Yara iyileşmesi biyolojik ve kompleks bir süreçtir ve hemostazis, inflamasyon, proliferasyon ve remodelingi kapsamaktadır
1-3.
Akut yaralarda iyileşme süresi 5-10 gün olup, 30 güne kadar uzayabilmektedir. Bu yara tipleri genellikle cerrahi ensizyon, aseptik yaralar ile açık ya da kapalı kırıkların meydana getirdiği deri, kas, sinir ve tendo yaralanmalarıdır 4.
Veteriner hekimliğin önemli sorunlarından biri olan kronik yaralar 5 süreçteki bir aksaklıktan dolayı iyileşmesi uzun zaman alan yaralardır 6,7. Yara iyileşmesinde inflamasyon aşamasında aksama olduğunda iyileşme gecikmektedir 8. Kronik yaralarda ortam hipoksik, asidotik, hipoglisemik, hiperkalemik, hiperlaktik ve hiperkarbiktir 9. Yara iyileşmesinde özellikle kollagen sentezi ve fibroblast göçü için gerekli olan oksijenin rolü fazladır. Hipoksi 10, diyabet, arteriyel hastalıklar, yetersiz beslenme ve steroid kullanımı 11 yara iyileşmesinin kronikleşmesine neden olmaktadır. Kronik yaralar genel olarak diyabetik yaralar, dekubital yaralar, venöz-iskemik ülserler, arteriyel yetmezlik yaraları ve yanık yaraları başlıkları altında incelenmektedir 7,9.
1. Kronik Yara Tipleri
1.1. Dekubital Ülser: Dekubital ülserler vücudunun çıkıntılı bölgeleri (acromion, tuber coxae, trochanter major, olecranon gibi) sert zeminli ahırlarda uzun süre aynı pozisyonda yatan hayvanlarda yere temas eden dokuların yaralanması olarak ortaya çıkmaktadır 5. Ayrıca bölgenin idrardan dolayı ıslak kalması, alçı ve bandaj uygulamaları, kas ve kemik anomalileri, paraliz, vasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve yetersiz beslenme ülserlere sebep olabilirler 12.
1.2. Diyabetik Ülser: Günümüzde evcil hayvanlarda, özellikle kedi ve köpeklerde diyabet olguları ile karşılaşılma oranlarının arttığı bildirilmektedir 13. Kronik yaraların en sık gözlenen şeklinin diyabetik ülserler olduğu bilinmektedir 8,14. Diyabetin neden olduğu kronik yaralar yangısal yanıtın inhibisyonu, angiogenezis, fibroplazi ve ekstrasellüler matriksin farklılaşması ve kollagen depolanmasındaki kusurlar ile karakterizedir 15. Diyabetik yaraların oluşumu ve iyileşme süresindeki uzama inflamasyon aşamasında meydana gelen aksamalardan kaynaklanır. İskemi diyabetin çok yıkımlayıcı bir komplikasyonudur. Mikrosirkülasyondaki bozukluk, nöropatiyle birlikte diyabetik gangrenin gelişimine sebep olur 16. Ayrıca travmalar ve deformitelerde ülser gelişimine katkıda bulunur (2). Enfeksiyon ülseri daha tehlikeli bir hale getirir bu yüzden enfeksiyona karşı öncelikli önlem alınması gerekir 14.
1.3. Venöz Yetmezlik Yaraları: Dolaşımın herhangi bir aşamasında oluşan sorun neticesinde özellikle ekstremitelerin distalinde şekillenir. Yaraların temel sebebi venöz yetmezliğe yol açan kapak yetmezliğidir. Kapillar yataktaki staz sebebiyle damar periferine sızıntı şekillenir ve bölgede fibrinojen birikir. Oluşan fibrin katmanı bölgesel besin ve oksijen değişimini engeller. Sonuç olarak çevre dokularda ülserasyonlar şekillenir 6. Bazı ekstremite ülserlerinde kalsiyum birikimi gözlenir. Bu birikim yarada sarı renkle ayırt edilebilir. Yaranın tipik özellikleri; yara kenarlarının ve görünümünün düzensiz olması, hızlı ilerlemesi, geniş ve derin biçimde olmasıdır 6,17.
1.4. Arteriyel Yetmezlik Yaraları: Arteriyel kan akışındaki düzensizlik veya azalmadan dolayı meydana gelir. Arteriyollerde tıkanmaya bağlı olarak iskemik ülserasyonlar gözlenmektedir. Tekrarlayan travmalar predispozisyonu artırır. Yaraların en belirgin özellikleri; yara kenarlarının düzenli olması, ağrının varlığı, deride solgunluk, kıl dökülmesi ve atrofinin gözlenmesi, ülserin yavaş gelişmesi ve ülser tabanının sağlam olmayan bir granülasyon dokusu ile kaplı olmasıdır 6.
