Peritonun yaralanmaya karşı cevabının bir sonucu olarak gelişen intraabdominal adezyonlar; pelvik ağrı, infertilite, barsak tıkanması, üreter obstrüksiyonları gibi önemli problemlere neden olmaktadır
3,5-8. Peritoneal fibrinolizis aktivitesi olmadığı zaman fibrin çözülemez. Üç günden uzun sürede çözülmeyen fibrinöz adezyonlarda fibroblastik dönüşüm ve peritoneal adezyon gelişimi ile sonuçlanır
1,2,4,11,12). Bu çalışmada, daha önce etkinliği kanıtlanan
1,3,4,10,11,13-16 karboksimetilselüloz, meloksikam ve vitamin E’nin kombine kullanımının antiadeziv etkinliğini arttırıp arttırmadığının ortaya konulması amaçlanmıştır.
Postoperatif intraabdominal operasyonların bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkan adezyonların önlenmesi için pek çok deneysel çalışma yapılmıştır 7-10,15,16,18,20-23. Koç ve ark. 4, Wang ve ark. 12, adezyon modelini köpeklerde oluşturmuş, Alkan ve ark. 9, adezyon üzerine yaptıkları çalışmada tavşan kullanırken, Yıldız ve ark. 13, Corrales ve ark. 15, ratı tercih etmişlerdir.
Birçok araştırmacı 8,13,21-25, deneysel çalışmalarında sekum, periton, ovariumda yapılan traumatizasyonu tercih etmişlerdir. Sekum üzerinde oluşturulan travma; sekumun bir yüzünün veya iki yüzünün diş fırçasıyla travmatizasyonu, sekumun kuru gazlı bezle travmatizasyonu, sekumun kuru gazlı bezle travmatizasyonunun yanında ileuma scraping uygulanması, sekum ve ileumun bir yüzünün kuru gazlı bezle travmatizasyonu, sekumun bistüri ile travmatizasyonu, sekumun pamuklu çubukla travmatizasyonu ile peteşiyel kanamaların meydana gelmesi sonucunda adezyon oluşumu sağlanmaktadır 4,7,27-29. Bu çalışmada, ratlar postoperatif takip süresinin kısa olması ve ekonomik boyutunun uygun olması nedeniyle tercih edildi. Yapılan çalışmada adezyon oluşumunu sağlamak için ileosekal bölgenin diş fırçası ile bölgesel kanamalar meydana gelecek şekilde travmatize edildi. Bu yöntemle ratlarda peritoneal hasar oluşturulan bölgede adezyonların şekillenmesi, kullanılan yöntemin adezyon oluşumunda etkili olduğunu göstermektedir.
Birçok araştırmacı 12,15,16,22,29,30, adezyonları sınıflandırmak için değişik değerledirme kriterleri kullanmışlardır. Bu çalışmada Nair ve ark. 17’larının kullandıkları adezyon 0 ila 4 arası skorlayan makroskopik adezyon skorlama yöntemi, histopatolojik incelemede Hooker ve ark. 18’nın kullandığı 0 ila 3 arasımda değişen fibrozis ve inflamasyon skorlama derecesi kullanıldı. Histopatolojik incelemelerde değerlendirmeye alınan kriterler fibrozis ve inflamasyon derecelerinin belirlenmesidir. Bu kriterler çoğu çalışmada benzerlik göstermektedir. Bu yöntemin basitliği ve uygunluğu nedeniyle tercih edilmiştir.
İntraabdominal adezyonların önlenmesi; cerrahi tekniğin geliştirilmesi, adjuvan madde kullanımı ve dokuların mekanik olarak ayrılması başlıkları altında toplanmaktadır 1-9,11. Adezyonların önlenmesinde profilaksi büyük önem taşımaktadır 1-10. Bu amaçla; serozal yüzeylerin kurutulmaması, dokuların aşırı manipulasyonlarından kaçınmak, doku iskemisinin önlenmesi, hemostazın sağlanması, inflamatuvar yanıtı azaltmak, fibrinolitik aktiviteyi artırmak, hasarlı yüzeylerin birbirinden ayırılması, asepsi ve antisepsi kurallarına uyulması, koagülasyonu baskılamak, peritoneal boşluktaki kan ve yangısal sıvının boşaltılması gibi önlemler alınarak adezyon riski en az düzeye indirilebilir 2-4,5,7,9.
