Anestezi uygulamasının, cerrahi girişimin ve anestezik maddelerin, dolaşım sisteminin çeşitli komponentlerini etkileyerek bu fonksiyonlar üzerine çok yönlü etkileri söz konusudur. Kardiyovasküler sistemle ilgili hastalıklar anestezi uygulamasını etkilerken, anestezi uygulaması da bu sistemi değişik şekillerde etkilemektedir. Bu karşılıklı etkileşim kardiyovasküler fonksiyonları bozuk hastalarda daha da belirgin ve önemli hale gelmektedir
3.
Manohar ve Parks’ın 4 domuzlarda yapmış olduğu çalışmada sevofluran ile stabil kalp hızı elde edildiği bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada ise sıçanlarda artan sevofluran konsantrasyonu ile sempatik sinir iletisinin azaldığı ve parasempatik sinir iletisinin değişmediği sonucuna varılmıştır 5. Artan sevofluran konsantrasyonları ile taşikardi oluşmamasının nedenini bu yolla açıklamak mümkündür.
Picker ve ark 6 çalışmalarının sonucunda köpeklerde sevofluran, izofluran, desfluran, halotan ve enfluranın kardiyak vagal aktiviteyi azaltarak kalp hızını arttırdığını bildirmişlerdir.
Mi ve ark 7 ise yaptıkları çalışmada propofol anestezisi verilen hastalarda entübasyon sonrası kalp hızında indüksiyon öncesi değerlere göre artış olduğunu gözlemiştir.
Çalışmamızda kalp hızı değişimi incelendiğinde kalp hızında kontrol değerler ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda artış olduğu izlenmekle beraber bu artışın Grup II ve Grup III’te diğer iki gruba göre daha fazla olduğu görülmüştür. Grup IV’te kalp hızındaki artış genel olarak diğer gruplara göre daha az olmuştur. Ancak dört gruptaki kalp hızlarının istatistiksel değerlendirilmesinde anlamlı bir değişim olmadığı gözlenmiştir. Kalp hızındaki bu artışın anestezi ve cerrahi uyarıya bağlı olarak meydana gelen sempatik deşarj nedeniyle olduğu düşünülmüştür. Grup II ve Grup III’teki kalp hızı değerlerinde diğer iki gruba göre daha fazla artış oluşunun nedeni ise baroreseptör refleksin bu gruplarda diğer gruplara göre daha az baskılanması olduğu düşünülmüştür.
Navarro ve ark 8, Harkin ve ark 9 ve Bernard ve ark’nın 10 köpeklerde yaptıkları çalışmalarda izofluran ve sevofluran ile kan basınçlarının benzer şekilde etkilendiği bildirilirken köpeklerde yapılan
bir başka çalışmada ise kan basıncının sevofluran ile daha fazla düştüğü gösterilmiştir 11.
Smith ve ark 12 ASA I-II hastalarda yaptıkları çalışmada indüksiyondan sonra ortalama arteriyel basıncın propofol kullanılan hastalarda sevofluran kullanılan hastalara göre daha düşük olduğunu belirtmişlerdir.
Özköse ve ark 13 yaptığı çalışmada ise propofol, sevofluran ve izofluran anestezisi uygulanan hastalarda indüksiyondan sonra ortalama arteriyel basınçta propofol grubunda diğer gruplara göre anlamlı şekilde düşme saptanmıştır.
Çalışmamızda ortalama arteryel kan basınçları incelendiğinde; Grup I, III ve IV’te entübasyon sırası ve entübasyondan sonra Grup II’de ise entübasyondan sonra ortalama arteriyel basınçta artış izlenmiştir. Daha sonraki dönemlerde ise ortalama arteriyel basınç değerleri kontrol değerlerine benzer seyretmiş ve tüm gruplarda istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Endokrin sistem hem anestezi ve cerrahiye yanıt oluşturması hem de endokrin sistem hastalıklarının anestezi açısından önemli riskler oluşturarak özel hazırlık ve uygulama gerektirmesi bakımından önemlidir. Strese endokrin/metabolik yanıt ve anestezi arasındaki ilişki iki yönlüdür. Anestezi ve beraberindeki cerrahinin kendisi stres oluşturarak endokrin ve metabolik değişikliğe neden olabilirken bir yandan da özellikle anestezi bu yanıtı azaltabilir hatta önleyebilir 3.
İnhalasyon anestezisinin endokrin stresi baskılamada yetersiz kaldığı bildirilmiştir 2. Bunun yanında yüksek epidural veya spinal anestezi ile yüksek doz opioid anestezisi oluşan stres yanıtı baskılamada başarılıdır14,15. Son yıllarda inhalasyon anestezisinin cerrahi travmaya karşı oluşan stres yanıtı önlemede başarısız kalması dikkate alınarak, kısa etkili hipnotik ve narkotik ilaçların kullanıma girmesiyle total intravenöz anestezi, anestezi uygulamalarında önemli bir yer kazanmıştır 16.
Adams ve ark 17 yaptıkları bir çalışmada plazma antidiüretik hormon, ACTH, kortizol, adrenalin, noradrenalin seviyelerinin ölçümü yapılmış ve bunun sonucunda plazma kortizol, adrenalin, noradrenalin seviyeleri izofluran grubuna göre propofol grubunda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Antidiüretik hormon ve ACTH seviyelerinin ise her iki grupta benzer olduğu bildirilmiştir.
