Ateşli silah yaralanmaları, enfeksiyon, psödoartroz, travma ve kemik tümörünün geniş rezeksiyonları sonucunda oluşan maddi kayıplı kırıkların onarımı, ortopedistlerin yeni çözüm teknikleri aradıkları en önemli sorunların başında gelmektedir
2,4,6,16. İlizarov’un SEF’ü ve DO’i tekniği sisteminin biyolojik ve mekanik prensipleri doğrultusunda yapılan işlemler yeni bir dönemin başlangıcı olmuş ve dünyada büyük bir ilgi uyandırmıştır
1,5-7,9,11,17,18.
DO’i, stabil fiksasyonla düşük dereceli osteotomi veya kortikotomi sonrası oluşan kallusa dereceli gerilim uygulanarak yapılan uzatma işlemidir 1,7,19,20. DO’ini etkileyen faktörler 2 grupta incelenmektedir. Birincisi osteotomi seviyesi, osteotomi tipi ve bekleme periyodunu içeren biyolojik faktörlerdir 1,9,11,19. Metafizer bölgelerin kan dolaşımının fazla olması, spongiyöz kemik dokusu açısından zengin oluşu ve kemik uçları arasında temas yüzeyinin geniş olması nedeniyle distraksiyona daha iyi uyum sağladığı bildirilmektedir 1,6,9,11,21. Steen ve Fjeld 22, radyografik olarak metafizer uzatmalarda erken kemikleşme ve daha fazla osteojenik potansiyele rağmen, biyomekanik olarak metafizer ve diyafizer uzatmalar arasında anlamlı bir farkın olmadığını belirtmektedir. Aronson ve ark 21, metafizer uzatmalarda distraksiyon aralığında oluşan yeni kemik formasyonu ve mineralizasyonun diyafizer uzatmalara oranla daha fazla olması ve iyileşmenin 6 gün daha erken olmasına rağmen istatistiksel olarak metafizer ve diyafizer uzatmalar arasında anlamlı bir farklılığın olmadığını bildirmektedirler.
Distraksiyon aralığında yeterli kallus dokusu oluşumu elde etmek için İlizarov 19, kortikotomi sırasında periost, endost ve meduller kanalın korunması gerektiğini, Kojimato ve ark. 23, periost’un, endost ve kemik iliğinden daha önemli olduğunu, Delloye ve ark. 24, ise osteotomi ile kortikotomi arasında belirgin bir farkın olmadığını belirtilmiştir. Bilgili ve ark. 7, kortikotomi sırasında kaudal korteksin kırılması için yapılan rotasyonel osteoklazi sırasında kayma olmaksızın meydana gelen kemikteki parçalanmanın komplikasyon olarak değerlendirilmemesi gerektiğini ve bunun distraksiyon esnasında yararlı bir işlem olduğunu önemini vurgulamaktadırlar. Operasyondan sonra distraksiyona kadar geçen bekleme süresinde; dokuların yeniden yapılanması ve kemik uçlarında yeterli osteoblastik aktivitenin ortaya çıkması için 2 ila 14 gün arasında bir sürenin geçmesi gerektiği bildirilmektedir 1,3,7,23. Aronson ve ark 21, diyafizer uzatma yapılan olgularda 14 günlük bekleme süresinden sonra % 75 oranında başarılı sonuç aldıklarını bildirmektedir.
Bu çalışmada, 1. grupta defekt bölgesi korunduğundan bu bölgeyi doldurmak için kaydırılacak kemik parçası proksimal metafizer bölgeden yapılan kortikotomi ile oluşturuldu. İkinci grupta ise defekt primer olarak kapatıldığından tibiada oluşan kısalığı ortadan kaldırmak için diyafizer uzatma yapıldı. Çalışmanın sonundaki radyografilerde; 1. gruptaki olguların distraksiyon aralığında oluşan kallus dokusunun 2. gruba oranla daha belirgin olduğu saptandı. Distraksiyon aralıklarının radyografik sonuçlarının istatistiksel olarak değerlendirilmesinde gruplar arasında anlamlı bir farklılığın olmaması araştırmacıların bulgularıyla uyumludur. Bu çalışmada biyomekanik olarak karşılaştırılma olanağı bulunmadığından değerlendirilme yapılamadı. Kortikotomi yapılırken kapalı osteoklazi yapılmadı. Kortikotomi hattında kemikte parçalanma gözlenen 5 nolu olguda distraksiyon sırasında daha yoğun kollogen fibrillerin oluşumu ve kemikleşmenin daha erken oluşması Bilgili ve ark. görüşü ile paraleldir. Bütün olgularda 7 günlük bir bekleme periyodu uygulandı. Monofokal DO’ grubunda 7 günlük bekleme periyodunun bazı durumlarda gecikmiş kemik konsolidasyonuna yol açabileceği kanısına varılmıştır.
DO’ini etkileyen diğer faktörler ise fiksasyon stabilitesi, distraksiyonun oranı ve frekansı şeklindeki mekanik faktörlerdir 4-6,9-11. Bazı araştırmacılar 1,2,12,19, fiksatörlerin biyome-kanik analizleri sonucunda; SEF’lerin kemik uçlarını tüm planlarda stabil ederken yeterli aksiyel mikro hareketlere izin vermesi yanında kemiği halkalara bağlayan ince tellerden dolayı kemik ve yumuşak doku hasarlarının az olduğu bildirilmektedir. Fiksatörün biyomekanik özellikleri ile oluşan kallus dokusunun kalite ve kantitesinin belirlenmesinde stabilite ve elastisite arasında hassas bir dengenin kurulması gerektiği vurgulanmaktadır 1,6,19,25,26. İlizarov 19, SEF’lerin yetersiz stabilitesinde rejenere kemik oluşumunda az sayıda kıkırdak adacığı, fokal hemorajik alanlar ile kemik dokusuna dönüşmeyen fibröz alanların, rijit stabilitesinde ise konsolidasyon gecikmesinin olacağını bildirmektedir. Distraksiyon oran ve frekansına ait çalışmalarda 0.25 mm oranında günde 4 kez yapılan distraksiyonun araştırmacıların ortak görüşü olduğu saptanmıştır 1,9,10,19. Fakat bazı araştırmacılar 7,8,11,16’da her 12 saatte 0.50 mm lik distraksiyon oranının kallus dokusu oluşumunda herhangi bir soruna yol açmadığını bildirmektedirler.