İntraabdominal adezyonların ilaçlarla önlenmesi konusunda çok farklı ilaçlar kullanılmaktadır 1,2,5,6,9,16. İlaçlar değişik etki mekanizmaları sayesinde adezyon oluşumunun farklı aşamalarında etkilerini göstererek, adezyon oluşumunu önlemekte veya azaltmaktadır 1-3,5,6. Bu amaçla sodyum sitrat, heparin, aprotinin, tripsin, alfakimotripsin, pepsin, papain, hiyaluronidaz, streptokinaz, ürokinaz, GnRH-a, kortikosteroidler, chymase inhibitörleri, vitamin E, NSAİİ’lar, antibiyotikler, antihistaminikler, mitomycin-C, methylene blue, melatonin, plasminojen aktivatörleri kullanılmaktadır 1-18,28. Doku yüzeylerin birbiri ile olan temaslarını azaltmak amacıyla kullanılan solusyon bariyerleri ve sentetik solid bariyer örnek olarak gösterilebilir 1-5,9-11,31-33.
Sodyum karboksimetilselülöz (SKMS) yüksek moleküler ağırlığa sahip bir solusyondur. Yağlayıcı özelliği nedeniyle travmaya maruz kalan yüzeyler üzerinde kalarak biribirine temasını mekanik olarak engeller ve adezyon oluşumunu önler. SKMS suda eriyebilen ve yüksek moleküler ağırlığa sahip bir polisakkarittir. SKMS’un toksisite ve alerjik etkisi oldukça düşüktür. Solusyonları yarı jelatinöz bir özelliğe sahiptir 1,4,27,30-32. Koç ve ark. 4, yaptıkları çalışmalarında adezyonları önlemede %1’lik SKMS‘nin 11 vakasında herhangi bir adezyona rastlamadıkları, 2 vakada ise sadece fibrinöz adezyona rastladıklarını bildirmektedirler.
NSAİİ, siklooksijenaz aktivitesini değiştirir, araşidonik asit metabolizmasını bozar, prostaglandin ve tromboksan gibi son ürünlerin oluşumunu önler. NSAİİ’lar prostoglandin ve tromboksan üretimini inhibe ederek, damarsal geçirgenliği, trombosit agregasyonunu ve koagülasyonu azaltarak makrofaj fonksiyonunu bozar 1,2,5,6,9,10,12. Yapılan bir çalışmada 11, preoperatif intramüsküler ve postoperatif intraperitoneal selektif COX-2 inhibitörü (nimesulid) uygulamasının ratlarda kontrol grubuna göre postoperatif adezyonların gelişimini anlamlı şekilde önlediği, intramusküler ve intraperitoneal uygulama arasında yapışıklık oluşumunu önlemede farklılık olmadığı gösterilmiştir. Wang ve ark. 12, yaptığı çalışmada, allantoin, metronidazole ve dexamethasone ilaçlarının kombine kullanımında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir düşüş saptamıştır. Alkan ve ark. 9, tavşanlarda metilprednisolon ve dimetilsülfoksit peritoneal adezyonların oran ve derecesini kontrol grubuna göre anlamlı şekilde azalttığını bildirmektedir.
Vitamin E; antioksidan, antiagregan ve antiinflamatuvar özellikleri ile lizozom ve mitokondri gibi organellerin membran bütünlüğünü sağlamakta ve böylece hücre hasarını engellemektedir. Vitaminin E, hücre membranlarını serbest oksijen radikallerine karsı koruyucu etkisi, kollajen sentezini ve trombosit agregasyonunu azaltıcı etkileri vardır 1,2,5,13,16. Ayrıca Vitamin E, serbest oksijen radikallerinin etkili olduğu araşidonik asit metabolizması üzerine inhibisyon etkisi ile tromboksan ve prostoglandin sentezini önlemektedir. Kuvvetli bir trombosit agrege edici faktör olan tromboksanın inhibisyonu, trombus oluşumunu önleyerek fibroblast miktarını azaltmakta ve fibrin oluşumunu engelleyerek adezyon oluşumunu engellemektedir 1,2,9,16,24-26. Yıldız ve ark. 13, vitamin E ile metilen mavisini karşılaştırdıkları çalışmalarında, adezyon derecesi bakımından metilen mavisinin vitamin E ve kontrol grubuna oranda daha etkili olduğunu ve biyokimyasal olarak harhangi bir farkın olmadığını bildirmektedirler. Başka bir çalışmada 23, ise ratlarda vitamin E’nin intraperitoneal olarak 1, 2 ve 3. günlerdeki uygulanmasında 8. gündeki ötenazilerinde fibrozisi önemli oranda önlediği rapor edilmiştir.
Bu çalışmada; karboksimetilselüloz, meloksikam ve vitamin E grupları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı oranda azalttığı tespit edildi (P<0.005) (Tablo 3). Elde edilen sonuçlar yapılan çalışmalarla uyumlu görülmektedir 4,9,12-15,22,23,30-33.