1.5. Yanık Yaraları: Yanık yaraları üç derecede incelenir. Birinci derece yanıklarda hasarın boyutu epidermisle sınırlıdır. Eritem, acı ve ağrı mevcuttur. Kalıcı bir iz bırakmayan bu yanıklar genellikle 3-7 günde iyileşirler. İkinci derece yanıklarda çoğunlukla epidermis ile birlikte dermisin de bazı tabakaları etkilenmektedir. Tipik olarak deri altında bül olarak tarif edilen şişkinlikler oluşur. Üçüncü derece yanıklar epidermis ve dermisin tamamının etkilendiği yaralardır. Bu yanıkta sinir uçları da hasar gördüğü için ağrı yoktur 6,18-20.
2. Kronik Yaralarda Tedavi Yöntemleri
Yara tedavilerinde günümüzde en önemli yöntemlerden biri yaranın örtülerek dış etkenlerden korunmasıdır. Geçmişte bu amaçla yoğun absorbsiyon özelliğine sahip doğal ya da sentetik bandajlar, pamuk, sargı bezi ve gazlı bez gibi materyaller kullanılarak yara bölgesinin kurutulması amaçlanmaktaydı. Ancak daha sonra yara bölgesinin bilinenin aksine nemli ve ılık olmasının iyileşmeyi hızlandırdığı anlaşılmıştır. Yara tedavisinde ideal ortam nemli, oksijeni bol ve kontaminasyonu az olan bir ortamdır 21. Kronik yaralarda ana tedavi cerrahi yani debridementtir. Çünkü bölgeden yabancı cisimler uzaklaştırılmadan ve yeniden kanlanma sağlanmadan iyileşme söz konusu olamaz 9.
2.1. Debridement: Yara bölgesindeki nekrotik dokuların ve metabolik artıkların bölgedeki canlı dokular gözleninceye kadar bölgeden uzaklaştırılması işlemine debridement denir. Yüksek bir bakteri yoğunluğuna sahiptir olan nekrotik dokular uzaklaştırarak yara iyileşmesini geciktiren bakteri yoğunluğu azaltılmakla beraber, yara iyileşmesi hızlandırılır 22.
Debridement cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik olarak 5 başlıkta toplanır. Her yöntemin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (Tablo 1) 23,24.
Debridement seçici ve seçici olmayan olmak üzere iki ana bölümde de incelenebilir. Seçici debridementte nekrotik dokuların uzaklaştırılması yavaştır ve yara dokusunda minimal düzeyde hasar meydana gelir. Otolitik, enzimatik ve biyolojik olmak üzere üç formda uygulanır 25. Seçici olmayan (cerrahi ve mekanik) debridementte ise nekrotik dokular daha hızlı uzaklaştırılır ancak doku hasarı daha yüksek düzeydedir 26.
2.1.1. Cerrahi Debridement: Bir bistüri ile nekrotik dokuların kesilerek bölgeden uzaklaştırılması işlemidir. İşlemin önemli bir dezavantajı ağrıdır. Bu nedenle işlem öncesinde hayvana analjezik ve lokal anestezi uygulaması gerekir. İşlem sırasında kanama olacağından pıhtılaşma bozukluğu olan olgularda elektrokoter cihazından da faydalanılabilir 24,27. Cerrahi debridement uygulamasının başlıca nedeni akut yaraların iyileşemeyip kronikleşmesine dolayısıyla yara iyileşmesinin gecikmesine sebep olan fibroblast ve keratinosit göçünde azalma ya da durma, azalmış büyüme faktörü aktivitesi, bölgesel bakteri yoğunluğunun sebep olduğu enfeksiyon gibi faktörleri ortadan kaldırmaktır. Cerrahi debridementle kronik olan yara akut hale getirilerek yara iyileşmesinde etkili olan büyüme faktörleri (trombosit kökenli büyüme faktörü, VEGF, fibroblast büyüme faktörü vb.) uyarılarak yara bölgesine çekilir ve iyileşme hızlandırılır 28. Cerrahi debridement sırasında dolaylı olarak biyopsi işlemi de yapıldığı için bölgedeki bakteri tür ve populasyonu hakkında da bilgi sahibi olunması sağlanır 28,29.
2.1.2. Mekanik Debridement: Ölü dokuların steril nemli gazlı bez ya da yüksek basınçlı sıvı ile irrigasyon yapılarak mekanik olarak uzaklaştırıldığı bir yöntemdir 24,27. Hidroterapi-irrigasyon, ıslak-kuru gazlı bez, dextranomer terapi ve negatif basınçlı yara terapisi olmak üzere 4 farklı yöntemde incelenir 23.
