Bu çalışmada, göz hastalıkları şikayeti ile hastanemize getirilen 87 brakisefalik köpek ırkında klinik bulguların yanı sıra hastalıkların medikal veya operatif sağaltımları da değerlendirilmiş olup, amaç brakisefalik oküler sendrom olarak bilinen hastalıkların görülme sıklığı hakkında bilgi toplamaktır. Irkların dağılımı bölgesel olarak değişmekle birlikte, son yıllarda brakisefalik ırkların dünya genelinde artan popülaritesi sonucunda klinisyenler basık yüz ve kısa burun nedeniyle daha fazla cins hastalığı ile karşılaşmaktadır. Örneğin Japonya'da oyuncak ırk köpekler, Almanya'da Fransız Bulldog ve Puglar, İngiltere'de Pug ve Bulldoglar daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. Ayrıca ırklar arası hastalıkların karşılaştırılması için yeterli ırk sayısına ulaşılmasında bölgesel ırk varyasyonu da önemli rol oynamaktadır
6-10. Araştırmadaki en yaygın ırk olan Pekingese (n=57) ve yanı sıra Pug ve Bulldog ırkı köpekler bölgedeki ırk eğilimini göstermektedir. Benzer şekilde çalışmadaki diğer ırklar da dikkate alındığında, son yıllarda dünyada popülaritesi artan brakisefalik ırkların yaygınlaşmaya başladığını göstermektedir. Ancak diğer ırklardan yeterli sayıda hasta olmaması, diğer bölgelerde yapılan çalışmalarda
6-10 bildirilen lezyonların ve ırklar arasındaki farklılığın karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır ve bu çalışmanın bir kısıtlılığıdır. Konuyla ilgili ileride yapılacak çalışmalarda, farklı ırklar ve ırk sayılarının arttırılması elde edilecek verilerin çeşitliliği açısından daha bilgilendirici olacaktır.
Packer ve ark. 11 göz kapağı anormalliklerinin ulkus korneayaine yatkınlığı artırdığını belirtmiştir. Costa ve ark. 12, nazal kıvrım trikiazis olgularında kornea lezyonlarına rastlamamış; bu nedenle doğrudan bir ilişki kurumamıştır. Çalışmada en sık görülen göz kapağı anomalisi (n=12) nazal kıvrım trikiazisdi. Oniki olgunun beşinde bilateral pigmentasyon kaydedildi. Ulkus kornea olgularında ise 2 olguda travma olduğu belirlendi. Dolayısıyla, Packer ve ark. 11'nın belirttiği gibi travmatik olmayan korneal ulkus ve pigmentasyonların nazal kıvrım trikiazisinden kaynaklandığı düşünüldü.
Mazzucchelli ve ark. 13 tarafından yapılan çalışmada, üçüncü göz kapağı bez protrüzyonu olgularının büyük çoğunluğunun 1 yaşından küçük köpeklerde görüldüğünü ve brakisefalik ırklarda yatkınlık olduğunu belirtilmiştir. Ayrıca, O'Neill ve ark. 14’nın yaptığı bir milyon köpekteki çalışmada, brakisefalik ırkların kafa yapıları nedeniyle hastalığa daha yatkın olduğu, bir yaş altı hastalarda ve dişilerde daha sık görüldüğü ve Bulldogların hastalığın en sık rastlanan brakiyosefalik ırklardan biri olduğu saptanmıştır. Çalışmada iki Bulldog, bir Cavalier King Charles Spaniel ve bir Pekingese'de üçüncü göz kapağı bez protrüzyonu görülmüştür. Bu çalışmadaki 4 köpeğin hepsi dişi, 3'ü ise bir yaşın altındaydı ve 2'si ise en yüksek yatkınlığa sahip brakisefalik ırklardan biri olan Bulldog olması ile yapılan çalışmalarla uyumludur.
Brakisefalik sendromda en sık görülen göz kapağı bozukluklarından biri olan entropion, alt göz kapağında ve medialde, ırksal yatkınlık açısından ise Pug ve Bulldog daha sık görülmektedir 3-5. Costa ve ark. 12’nın 20 entropion olgusunda Boxer ve Pekingese'nin etkilenmediğini ve bunun diğer ırklara göre farklı burun yapıları ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir Bu çalışmada ise 3 entropion olgusu bir Pekingese, bir Pug ve bir Chow Chow'da görüldü. Çalışmada, entropion olgularının sayısı değerlendirme için yeterli olmamasına ve benzer ırklardan sadece bir Pug tarafından temsil edilmesine karşın, entropionun alt ve medial göz kapağında lokalizasyonu ve bir Pug ile bir Pekingese'de gözlenmesi brakisefalik oküler sendromun klasik klinik bulgularını sergilemektedir.
