Koroner arter hastalığı, günümüzde ki gelişmelere rağmen mortalite ve morbidite nedenleri arasında hala ilk sıralardaki yerini korumaktadır. Bu hastalığın tedavisinde KABG hala altın standart tedavi yöntemidir. Ancak cerrahi revaskülarizasyonla elde edilen çok iyi sonuçlara rağmen; daha az invaziv doğası ile birlikte perkütan girişimlerdeki gelişmeler koroner arter hastalığı için en yaygın girişimsel tedavi haline gelmiştir
6,7. Tüm bu gelişmeler sonucu KABG uygulanan hastaların özgeçmişlerinde koroner müdahele oranlarının artışı ve insan ömrünün artmasıyla birlikte yaygın koroner arter hastalığı olan hasta popülasyonunda artış olmuştur.
Koroner bypass cerrahisinde amaç tam revaskülarizasyonu sağlayabilmektir. Bazı hastalarda yaygın ateroskleroz sonucu, koroner arterler damar distaline kadar ileri derecede tıkanmıştır ve çoğu zaman bypass için uygun lümen bulmak mümkün olmamaktadır 8,9. Böyle durumlarda standart bypass teknikleri işe yaramamakta, konvansiyonel bypass yöntemleri dışında başka bir yöntem gerekliliği doğmaktadır. Bu yöntemlerden biri de damar lümenini kısmen veya tamamen tıkayan aterom plağının çıkartılmasıyla bypassa uygun lümen oluşturulması işlemi olan “koroner endarterektomi” uygulamasıdır 10.
Çeşitli koroner endarterektomi yöntemleri tarif edilmiştir. Başlangıçta kapalı traksiyon yöntemi sonrası arteriotomi primer olarak kapatıldı, yayınlanan ilk endarterektomi sonuçlarında yüksek periopereatif mortalite ve iskemi oranı verilmiştir 5,11. Zamanla prosedür LIMA veya safen ven bypass greftleme ile birlikte arteriotominin yama ile kapatılmasını içerecek şekilde gelişmiştir 12-14 .
Açık koroner endarterektomi tekniği, plağın parçalanma riski olmaması ve lateral dallara kolay ulaşılması nedeniyle kapalı koroner endarterektomi’ye göre daha iyi sonuç vermekte, postoperatif mortalite oranı %2.5-10 arasında değişmektedir 15-17. Ancak arteriotomi yapılan segment uzunluğunun artması tamir süresinin uzamasına ve sonuçta TBP ve CC süresinin de uzayarak miyokardiyal iskemi süresinin artmasına ve diğer organ perfüzyonlarının bozulmasına neden olabilmektedir. Ayrıca arteriel lümen, daha uzun açıldığından dolayı arteriel veya venöz yama ile tamir yapılmasına gerek duyulmaktadır 16. Bu çalışmada %57.3 oranında kapalı koroner endarterektomi uygulaması ve %42.7 oranında da açık koroner endarterektomi işlemi yapılmıştır, LAD’ye yapılan endarterektomilerde açık teknik, RCA ve diğer damarlarda kapalı teknik ile endarterektomi yapılmıştır. Bu çalışmada kapalı ve açık koroner endarterektomi yapılan hastalardaki mortalite oranları Ki kare testi ile karşılaştırılmış ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Kapalı ve açık endarterektomi sonrası mortalite oranlarımızın yakın olmasının en önemli nedeni tüm hastalarda ven yada arteriel bypass yapılması ve gelişen antiagregan ilaçlar olduğunu düşünmekteyiz.
Koroner endarterektomi sonrası morbidite ve mortalitenin en sık sebebi olan myokard enfarktüsünü nedeni; eksik cerrahi revaskülarizasyon nedeniyle inkomplet revaskülarizasyon, rezidüel obstrüksiyon yaratacak materyal bırakılması, intimal flep, aortanın kross-klemp altında olduğu dönemde myokardın yetersiz korunması, vazospazm, aortadan ateromatöz emboli, hava embolisi veya nativ damar veya yeni greftin trombozu sayılabilir 18-20. Koroner endarterektomi uygulanmış 3369 hastayı içeren bir çalışmada hastane mortalitesi ve perioperatif MI oranı sırası ile konvansiyonel bypass grubunda mortalite oranı %2.6 ve peroperativ MI oranı %2.6 iken; endarterektomi grubunda ise %4.4 ve %4.4 olarak bildirilmiştir 21. Bu çalışmada 103 hastayı kapsayan endarterektomi grubunda ise, erken postoperatif dönemde toplam 5 hasta eksitus olması sonucu hastane mortalite oranı %4.9, peroperatif MI geçirme oranımız %2.9’dur. Konvansiyonel bypass uygulanmış kontrol gurubunda ise erken mortalite oranı %2.9 olarak bulunmuştur. Tek veya multipl endarterektomi yapılmasının, mortaliteyi ve postoperatif MI oranını artırdığı, peroperatif mortalitenin %3’lerden %10 düzeylerine çıktığı belirtilmektedir 22. Çalışmada %42.2 oranında LAD’ye, %22.2 RCA’ya, % 9.4 RDP’ye ve diğer damarlara endarterektomi yapılmıştır. 14 hastaya iki endarterektomi işlemi yapılmış olup bu durum mortalite oranının biraz yüksek olması ile uyumludur.
