Yenidoğan ishalli buzağılarda açık sarımtırak renkten beyaza kadar değişim gösteren sulu, kanlı, mukus ve fibrin içeren bir ishal tablosu görülebilir. Rektal sıcaklığı ilk etapta yüksek olsa da ilerleyen sürelerde düşüş eğiliminde olduğu bildirilmektedir. Depresyon, halsizlik, yem yememe iştahtan kesilme söz konusudur. Yenidoğan buzağı ishallerinde sıvı kaybına bağlı olarak dehidrasyon şekillendiği, buna bağlı olarak enoftalmi, deri elastikiyetinde azalma, kapillar dolum süresinde artış, duruş bozukluğu, ayakta durmada zorluk ve hareket isteksizliği görüldüğü bildirilmiştir. Önemli klinik bulgular arasında ağız ve bacaklarda soğukluk, mukozalarda solgun ve kahverengi görünüm ile emme refleksinde azalma hatta kaybolma söz konusudur. İdrar yapmada azalma, aritmi, zayıf nabız, ilerleyen süreçte ise solunum ve nabız frekansında artış ortaya çıkmaktadır
1,18,19. Bu çalışmada yenidoğan ishalli buzağılarda da benzer klinik bulgular saptanmıştır.
Sıvı elektrolit bozukluklarının sonucuna bağlı olarak kalpte aritmilerin gözlenebileceği ve özellikle kanda ki potasyum iyon artışına bağlı olarak hiperkalemi tablosu durumunda kalbin olumsuz etkilenerek aritmilerin görülebileceği farklı kaynaklarda ifade edilmiştir 8-10. Hiperkalemik buzağılarda EKG’de şiddetli bradikardi ile karakterize olarak atriyal iletiminde yavaşlama ve P dalgasının oluşmadığı saptanabilir. Bunun haricinde hiperkalemiye bağlı olarak AV blok, kaçış ritimleri, ventriküler fibrilasyon, asistoli ve ölüm tablosu da meydana gelebilir 11. Yenidoğan ishalli buzağılarda kalp atım sayısında artışın (taşikardi) veya azalışın (bradikardi) olabileceği bildirilmiştir 1,8,10,19. Bu çalışmada da G1’de 7 hastada, G2’de 3 ve G3’de 3 olmak üzere 13 hastada sinüs taşikardi saptanmıştır. Buna karşın G2’de 1 ve G3’de 1 olmak üzere 2 hastada sinüs bradikardi bulunmuştur. Sinus bradikardi saptanan iki buzağıda (K+=9.45 mmol/L, K+=7.98 mmol/L) hiperkalemi saptanmıştır.
Yenidoğan buzağılarda ishale bağlı olarak, elektrolit ve asit-baz dengesizlikleri dahil olmak üzere metabolik düzensizliklere neden olabilir. Asidemi ve metabolik asidoz, ishalli buzağılarda sıklıkla belirgindir ve tipik olarak hiponatreminin (Na+<134 mmol/L) (normokloremi veya hiperkloreminin eşlik ettiği) bir sonucu olarak düşük güçlü iyon farkı ve D-laktat gibi ölçülmemiş anyonların artması ile karakterize edilir 20,21. Bununla birlikte sodyum konsantrasyonları G3’de 5, G2’de 4 ve G1’de 2 olmak üzere toplam 11 buzağıda referans değerlerin (16) altında bulunmuş, yani 11 hastada hiponatremi tespit edilmiştir. Potasyum konsantrasyonları G3’de 8, G2’de 5 ve G1’de 4 olmak üzere toplam 17 buzağıda referans değerlerin 16 üzerinde bulunmuş, yani 17 hastada hiperkalemi (K+>5,90 mmol/L) şekillenmiştir. Klor konsantrasyonları G3’de 4, G2’de 3 ve G1’de 3 olmak üzere toplam 10 buzağıda referans değerlerin 16 altında bulunmuştur. Yenidoğan ishali olmasına rağmen buzağılar, bağırsak potasyum kayıpları ve düşük süt alımı nedeniyle negatif bir potasyum dengesine sahiptir 22, genellikle hipokalemi (K+<4.00 mmol/L) nadiren gözlenmekle birlikte, asidemi varlığında normokalemik veya hiperkalemik plazma konsantrasyonlarına sahiptirler 23,24. Bu durum, hidrojen iyonlarının hücre içi tamponlanması ve potasyum iyonlarının hücre dışı boşluğa transselüler hareketi ile bozulmuş Na1/K1-ATPase aktivitesi ile asidik bir duruma olarak açıklanmıştır 25,26. Düşük hücre içi pH ile TREK-1 adı verilen bir hücre zarı potasyum kanalının hücreden potasyum akışına neden olur 27,28. İshalli buzağılarda hiperkalemik bir durumun varlığı kesinlikle mevcut bir asidozun doğasına bağlıdır, ancak kendi başına asidemiye değil, çünkü D-laktik asidoz, plazma potasyum konsantrasyonlarının artmasıyla nadiren ilişkilidir 23. Daha da önemlisi, ishalli buzağılarda artan plazma potasyum konsantrasyonları, şiddetli dehidrasyon ile yakından ilişkilidir, bu da azalmış glomerüler filtrasyon hızının, hiperkalemi gelişimde merkezi bir patofizyolojik rol oynadığını gösterir 23,29,30. Bu çalışmada da hiperkalemi saptanan buzağılarda yüksek derecelerde dehidrasyon bulunması bu tezi doğrulamaktadır.