Ulkus kornea, epitelyal, stromal, Descement membranı veya endotelyal olarak sınıflandırılabilir. Yazarlar, genel olarak Descement membranı veya perforasyonlar dahil olmak üzere stromal ulkus korneanın, ulkusun veya travmanın ilerlemesine bağlı olduğunu belirtmektedir 15. Çalışmalar 11, 16, brakisefalik ırklarda ulkus korneanın, nazal kıvrım trikiazisi veya entropiondan kaynaklanabileceğini ve bunun makroblefaron ve kornea innervasyonundaki yapısal yetersizlikten kaynaklanabileceğini göstermektedir. Benzer şekilde, kornea perforasyonlarının makroblefaron ve göz kuruluğundan kaynaklanabileceği belirtilmektedir 11, 16. Iwashita ve ark. 9’nın yaptıkları çalışmada, brakisefalik ırklarda derin ulkusların en sık Pekingese ve Puglarda görüldüğü ve bu durumun yaşlı köpekleri daha fazla etkilediğini belirtmektedir. Aynı çalışmada, kuru gözün, gözün yapısı gereği kornea’yı bakteriyel enfeksiyonlara açık bırakabileceği belirtilmiştir Bu çalışmada, kornea lezyonlarından en çok etkilenen cins Pekingese %57.1 (24/42) olmuştur. Yine on üç kornea perforasyonu ve on üç ulkus kornea tespit edilmiş, beş olguda perforasyon, 2 olguda ise ulkusun travmaya bağlı olduğu belirlenmiştir. Perforasyonların sekizinde iris prolapsusu saptanmış ve bunlardan sadece birine travma neden olmuştur. Perforasyonların dokuzu ve ülserlerin sekizi ise 5 yaş ve üzeri köpeklerde tespit edildi. Sunulan çalışmanın bulguları ışığında ve Iwashita ve ark. 9’nın belirttiği gibi, travmatik olmayan ülserlerin ve perforasyonların kaynağının, makroblefaron, gözün innervasyon eksikliği ve olası kuru göz oluşumu olarak düşünüldü.
KCS, çeşitli nedenlerle gözyaşı filminin sulu kısmında patolojik azalmaya bağlı olarak oküler yüzeyin inflamatuar bir durumuolarak tanımlanır. Yaygın kornea vaskülarizasyonu, ülseratif veya ülseratif olmayan kornea pigmentasyonu görülebilir 17. Köpeklerde yaşla birlikte gözyaşı filmi üretimi azalır ve KCS yaşlı köpeklerde daha sık görülür. Pekingese ve Puglar gibi brakisefalik ırklar KCS'ye yatkındır 18. Ayrıca Kitamura ve ark. 19'nın yaptığı çalışmada, artan buharlaşma ve azalan gözyaşı sıvısının hastalığı arttırdığını göstermiştir Bununla birlikte, kornea pigmentasyonu hayvanlarda klinik muayenede sıklıkla kullanılan bir belirtidir ve varlığı daha önce saptanmamış bir kronik inflamatuar veya eşlik eden diğer bir lezyonu da gösterir 20. Bu çalışmada, KCS hastalarının beşi 6 yaşında veya daha büyüktü. Çalışmada KCS belirlenen ırklar ise, Pekingese, Pug ve Shih Tzu’dur. Sığ orbita nedeniyle göz kapaklarının tam kapanmaması, bu ırklarda buharlaşmayı artırdığı ve yaşla birlikte gözyaşı salgısının azalmasından kaynaklandığı düşünüldü. Ancak, hiçbir hastada ülser saptanmadı. Üç hastada hemen hemen generalize pigmentasyon, diğerlerinde ise kısmi pigmentasyon saptandı. Bu bulgu ile pigmentasyonlu hastalarda lezyonların refrakter evreye ulaşana kadar fark edilmediğini göstermektedir.