Kardiyopulmoner bypass süresinin 120 dakika üzerinde ve kross klemp zamanının özellikle 90 dakika üzerinde olmasının mortalite ve morbiditeyi arttırdığı bilinmektedir 23. Bu çalışmada koroner endarterektomi geçiren hastalarıın ortalama KPB süresi 179.68±50.74 dk, ortalama aortik klemp süresi 105.26±34.67 dakikaydı, normal bypass grubunda ise ortalama KPB süresi 139.88±46.96 dk, aortik kross klemp süresi 79.75±31.52 dakikaydı. Hem KPB süresi hem de aortik kros klemp süresi endarterektomi geçiren hastalarda normal bypass hastalarına göre anlamlı olarak daha yüksekti. Mortalite sayısal olarak endarterektomi grubunda daha fazla olsa da, iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Her ne kadar kross klemp süresi ve KPB süresi artsa da, mortalite ve morbiditenin artmamasını; myokard koruma ve revaskülarizasyonunun yeterli yapılmış olması ile açıkladık. Ancak perkütan girişimlerin çok arttığı günümüzde damar yapısı çok daha kötü olan hastaların opere edildiğide bir gerçektir.
Koroner arter bypass greft operasyonu sonrası kardiyopulmoner bypasstan ayrılma sırasında İABP desteğine ihtiyaç olabilmektedir 24. Bu ihtiyaç oranları koroner endarterektomi uygulanan hastalarda artış gösterebilmektedir. Bu çalışmada da; endarterektomi yapılan grupta İABP desteği 9 hastada, (%8,7) olarak bulunmuştur. Bu oran kontrol grubunda 1 (%1) saptandı ve aralarındaki fark anlamlıydı. Farklı İABP oranları verilmiş olup bir çalışmada bu oran %16.6 olarak tespit edilmiştir 25. Bu farklılığın sebebi İABP uygulaması için hasta seçim kriterlerindeki klinikler arası farklılıklardan kaynaklanabilmektedir. Hastaların operasyon sonrası drenaj miktarları kan ve kan ürünü transferi miktarını etkilemekte bu da mortalite ve morbiditeyi etkilemektedir 26. Bu çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Çalışma grubumuzda kanama miktarının genel olarak yüksek olduğu görülmektedir. Hastalarımızı yoğun bakım süresince düşük molekül ağırlıklı heparin ve ikili antiagregan tedavi (salisilik asit ve clopidogrel) ile takip ettik. Dolayısıyla postoperatif yoğun antiagregen ve antikoagülan kullanımımızın bu sonuçlara neden olduğunu düşünmekteyiz. Endarterektomi yapılan hastalarımızı ikili oral antiagregan tedavi ile de taburcu ettik. İkili antiagregan tedavi ile takip edilen hastalarda mükemmel sonuçlar bildirilmiştir 27. Klasik koroner bypass sonrası hastalarımızı tekli antiagregan tedavi (ASA) ile takip etmekteyiz, bu hastalarda endotel bütünlüğü korunmuş olduğundan tekli antiagregan tedavinin yeterli olduğu bildirilmektedir 34.
Açık kalp cerrahisi sonrası erken ekstübasyon, yoğun bakım ve total hastane yatış sürelerinin az olması, azalmış mortalite ile yakından ilişkilidir 28,29. Yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri incelendiğinde de koroner endarterektomi yapılan grubun yoğun bakımda kalış süresinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Bu çalışmada yapılan endarterektomi sonuçları yüz güldürücü olsa da, işlem kesinlikle masum değildir. Endarterektomi bölgesinde endotel olmaması, pıhtılaşma kaskadının tetiklenmesine yol açar 30. Özellikle kalbin çok geniş bir alanını besleyen LAD’ye yapılan endarterektomi sonrası pompa çıkışı protamin verilmesini takiben ve erken yoğun bakım süresince oluşabilecek trombüs, dalların orifislerinin plakla kapanması telafisi mümkün olmayacak durumlara yol açabilir. Bu durumun önüne geçebilmek için yoğun şekilde antiagregan ve antikoagülan tedavi vermek gerekir 32. Dolayısı ile endarterektomi yi planlarken iki kere düşünmek, gerekirse alternatif teknikler uygulamak faydalı olacaktır 31-33.
Yapılan çalışmanın; retrospektif olması, yanlızca erken dönem mortalite ve morbiditeyi yansıtması, aynı klinikte aynı ekol olsa da, farklı cerrahlar tarafından operasyonların yapılmış olması çalışmamızın kısıtlamalarıdır.
Sonuç olarak, doğru endikasyon koyulmuş diffüz koroner arter hastalarında; komplet revaskülarizasyonu sağlamak amacı ile, koroner endarterektomi işleminin postoperatif yeterli antiagregan tedavi ile birlikte kabul edilebilir sonuçlarla yapılabileceğini düşünmekteyiz.