Hidroterapi irrigasyonunda %0.9 NaCl solusyonunun yara bölgesine basınçla püskürtülerek ölü dokuların bölgeden uzaklaştırılması gerçekleştirilir. Kolay bir yöntem olmasına rağmen uzun süren nemlilikten dolayı bakteri ve dolayısıyla enfeksiyon riskini artırmaktadır 30-32.
Islak kuru gazlı bez yöntemi nekrotik dokuların gazlı bez yardımıyla bölgeden uzaklaştırıldığı oldukça ağrılı ve genellikle analjezi gerektiren bir yöntemdir 23.
Dextranomer terapi eksudatlı yaralarda kullanılır. Dextrandan üretilen kuru çözünmeyen küre şeklindeki boncuklar aşırı hidrofilik özellikleri nedeni ile eksudatı hemen emerler. Bir gram dextranomer 4 g’a kadar sıvı emebilir 23.
Negatif basınçlı yara terapisinde yara üzerine belli bir oranda negatif basınç uygulanarak kan akımının hızlandırılması ve bu sayede granülasyon dokusunun oluşumu hızlanırken bakteri yoğunluğunun azaltılması amaçlanır. Ayrıca bu sistem sayesinde yara kontraksiyonunda artış ve yara boyutlarında küçülme sağlanmaktadır. Uygulanan basınç bölgesel ödemin azalmasını sağlar. İyileşme klasik ıslak, nemli pansumana göre daha hızlı olup, uygulama sırasında karşılaşılan en önemli komplikasyonlar ağrı, maserasyon, kanama, nekroz ve enfeksiyondur 23,33.
2.1.3. Otolitik Debridement: Makrofajlar tarafından üretilen proteaz aktivitesine dayanan bu yöntemde proteazlar yara bölgesinde doku otolizini gerçekleştirir. Otoliz 72 saat içinde gerçeklemezse başka bir debridement yöntemine başvurulur. Bu yöntemin en büyük avantajı kanama ve ağrının az olması, ölü dokuların seçilerek temizlenmesi ve çevre dokuların korunmasıdır 24,27. Enfekte yaralarda önerilmez 22,24.
Otolitik yöntemde nem ve ısı çok önemlidir ve bu amaçla sıklıkla nem tutucu pansuman ve jellerden faydalanılır 24,27. Bunlar hidrojel pansumanlar, hidrokolloid pansumanlar, köpüklü pansuman ve aljinatlı pansumanlardır 25.
Hidrojel pansumanlar şeffaf ve yaradan kolay temizlenebilme özelliğine sahiptir 26. Bunun dışında nemli olması sebebiyle ağrı dindirici ve yarayı serinletici özelliğe de sahiptir. Yara bölgesine steril gazlı bez yardımıyla pansuman şeklinde uygulanır. Yaranın durumuna göre 1-2 kez pansuman yenilenebilir 17.
Hidrokolloid pansumanlar yara bölgesini film benzeri kapattığı için enfekte ve eksudatif yaralarda kullanılması önerilmez 26.
Köpüklü pansumanlar eksudatif ve enfekte yaralarda emici özelliğinden dolayı kullanılır. Pansumanlar 3-7 gün içerisinde yenilenir 17.
Aljinatlı pansumanlar çok kuru yaralarda kullanılmamalıdır. Yaraya yapışmazlar ancak uzun süre kullanılırsa deriye zarar verirler. Pansumanlar 12 saat ile 3 gün arasında yenilenir 17,26.
2.1.4. Enzimatik Debridement: Proteolitik ve diğer ekzojen enzimlerin kullanılması esasına dayanır. En fazla kullanılan enzimler kollagenaz ve papaindir. Kollagenaz kollagen ve elastini sindirmesine rağmen fibrin üzerinde etkili değildir. Papain ise üre ile kombine edildiğinde etkisi güçlenir. Çevre dokuları irrite etme olasılığı yüksek olduğu için dikkat edilmelidir. Bu nedenle sadece yara bölgesine uygulanmalı normal dokulara temas ettirilmemelidir 24,27,34. Nekrotik dokulara yapılacak ensizyonlar lokal olarak enzim penetrasyonunu hızlandırmaktadır 23,26. Rat modelinde deri yanıklarının iyileşmesi üzerinde kollagenaz ve silver sulfadiazinin karşılaştırılmasının yapıldığı bir çalışmada 34 kollagenazın iyileşmeye anlamlı derecede olumlu etkisinin olduğu belirtilmiştir. Enzimatik debridement yönteminin diğer debridement yöntemlerine göre non-invaziv, ağrısız olması ve anestezi olmadan uygulanabilmesi avantajlarındandır 35.