Genel olarak katarakt oluşum nedenleri genetik, oküler hastalıklarda ikincil, travmatik, toksik, yaşa bağlı olarak sınıflandırılabilir 21. Park ve ark. 21’nın, yaptığı çalışmada ise kataraktın ortalama yaş 4 ve üzerindeki Pekingese'lerde oluştuğu belirlenmiştir. Ayrıca brakisefalik oküler sendromda saptanan göz hastalıklarının daha çok kornea ve göz kapağı bozuklukları olduğu belirtilmekle birlikte, daha az oranda da olsa kataraktın da saptandığı bildirilmektedir 22. Diğer yandan, Costa ve ark. 12, beş katarakt hastasının iki ile on yaş arasında, üçünün ise bir ile dört yaş arasında olduğunu belirtmiştir. Çalışmada katarakt belirlenen beş Pekingese ve üç Bulldog köpeğinin yaş aralığı 5 ay ile 8 yıl arasındaydı. Olguların hiçbirinde herhangi bir travma belirtisi veya travma anamnezi yoktu ve hastaların altısı 3 yaş ve üzerindeydi. Çalışmada 5 olguda bilateral matür katarakt tanısı konması, bu hastalarda gelişen kataraktın yaşa bağlı olarak ortaya çıktığını göstermektedir. Diğer yandan, 5 aylık bir bulldog, doğmasal katarakt belirlenen tek olguydu. Diğer iki olgu üç yaşında bir Bulldog ve dört yaşında bir Pekingese’di. Bu olgularda katarakt unilateraldi. Brakisefalik oküler sendromda katarakt olguları sık görülmese de, bu çalışmada katarakt belirlenen köpeklerin yaş aralığı bahsedilen çalışmalardaki ortalama yaş ile uyumludur ve küçük yaş aralıklarında hastalığın kalıtsal kökenli olabileceği düşünüldü.
Üveitisin belirtileri, hifema, episkleral kızarıklık, kornea ödemi, miyozis, midriyatiklere direnç, düşük göz içi basıncı (GİB) ve ön sineşi olarak sıralanabilir. Genelde GİB artışı, posterior sineşi gibi bulgular üveitisin kronik dönem bulguları veya komplikasyonları olarak bildirilmektedir 23, 24. Bu çalışmada üveitis tanısı konulan köpeklerde posterior sineşi ve göz içi basıncının artması gibi bulgular, olgularda genellikle başvurunun geciktiğini göstermektedir. Bu nedenle 7 olgunun 5'i kronik evrede tespit edildi.
Sığ orbital yapıları nedeniyle brakisefalik ırklarda görülen ekzoftalmiler travmaya bağlı glob proptozise neden olabilir 2. Proptozis olgularında, globun prognozu genellikle direkt ve indirekt pupillar ışık refleksine yanıt, perioküler şişlik ve skleral rüptür veya ekstraoküler kas yırtılması ana kriterlerine göre değerlendirilir. Pupil ışık refleksine olumlu yanıt, göz içi kanama ve skleral hasar olmaması, minimal peribulber şişme veya 2'den az ekstraoküler kas yırtılması iyi prognostik göstergeler olarak kabul edilir. Kürenin repozisyonu denenebilir, aksi durumda ise enükleasyon endikedir 25. Çalışmada araba çarpması sonucu oluşan dört proptozis olgularında, ciddi sklera hasarı ve glob yapı bütünlüğünde bozulma, aşırı ekstraoküler kas hasarı ve pupiller ışık refleksine olumsuz yanıt saptanmış ve prognozunun kötü olduğu düşünülmüştür. Bu nedenle dört proptozis olgusu glob repozisyonu yerine enükleasyon operasyonu ile sonuçlanmıştır.
Sağaltımların ve cerrahi yöntemlerin başarı oranı genellikle yüksektir, ancak bazen ikincil gelişen problemler nedeniyle başarı oranı düşmektedir ve prognoz çoğunlukla birincil nedenin oluşumundan itibaren geçen süreye bağlıdır. Bazı yazarlar, bazı anormalliklerin hemen fark edilemeyebileceğini ve köpekleri çok genç yaşta etkileyebileceğini, bu nedenle doğru bilgilendirilmiş sahipler ve yetiştiricilerin brakisefalik oküler sendromun erken teşhisini sağlayabileceğini belirtmektedir 26. Çalışmada bahsedilen lezyonların çoğunun kronik evrede tespit edildiği görülmektedir. KCS olgularında parsiyel pigmentasyonlar için medikal sağaltım tercih edildi. Bazı trafik kazaları dışında maalesef generalize pigmentasyonlu KCS'de olduğu gibi bazı kronik lezyonlar sağaltılmamıştır. Diğer taraftan, bu zorluklara karşın hastalıkların medikal sağaltımı başarıyla gerçekleştirildi.