İkinci gruptaki 4 halkalı, 1. gruptaki 3 halka ve 2 adet bayrakla kurulan konfigurasyonlar arasında stabilizasyon bakımından anlamlı bir farkın olmadığını radyografik ve histopatolojik bulgular desteklemektedir. İkinci grupta 2 olguda gözlenen gecikmiş kemik konsolidasyonu, defekt oluşturul-duktan sonra kırık uçları arasındaki açıklık nedeniyle 7 günlük bir bekleme süresinde yeterli kallus formasyonunun oluşumuna olanak vermeden yapılan hızlı bir distraksiyon oranına bağlandı. Bütün olgularda 12 saatte bir yapılan distraksiyon frekansı diğer araştırmacıların bulguları ile paraleldir.
Distraksiyon osteogenezisine ait histolojik çalışmalarda; distraksiyon sırasında gelişen kallus dokusunun yavaş aksiyel distraksiyon ile büyüme plağına benzediği, longitudinal fibrillerin diziliminin kuvvet vektörüne paralel olduğu bildirilmiştir.4,6,9,19,20,23.
Bu çalışmada histopatolojik incelemeler sonucunda; 1. gruptaki distraksiyon dokusunun 2. gruba oranla daha fazla damardan zengin aktif bağdoku içerdiği, kemik trabeküllerinin distraksiyon yönüne paralel olduğu, kemik formasyonu için hızla kollojen fibrilleri yapan elonge fibroblastik hücreleri içerdiği belirlendi. Birinci grubun distal kaynama bölgesinde ise; periost ve endosttan köken alan kallus oluşumu görüldü. Çalışmada elde edilen histopatolojik bulgular ile diğer araştırmacıların bulgularıyla uyumlu olduğu belirlendi.
SEF ve DO’isine ait komplikasyonlar; aksiyel dizilim bozukluğu, eklem lüksasyonu, kas kontraktürü, prematüre konsolidasyon, gecikmiş konsolidasyon, eklem sertliği, subluksasyon, uzunluk kaybı, tel gevşemesi, kompartman sendromu, pin dibi enfeksiyonu, nörolojik ve vasküler yaralanmalar olarak bildirilmektedir 1-3,10,25,26. Birçok araştırmacı 4,6,8,10,13,17, bifokal DO’inde kaydırılan kemiğin ulaşacağı hedef bölgedeki kaynama sorununu önlemek için ilizarov’un aksine kemiğin hedef bölgeye ulaşmadan önce kemik uçlarının yenilenmesi ve greftlenmesi gerektiğini bildirmektedirler. Meffert ve ark. 13, ise defekt bölgesi primer olarak kapatılarak defektin bağ doku tarafından doldurulması ve kemik uçlarının repozisyonunun önleneceğini ve defektin proksimalinden uzatma yaparak kısalığın ortadan kaldırılacağını savunmaktadırlar. Bifokal DO’inde, kaydırılan kemiğin yumuşak dokular arasında translasyonu sonucunda hedef bölgeden deviasyona uğrayabileceği, daha komplike olduğunu ve daha fazla bir deneyim gerektirdiğini bildirilmektedir 18.
Bu çalışmada, 8 olguda (1. grupta 5 olgu, 2. grupta 3 olgu) değişik derecede pin yolu enfeksiyonları en sık karşılaşılan problemdi. Birinci grupta pin yolu enfeksiyonunun fazla olması, kortikotomi yapılması sırasında kemik ve yumuşak dokuların daha fazla travmatize edilmesine bağlandı. Pin yolu enfeksiyonu gözlenen olgularda uygun bakım ve antibiyotik tedavisi yapılarak ortadan kaldırıldı. Birinci grup 2 nolu olgudaki kaynama problemi, ikinci grupta 2 olguda gözlenen geçikmiş kemik konsolidasyonu engel olarak değerlendirildi. Üç nolu olgudaki kaynama sorununun kaydırılan kemiğin deviasyonu nedeniyle olduğu anlaşıldı. Birinci gruptaki 1 nolu olguda distal halkadaki bayrağa gerilim uygulanmaması sonucunda distal fragmanın yeterli stabilitede olmadığı gözlendi. Bu durum distraksiyon öncesi farkedilince gerilim uygulanarak sorun giderildi. Bir nolu olgudaki stabilizasyon yetersizliği ve olgulardaki pin yolu enfeksiyonları sorun olarak değerlendirildi. Bu çalışmadaki olguların hiç birinde komplikasyon gözlenmedi.
Sonuç olarak, tibia’nın 2 cm’ye kadar olan kemik defektlerinde bifokal DO’ inde distal kaynama yetersizliği ve ilave operasyon, monofokal DO’ inde ise prematür konsolidasyonu göz önüne alınarak başarı ile uygulanabileceği kanısına varılmıştır.
Teşekkür
Bu çalışmadaki histopatolojik değerlendirmeleri için F.Ü Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalından M. Reşat ÖZERCAN’a teşekkürlerimizi sunarız.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