Adezyonların önlenmesine yönelik yapılan çalışmalar sonucunda bazı araştırmacılar 32,33, mekanik bariyerlerin ilaçlara oranla adezyonu önlemede daha etkili olduğu, diğer araştırmacılar 15,22,28,30 ise bariyerler ile ilaçlar arasında biribirine karşı herhangi bir üstünlüğünün olmadığını bildirmektedirler.
Bu çalışmada karboksimetilselüloz, meloksikam ve vitamin E’nin kendi aralarındaki değerlendirmelerinde istatistiksel olarak herhangi bir farklılık olmadığı gözlendi (P>0.005) (Tablo 3).
Son yıllarda literatür taramaları sonucunda; sıvı veya film bariyerleri ile kimyasal ilaçların kombine kullanılması adezyon önlemedeki etkinliğinin arttırılıp arttırılmayacağı konusunda yeterli sayıda araştırma bulunmamaktadır. Bu konuda yapılan araştırmalarda da çeşitli kombinasyonlarının adezyonları önleme konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır 15,22,26-32. Yetkin ve ark. 16, insan amniotik bariyeri ile vitamin E’ nin kombine kullanıldığı çalışmasında, tekli kullanılan gruplara oranla herhangi bir sinerjik etki oluşturmadığını bildirmektedir. Arıkan ve ark. 24, düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxaprine Na) ile hiperbarik oksijen tedavisinde deney protokolünde kombine kullandığı gruplarda fibrozis kontrol grubuna oranla anlamlı düştüğünü bildirmektedir. Bae ve ark. 27, polisakkarid ve karboksimetilselülöz kombine uyguladıkları gruplarda tekli gruplara oranla adezyon ve peritoneal apselerin daha az olduğunu bildirmektedirler. Şahin ve ark. 31, SKMS ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile kombinasyonunun adezyon oluşmasındaki etkisi bir rat uterus modeli araştırmasında, ortalama adezyon skoru SKMS grubunda (2.77±1.15) ve SKMS+DMAH grubunda (1.55±1.18) kontrol grubundan (3.38±0.89) önemli derecede düşük bulmuşlardır (P<0.05, P<0.001). Aynı zamanda adezyon profilaksisi SKMS+DMAH grubunda SKMS grubundan önemli derecede üstün görüldüğü bildirmektedir. Tokmak ve ark. 34, adezyonların önlenmesinde vitamin E, %32 dekstran 70 ve aprotin’i kombine ederek olarak kullanıldığında kontrol grubunda %80, %32 dekstran 70'de %70, aprotinin de %0, vitamin E'de % 40, vitamin E+%32 dekstran 70 grubunda %25 oranında önemli abdominal adezyon saptandı. Vitamin E+aprotinin grubunda önemli bir adezyon saptanmazken, bu etkisi kontrol, %32 dekstran 70 ve aprotinin gruplarına göre anlamlı bulunduğu bildirmektedir. Yapılan bu çalışmada ise CM, CV ve CMV kombinasyonları uygulanan grupların tek başına K, C, M, V, MV kombinasyonları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmıştır (P<0.005) (Tablo 3).
Biyokimyasal incelemelerde değerlendirmeye alınan kriter akut faz proteinlerinden biri olan fibrinojen’dir. Fibrinojen düzeyi, yangının veya doku hasarının başlangıç zamanı ile fibrinojen düzeyinin artışı arasında bir ilişki vardır. Fibrinojen düzeyi, doku hasarından yaklaşık 24 saat sonra artar. Kronik hastalıklarda hastalık mevcut ve aktif olduğu sürece fibrinojen düzeyi yüksek iken, akut hastalıklarda 3-4 gün içinde pik yaptıktan sonra fibrinojen düzeyi düşmeye başlamaktadır 35.
Yapılan çalışmada; K, C, M ve V’nin tekli ve kombinasyonlu grupları arasında fibrinojen düzeyleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmamaktaydı (P>0.05). Bu çalışmada postoperatif 10 günlük süre fibrinojenin kandaki seviyesi için uzun olarak kabul edilmiştir.
Sonuç olarak adezyonları önlemede kullanılan C ile M ve V’nin önleyici etkisinin olduğu belirlendi. CM, CV, MV ve CMV kombinasyonlarının adezyon önlemede daha fazla bir etkisi bulunmadı.
Teşekkür
Bu çalışmadaki istatistiksel değerlendirmeleri için Doç.Dr. Cemal ORHAN’a teşekkürlerimizi sunarız.