Anormal plazma potasyum konsantrasyonları uyarılabilir dokular üzerinde derin bir etkisi olabilir, çünkü hücre dışı potasyum konsantrasyonunun hücre içi potasyum konsantrasyonuna oranı, iskelet kası zayıflığı ve kardiyak iletim anormallikleri ile sonuçlanan, istirahat membran potansiyelinin önemli bir belirleyicisidir 31. Ayrıca, hiperkaleminin kardiyotoksik etkileri genellikle yenidoğan ishalli buzağılarda bulunan hiponatremi ve metabolik asidoz koşullarının varlığı ile şiddetlenir 32,33. Hiperkalemik buzağılarda EKG’de şiddetli bradikardi ile karakterize atriyal iletiminde yavaşlama ve P dalgasının olmaması saptanabilir. Ayrıca hiperkalemiye bağlı olarak AV blok, kaçış ritimleri, ventriküler fibrilasyon, asistoli ve ölüm de görülebilir 10,34. P dalgasının yassılaşarak amplitüdünde azalma, QRS kompleksinin uzaması ve T dalgası pik yapması durumu şiddetli akut ishalli buzağılarda bildirilmiştir 9,10,12. Başka bir çalışmada 13 neonatal ishalli buzağılarda EKG’de ritim bozukluklarının fazla görülmediği ve bu tür bozuklukların da özellikle kandaki potasyum konsantrasyonu 8 mEq/L’yi aştığı zamanlarda meydana gelebileceği ifade edilmiştir. Hiperkalemi ile ilgili olarak depresyon, halsizlik, yatalaklık, kardiyak aritmiler ve özellikle serum potasyum konsantrasyonu 7 mEq/L’yi aştığında EKG’de anormallikler bulunmuştur 12. Başka bir çalışmada 19 Ortalama potasyum konsantrasyonları orta derecede dehidrasyon saptanan buzağılarda 8.33 mEq/L, hafif derecede dehidrasyon saptanan buzağılarda ise 6.3 mEq/L olarak belirlenmiştir. Hiperkalemik kabul edilen orta derecede dehidrasyon belirlenen ishalli buzağıların EKG’sinde P dalgasının olmadığı ve T dalgasının pik yaptığı, hafif dehidre ve orta derecede hiperkalemili buzağılarda ise P dalgasının amplitüdünün kısaldığı, QRS kompleksinin uzadığı ve T dalgasının negatif yönlü pik yaptığı gözlenmiştir 19. Bu çalışmada EKG parametreleri ise G3’de hasta buzağıların 2 tanesinde P dalgası amplitüdü azalmıştır. G2’de 1 hastanın EKG’sinde P dalgası şekillenmemiş olup, diğer hasta EKG’lerinde 2 tanesinde P dalgası amplitüdü azalmış bulunmuştur. R ve S dalga amplitüdleri G3’de 5, G2’de 6 ve G1’de 6 hastanın EKG’sinde artış bulunmuştur. T dalgası amplitüdü ise G3’de 7, G2’de 6 ve G1’de 2 hastanın EKG’sinde artış saptanmıştır. P dalgası süresi G3’de 8, G2’de 2 hastanın EKG’sinde artış saptanmıştır. PQ aralığı süresi G3’de 4, G2’de 3 hastanın EKG’sinde artış saptanmıştır. Buna bağlı olarak toplam 7 hastanın EKG’sinde 1. derece AV blok belirlenmiştir. QRS dalgası süresi toplam 6 hastada artarken 12 hastada azalmıştır. QTc aralığı ve T dalgası süreleri G3’de 4, G2’de 4 ve G1’de 2 hastanın EKG’sinde artış bulunmuştur. EKG parametreleri bakımından kontrol grubu ile karşılaştırıldığında G1, G2 ve G3 gruplarının EKG’lerinde R, S ve T dalgaları amplitüdleri ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmış, P dalgası amplitüdü ise istatistksel olarak anlamlı olmayan azalış bulunmuştur. Dalga ve dalga aralıkları süreleri açısından ise PQ, QRS, QTc ve T sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır.
