilmeli ve hayvanın önü aşağı olmalıdır. İki tane mıknatıs yutturulmamak için daha önceden retikulumda bir mıknatısın bulunup bulunmadığı sol olekranon gerisindeki sahanın pusula ile kontroluyla saptanmalıdır. Ayrıca mıknatıs yutturulmadan 20-30 dakika önce rumen hareketlerini azaltarak mıknatısın retikuluma düşmesini sağlamak için %0.1’lik atropin sulfat solüsyonu (0.04-0.06 mg/kg canlı ağırlık) derialtı uygulanır3,9. Atropin enjeksiyonundan sonra mıknatıs, hap yutturma son-dasıyla yutturulur. Yutturulan mıknatısların regurgitasyonla dışarı atılma ihtimali (%3.8’i) nedeniyle hayvanın başında en az 3-5 dakika beklenmelidir. Verildikten sonra mıknatısın retikuluma gidip gitmediği pusula veya dedektörle kontrol edilmelidir. Özellikle üç gün içinde mıknatıslar komplike olmayan yeni olaylarda ve çok derine batmamış yabancı cisimlerin %20’sini çözebilir2,4,18.
Önceleri hayvanın önünü birkaç gün yaklaşık 20-30 cm yüksekte tutarak (platform tedavisi) karın organlarının yangı odağına basıncının hafifletilmesi ve intraabdominal basıncın diyaframaya etkisinin azaltılması amaçlanırdı3,4. Bu sayede retikulumdaki yabancı cismin ilerlemesi engellenir, diyaframa ve kalpten uzak tutulması sağlanır, hatta bazı yabancı cisimlerin geri düşmesi mümkün olur3. Ancak bazı araştırıcılar2, mıknatıs verilecekse platforma gerek olmadığını ifade etmiştir. Zira yabancı cisimlerin büyük bir kısmı retikulumun ön kısmına batar. Yüksek pozisyonda mıknatıs arkaya kayar ve yabancı cisme ulaşamaz.
Mıknatıs uygulanması mümkünse birkaç gün süreyle antibakteriyel tedavi ile kombine edilmelidir (antibiyoz tedavisi)[1,2,18. Lezyondaki karışık bakteriyel floradan dolayı oksitetrasiklin gibi (16 mg/kg, i.v. günde iki kez) geniş spektrumlu bir antibitotik kullanılmalıdır. Penisilin (22.000 IU/kg, i.m. günde bir kez) yaygın kullanılır. Penisilin dar spektrumuna rağmen çoğu olgularda etkili1 ise de pratikte 3-5 milyon IU prokain penisilin + 5 g streptomisin kombinasyonu önerilir2,3,9. İhtiyaç halinde destekleyici tedavi uygulanmalıdır (oral veya bazen i.v. sıvılar ve s.c. kalsiyum boroglukonat gibi)1.
Hajighahramani ve Ghane17 tarafından, 104 RPT’li sığırda yapılan bir çalışmada, akut lokal peritonitisli sığırlarda oral mıknatıs uygulaması, parenteral olarak penisiline (44.000 IU/kg) + streptomisin (11 mg/kg) veya trimethoprim-sufadoksine (15 mg/kg) gibi geniş spektrumlu antibakteriyeller ve fluneksin meglumine (1.1 mg/kg), immobilizasyon ve rumenotoriklerle 5 gün boyunca tedavi uygulanmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır. Aynı araştırıcılar17, kronik lokal peritonitisli olguları rumenotomi ve diğer tedavi edici konservatiflerle sağaltmışlar, akut diffuz peritonitisli hayvanların ise kesime gönderilmesini tavsiye etmiş ve nekropsilerini yapmışlar.
Araştırıcılar9,17 tarafından, RPT olgularında mıknatıs uygulamalı konservatif tedavinin en iyi yöntem olduğu bildirilmiştir. Klee4, bu konservatif tedavide başarı oranının yaklaşık %85 olduğunu, Özba ve ark.9, akut RPT’li on sığırı mıknatıs ve penisilin+streptomisin kombinasyonu ile tedavi ettiklerini ve %100’e yakın iyileşme sağladıklarını bildirmişlerdir.
Konservatif tedavinin başarısı klinik tablo, dedektör ve röntgen muayeneleriyle kontrol edilmeli, şayet 2-4 gün içinde belirgin bir iyileşme olmazsa mümkün olduğu kadar erken operasyon veya kesim arasında bir tercih yapılmalıdır2-4,18.
RPT olgularında mıknatıslı sonda veya mıknatıslı tedavi uygulamaları hiçbir zaman operatif müdahalenin yerini tutmaz. Ancak operasyon yapılmasının uygun olmadığı olgularda [yüksek vücut sıcaklığı ve yüksek nabız, kaşeksi, hastalığın kronik olması veya yabancı cismin ankiste olması, hayvanın yaşlı olması (10 yaşından fazla), başka bir enfeksiyöz, metabolik ve organ hastalığının bulunması (lökoz, tüberküloz, metritis, piyometra) veya konservatif tedavinin uygun görüldüğü hastalarda] mıknatıs kullanımları önem arzeder3. Yine de çok değerli hayvanlarda rumenotomi, yeni batmış yabancı cismin uzaklaştırılmasına, karın boşluğunda mevcut değişikliklerin tanınmasına ve bu sayede tanının kesinleşmesine ve prognozun tayin edilmesine olanak sağladığı için en radikal tedavi şeklidir3,4.
Proflaksi
En iyi koruma şekli tüm yabancı cisim alma imkanlarının ortadan kaldırılmasıdır1,3. Her şeye rağmen delici yabancı maddelerin yeme karışmasını tamamen önlemek mümkün olmadığından RPT’nin korunmasında mıknatıs yutturmanın en iyi yöntem olduğu vurgulanmıştır2,4,17,18. RPT insidansını minimize etmek için mıknatısın sürüdeki yaklaşık bir yaşındaki tüm düvelere yutturulması tavsiye edilir1 ve ömür boyu retikulumda kalabilir2.