2.1.5. Biyolojik Debridement (Maggot debridement): Steril sinek larvaları (Lucilia serrata) kullanılarak nekrotik dokuların uzaklaştırılmasıdır. Larvaların salgıladığı enzimler bir yandan nekrotik dokuları parçalarken, diğer yandan da fibroblast üretimini dolayısıyla granülasyon dokusunun gelişimini uyarırlar. Tüm bu işlemlerden sonra mutlaka bölgeye koruyucu pansuman uygulanmalıdır 22,24.
Bu tedavinin kronik yaraların iyileştirilmesi için güvenli, etkili ve kontrollü bir yöntem olduğu bildirilmektedir 36. Bu yöntem yara iyileşmesini debridement, dezenfeksiyon, granülasyonun başlaması ve kan akımının iyileşmesi olmak üzere 4 ana mekanizmayla gerçekleştirir 37,38. Bu yöntem özellikle tedaviye yanıt vermeyen ve doku kaybının engellenemediği enfekte kronik yaralarında uygulanabilmektedir 39-43. Yapılan bir çalışmada 44 yaygın diyabetik ülserlerde ve nöropatik ülserlerinde başarılı sonuçlar alındığı gözlenmiştir.
Lucilia serrata larvaları nekrotik dokularla beslenirler 45. Nekrotik bölgenin her santimetrekaresine 5-8 adet larva konulmasının yeterli olacağı ve bu larvaların her 2-4 günde değiştirilmesinin gerektiği bildirilmektedir 46. Bağırsaklarından çıkan proteolitik enzimler nekrotik dokuları yıkımlar.
Salgıladıkları kollajenaz enzimi aracılıyla konnektif dokuyu da sindirirler. Larvaların su ile ıslatıldığında antibakteriyel maddeler çıkardığı gözlenmiştir. Maggotlar çıkardıkları amonyum, üre, allantoin gibi granülasyon uyarıcı ürünler ve kalsiyum karbonat gibi pH’yı nötralize eden maddeler sayesinde granülasyon dokusunun oluşumuna yardımcı olur 45.
Maggot debridementte kan akımının iyileşmesi ile birlikte doku oksijen seviyesinde artış olmakta ve ödemde azalma gözlenmektedir 45,47. Bu yöntem larvalara karşı alerjisi olan olgularda kontrendikedir 37. Tedavi sırasında herhangi ciddi rahatsızlık gözlenmemesine karşın nadiren yüzeysel yaralarda ağrı artışı olabilir 47.
Bras ve Morrison 48, atlarda kontamine ve septik navikular bursitis tedavisinde yardımcı tedavi olarak maggot debridement tedavisinin kullanımının diğer yöntemlere kıyasla daha fazla başarılı olduğunu ve atların %70’inin daha önceki kullanım seviyesine ulaştıklarını bildirmişlerdir.
Maggot terapisinin küçük hayvanlar için fayda sağlayabileceği ve küçük hayvan cerrahisinde olası amputasyon ve ötenazilerin engellenebileceği bildirilmektedir 49.
Maggot debridement tedavisi, atlarda derin kesilme, apseler, abdominal yara açması ve enfeksiyonların bulunduğu birçok lezyon tipinin 50 ve ayak ve bacak yaralarının 51 tedavisinde kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, neoplazi ile komplike veya kemik sekestrasyonu durumlarında bu yöntem önerilmemektedir 50.
Veteriner hekimlikte, maggot debridement tedavisi nispeten yüksek tedavi maliyeti, larvaların nakliyesi için gereken zaman ve larvaların bir bölümünün nakliye esnasında hayatta kalamaması nedeniyle sınırlı kalmıştır 49-51. Bir diğer ortak problem ise pansumanların hayvanlar tarafından uzaklaştırılmaması için harcanan zaman ve emek olarak görülmektedir 49.
Sonuç olarak veteriner hekimlik alanında önemli bir sorun olan, iyileşmesi uzun bir süreç gerektiren kronik yaraların tedavileri için farklı yöntemlerin denendiği çalışmalar halen devam etmektedir. Ayrıntılı kaynak değerlendirmeleri sonucunda cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik debridement uygulamalarından olguya uygun olan yöntemin seçimi ile kronik yaraların iyileşmesinin hızlandırılabileceği anlaşılmaktadır. Sunulan bu makalenin literatüre ve özellikle klinisyen veteriner hekimlere faydalı bir kaynak oluşturacağı düşünülmektedir.
)