Brakisefalik oküler sendromun operatif sağaltımında, altta yatan nedeni ortadan kaldırmak için kornea veya göz kapağı ameliyatları tek başına veya kombinasyon halinde tercih edilebilir. Göz kapağı operasyonu seçenekleri arasında; entropion olgularında nazal kıvrımın uzaklaştırılması, medial kantoplasti veya Hotz-Celsus yöntemi en çok tercih edilen yöntemlerdir. Olgulara göre bazen medial kantoplasti operasyonları Hotz-Celsus yöntemi ve/veya nazal kıvrımların uzaklaştırılması ile birlikte kullanılabilir 15, 27. Ancak, proptozis, entropion ve nazal kıvrım irritasyonlarına bağlı kornea hasarı gibi brakisefalik sendromun birçok göz lezyonu, lateral veya medial kantoplasti operasyonları ile özellikle palpebral fissürü azaltarak ortadan kaldırılabilir 28. Bu çalışmada, on iki nazal kıvrım trikiazisinin düzeltilmesi için en sık uygulanan ameliyat nazal kıvrımın uzaklaştırılması olmuştur. Ancak nazal kıvrım trikiazis olgularında, eşlik eden entropiyon gözlenmedi ve bu nedenle Hotz-Celsus yöntemi sadece üç entropion olgusunda yeterli olduğu düşünüldü. Öte yandan kantoplasti operasyonlarının brakisefalik ırklarda koruyucu bir operasyon olarak hasta sahiplerine önerilebileceği ve bu sayede bahsedilen birçok sorunun önüne geçilebileceği düşünülmüştür.
Kornea ülserlerinin onarımında konjonktival greft, korneo-konjonktival transpozisyon, amniyon greft uygulaması ve lameller veya penetran keratoplasti ameliyatları kullanılabilir. Yüzeyel keratektomi operasyonu, kornea pigmentasyonlarında kullanılabilecek yöntemlerden biridir 15. Gogova ve ark. 29’nın çalışmasında, derin keratitis, desemetosel ve kornea penetrasyonlarında kornea-konjonktival transpozisyon sonrası kornea opasitesi ve pigmentasyonu ile KCS gibi olası postoperatif komplikasyonlar değerlendirilmiş, genel olarak kornea-konjonktival transpozisyonda, kornea şeffaflığının kornea greftinden veya bahsedilen diğer yöntemlerden daha iyi olduğu, ancak bazen transpozisyon tarafının limbusunda opasite olabileceği belirtilmiştir. Bu karma ırk çalışmasında, makroblefaronun neden olduğu kornea hassasiyet kaybı ve olası göz kuruluğu nedeniyle brakisefalik ırklarda kornea iyileşmesinin diğer ırklara göre biraz daha yavaş olduğu, bu nedenle erken pigmentasyon ve opaklığa neden olabileceği görülmüştür. Bu çalışmada, yabancı cisimlerin neden olduğu perforasyonlarda küçük lezyonlar için sütür tekniği yeterli olmuş ve kornea şeffaflığı tam olarak sağlanmıştır. Medikal sağltıma yanıt vermeyen üç kornea ülseri ve sekiz kornea perforasyonu olan hastaya kornea-konjonktival flep tekniği uygulandı. Bu çalışmada da, Gagova ve ark. 29) çalışmasına benzer şekilde birkaç olguda hem korneada hem de transpozisyon tarafının limbusunda uzun süreli iyileşme ve küçük rezidüel opasite gözlemlenmiştir. Öte yandan, kornea ülserinde ve özellikle iris prolapsusu sonrası korneo-konjonktival transpozisyon uygulamaları genellikle iyi bir kornea şeffaflığı sağlamıştır.
Üçüncü gözkapağı bez protrüzyonu olgularında Morgan cep tekniği uygulandı. KCS olgularının, generalize pigmentasyonunda hasta sahipleri tarafından keratektomi operasyonu tercih edilmedi. Katarakt olgularında ise, ECLE tekniği kullanıldı. Çalışmada uygulanan bu operasyonlardan sonra herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
Bu çalışma, brakisefalik oküler sendromda görülen ilgili oküler değişikliklerin insidansının kaydedilmesini kolaylaştırdı. Çalışmada göz kapağı bozuklukları ve kornea lezyonları en sık görülen lezyonlardı ve birçok olgu kronik evrede tespit edildi. Brakisefalik ırklarda görülen morfolojik değişikliklerin erken teşhisi ve takibi hem medikal hem de operatif sağaltımın başarısı için önemlidir. Bu nedenle, hasta sahipleri öncelikle brakisefalik oküler sendrom hakkında doğru bilgilendirilmelidir, veteriner hekimler kornea sağlığının ve şeffaflığının sağlanması için hastalarını brakisefalik oküler sendrom hakkında düzenli olarak kontrol etmelidirler, ayrıca nazal kıvrımı trikiazisinin uzaklaştırılması ve medial kantoplasti gibi profilaktik oküler ameliyatlar önerebilirler.
Teşekkür
Prof. Dr. F. Eser ÖZGENCİL ve Prof. Dr. A. Perran GÖKÇE'ye desteklerinden dolayı teşekkür ederim.