Bu çalışmada, hiperkalemiyi düşündüren bazı EKG değişikliklerinin (geniş QRS, tepe T dalgaları, 1. derece AV bloğu ve bradikardi) şiddetli ve G2’de görülen hiperkalemik hastalarda önemli ölçüde daha yaygın olduğu saptanmıştır. Normokalemik ve orta derecede hiperkalemik hastalarda hiperkalemiyi düşündüren EKG değişikliklerinin sıklığı arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, aynı anda mevcut olan hiperkalemiyi düşündüren EKG değişikliklerinin serum potasyum yüksekliğinin derecesi ile arttığı bulunmuştur. Bu bulgular, artan potasyum konsantrasyonları ile birlikte EKG değişikliklerinin daha sık görüldüğüne dair önceki çalışmalarla uyumludur 35,36.
Sivri T dalgaları, yükselmiş serum potasyum konsantrasyonlarının tipik en erken EKG işaretleri olarak kabul edilir 35,36. Çalışmamızda, şiddetli hiperkalemik hastalarda en yaygın EKG bulgusu sivri T dalgaları iken, geniş QRS en yaygın EKG değişikliğiydi ve normal potasyum konsantrasyonu olan hastalara kıyasla tüm hiperkalemik hastalarda anlamlı olarak daha sık bulunmuştur. Çeşitli araştırmalarda hiperkalemide QTc aralığının kısaldığı bildirilmiş olsa da 37,38, hiperkalemide uzamış QTc oluşma olasılığı da ortaya çıkmıştır 36,39. Çalışmamızda şiddetli hiperkalemik hastalarda normokalemik hastalara göre uzamış QTc daha fazla görülmüştür.
Çalışmanın amaçlarından biride ishalli hastalarda kaydedilen metabolik değişikliklerle EKG bulguları arasında bulunan korelasyonu ortaya çıkarmaktı. Bu amaçla yapılan korelasyon analizi sonuçlar Tablo 4’de sunulmuştur. Buna göre; asidoz ile fibrinojen, K+, anyon açığı, R (mv), S (mv), T (mv), PQ (sn), QRS (sn), QT (sn), T (sn) arasında P<0.01 iCa+2, P (sn) ile arasında ise P<0.05 derece pozitif korelasyon bulunduğu ortaya konmuştur. Asidoz ile pH, HCO-3, B, tCO2, rektal sıcaklık, solunum sayısı ile arasında P<0.01 derece, Cl-, kalp atım sayısı ile arasında ise P<0.05 derece negatif korelasyon saptanmıştır. K+ ile anyon açığı, T (mv), T (sn) arasında P<0.01 derece pozitif korelasyon, R (mv), S (mv), PQ (sn) ile arasında ise P<0.05 derece pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. K+ ile Cl- , B, rektal sıcaklık, solunum sayısı ile arasında P<0.01 derece negatif, HCO3-, tCO2 ile arasında ise P<0.05 derece negatif korelasyon olduğu saptanmıştır.
Sonuç olarak, hiperkaleminin yenidoğan ishalli buzağılarda klinik olarak anlamlı ve potansiyel olarak kardiyotoksik bir elektrolit dengesizliği olduğu kabul edilebilir. Bununla birlikte, artan potasyum konsantrasyonları, çalışma materyalimizde gözlemlenen EKG anormalliklerini kısmen açıklamıştır. Özellikle venöz kan pH'ının önemli ölçüde belirli EKG anormalliklerinin varlığıyla ilişkili olduğu, örneğin sabit ve pik şeklinde görünen T dalgası ve bu anormalliklerin asidik fakat hiperkalemik olmayan buzağılarda da görüldüğü bulguları, asideminin buzağılarda ishalde kardiyak iletim anormalliklerine zemin hazırlayan katkıda bulunan bir faktör olabileceği de dikkate alınmalıdır. Bu çalışmada asidoz ile fibrinojen, K+, anyon açığı, R (mv), S (mv), T (mv), PQ (sn), QRS (sn), QT (sn), T (sn) arasında P<0.01, iCa+2, P (sn) ile arasında ise P<0.05 derece pozitif korelasyon bulunması ve K+ ile anyon açığı, T (mv), T (sn) arasında P<0.01, R (mv), S (mv), PQ (sn) ile arasında ise P<0.05 derece pozitif korelasyon saptanması, ishalli buzağılarda EKG değişikliklerinden hiperkalemi başta olmak üzere, asideminin sorumlu olduğu bununla birlikte, hiperkalsemi, dehidrasyon ve düşük rektal sıcaklığı EKG değişikliklerine neden olabileceği ifade edilebilir. Bu çalışma ile ishalli yenidoğan buzağılarda EKG ve kan gazı parametrelerinin birlikte değerlendirilmesiyle, daha sonraki çalışmalarda hastalığın teşhis, prognoz ve tedavi planlaması yapılmasında katkı sağlayabileceği kanısına varılmıştır.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