Oyama ve ark 18 yaptığı bir çalışmada abdominal cerrahide sevofluranın endokrin fonksiyonlara etkisi araştırılmış ve cerrahi süresince ACTH, kortizol ve prolaktin seviyelerinin baskılanamadığı tespit edilmiştir.
Crozier ve ark 19 yapmış olduğu çalışmada ise izofluran ile inhalasyon anestezisi ve propofol-fentanil ile total intravenöz anestezi uygulanan histerektomi olgularında intraoperatif kortizol yanıtının propofol-alfentanil grubunda daha düşük olduğu, ancak prolaktin seviyelerinin ise her iki gruptada benzer şekilde yükseldiği belirtilmiştir.
Adams ve ark 20 yaptığı çalışmada halotan, enfluran ve izofluran ile inhalasyon anestezisi uygulanan 30 olguda plazma adrenalin, noradrenalin, antidiüretik hormon, ACTH, kortizol, glukoz, laktat ve serbest gliserol seviyeleri ölçülmüştür. Plazma katekolaminleri, antidiüretik hormon, ACTH ve kortizol seviyelerinde gruplar arasında cerrahi sırası ve sonrasında herhangi bir farklılık tespit edilmemiştir. Glukoz, laktat ve serbest gliserol seviyeleri ise gene tüm gruplarda benzer bulunmuştur. Bu nedenle klinik uygulamada halotan, izofluran ve enfluranın cerrahi stres üzerine benzer etkilere sahip olduğu sonucuna varmışlardır.
Çalışmamızda tüm gruplarda literatür bilgilerine uygun olarak peroperatif 30. dakikada plazma glukoz ve kortizol seviyelerinin kontrol değerlerine göre anlamlı olarak yükselmiş olduğu gözlenmiştir. Glukoz ve kortizol postoperatif 24. saat değerleri de peroperatif değerlere göre azalmakla beraber kontrol değerlerinden yüksek bulunmuştur. Grupların tümünde plazma insülin seviyesi, preoperatif kontrol değerlerine göre peroperatif 30. dakikada düşmüş, postoperatif 24. saatte ise artmıştır. Ölçüm yapılan diğer parametrelerden ACTH, prolaktin ve growth hormon seviyeleri ise preoperatif kontrol değerlerine göre peroperatif 30. dakikada yükselmiş, postoperatif 24. saatte ise prolaktin ve growth hormon plazma seviyeleri azalmakla beraber kontrol değerlerine göre daha yüksek bulunurken plazma ACTH seviyeleri ise kontrol değerlerinin altına inmiştir. Bütün bu bulguların ışığında çalışmamızda uygulanan anestezi yöntemleri ile cerrahi stresin önlenmesinde yeterli başarının sağlanamadığı söylenebilir. Bu anestezi teknikleri ile kardiyovasküler stabilite sağlanması, kullanılan anestezik ajanların çok az metabolize olması, renal ve hepatik toksik etkilerinin olmaması, eliminasyonlarının hızlı olması gibi avantajlar göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak cerrahiye metabolik ve endokrin yanıtın önlenmesindeki yetersiz başarı göz önünde tutularak bu yanıtın baskılanması için opioidler gibi ek anestezikler kullanılmalı yada epidural anestezi genel anestezi ile kombine edilmelidir.
Guignard ve ark 21 yaptıkları çalışmada orotrakeal entübasyon sonrası BIS ve hemodinamik yanıtlara remifentanilin etkilerini inceleyen bir çalışmada BIS değişiklikleri, ağrılı uyarandan sonra oluşan hemodinamik yanıtlarda anestezinin analjezi komponentindeki defisiti göstermede duyarlı bulmuşlardır.
Mi ve ark 7 yaptıkları çalışmada propofol veya propofol ve fentanil kullanılarak yapılan entübasyon sırasında BIS’in hemodinamik yanıtları önleyemeyeceği belirtilmiştir.
Driessen ve ark 22 yapmış olduğu çalışmada hemodinamik değişikliklerin endotrakeal entübasyon ve sternotomi sırasında önceden haber alınıp alınamayacağı araştırılmış ve BIS’in anestezi derinliği saptanmasında güvenli olduğu ancak BIS değerleri ile hemodinamik değişiklikler arasındaki korelasyonun güvenli olmadığı sonucuna varmışlardır.
Çalışmamızda sevofluran grubunda BIS değerleriyle hemodinamik ve endokrin değişiklikler desfluran grubunda literatüre uygun olarak hemodinamik verilerle korele olmadığı görülmüştür. TOF verileriyle hemodinamik yanıtlar arasında grupların tümünde korelasyon olmadığı saptanmıştır. İzofluran ve desfluran anestezisinde TOF ve BIS kullanımının hemodinamik yanıtlarla uyumsuz, endokrin yanıtların değerlendirilmesinde uyumlu parametreler olduğu sonucuna varılmıştır.
Nöromüsküler blokaj ve anestezi derinliği saptanmasında güvenli yöntemler olan TOF ve BIS değerleri ile hemodinamik değişiklikler arasında Grup IV’te korelasyon olmadığı görülmüştür. TOF ve BIS değerlerinin hemodinamik yanıtlar için kesin bir rehber olamayacağı ancak, çalışmamızda ölçülen endokrin parametre yanıtları hakkında güvenilir bilgi verebileceği sonucuna varılmıştır.
Teşekkür: Proje No: 548 ile desteği için FÜBAP’a teşekkür ederiz.