Enürezis çocukluk çağında sık görülen, çocuğu ve ebeveynini değişik açılardan etkileyebilen ve altta yatabilecek muhtemel bir sebep dolayısıyla önem arzeden sosyal ve tıbbi bir sorundur. İşemenin kontrolü ve tuvalet eğitimi toplumlar arasında yöntem ve zamanlama olarak farklılık göstermekle birlikte 5 yaşın üzerindeki altını ıslatmalar enürezis olarak tanımlanır
1,2. Enürezis noktürna genel olarak psikolojik bir bozukluk değildir. Enürezisin oluşmasında gece çocuğun yatağını ıslatmasını önleyecek olan; gece idrar yapımının azalması, mesane dolduğunda uyanma gibi somatik mekanizmaların gelişiminde kalıtsal bir gecikme olduğu düşünülmektedir
2.
İşemenin kontrolü önce gündüz başlamakta, gece kontrolü zamanla gelişmektedir. Popülasyon taramaları, beş yaşındaki sağlıklı çocukların %15-20’sinin gece yataklarını ıslattıklarını, bunların her yıl %15’inin gece idrar kontrolünü kazandıklarını ve 15 yaşına geldiklerinde %1-2’sinin enüretik kaldıklarını ortaya koymuştur 1,2. Ülkemizden bildirilen çalışmalarda okul çocuklarında enürezis prevalansı %12’lerde bildirilmektedir 4,5. Haftada en az bir kez olan enürezise ise %9.8 oranında rastlanmaktadır 4.
Enürezis, olguların çoğunda noktürnal ve primer başlangıçlı olmaktadır. Bazı raporlarda erkeklerde, bazılarında ise kızlarda daha fazla görüldüğü bildirilmektedir 1-4,6. Bununla birlikte noktürnal enürezise erkeklerde, Diürnal enürezise ise kızlarda daha fazla rastlandığı bildirilmiştir 2. Çalışmamızda enürezisin çoğunlukla noktürnal ve primer başlangıçlı olduğu görüldü. Genel olarak cinsiyet farkı yoktu. Bununla birlikte Diürnal enürezis kızlarda, kontinium enürezis erkeklerde daha fazla rastlanırken, noktürnal enürezisde cinsiyet farkı görülmedi.
Enürezislerin %20’sinin kontinium özellikte ve %25’inin sekonder başlangıçlı olduğu bildirilmekle birlikte, olgularımızın %28’inin kontinium enürezisli ve %30’unun sekonder başlangıçlı olduğu görülmüştür. Sekonder ile primer enürezis arasında hastaya yaklaşım açısından bir farklılık yoktur 1.
Olgularımızın bir kısmına eşlik eden enkoprezis, epilepsi, mental motor retardasyon, primer polidipsi ve obesitenin enürezisle sebep-sonuç ya da birliktelik ilişkileri bilinmektedir 2.
Kawauchi ve arkadaşlarının 7 yaptıkları çalışmada VCUG ile VUR tespitinin %6.5 oranında olduğu, ayrıca reflüsü tespit edilen hastaların yalnızca %8.9’unun piyürik olduğu görülmüştür. Sujka ve arkadaşlarının 8 bildirdiğine göre daha önce ÜSE hikayesi olmayan ve idrarı da steril olan enüretik çocuklarda %16 oranında reflü tespit edilmiştir. Tanaka ve arkadaşları 9 ise noktürnal enürezisli hastaların %6.4’ünde reflü bulduklarını ve bunların tamamının grade III ve altı olduklarını bildirmişlerdir. Bütün hastalarımıza VCUG yapmadığımız için tam bir VUR oranı vermemiz mümkün olmamıştır. Ancak çalışmamızda tekrarlayan ÜSE hikayesi olan enüretik çocukların %28.6’sında VUR saptanması enürezisle birlikte tekrarlayan ÜSE varsa mutlaka VCUG yapılması gereğini göstermektedir. Ayrıca yalnızca enürezis semptomu nedeniyle başvurup ileri derecede VUR tespit edilerek cerrahiye verilen hasta enürezis semptomunun dikkate alınması gereğini ortaya koymaktadır.
Bu çalışmada noktürnal enürezisli çocukların %20’sinde, kontinium enürezislilerin ise %20’ye yakınında USG ile anormal bulgular görülmüştür. Diürnal enürezisli 5 olgunun 3’ünde ÜSE mevcut iken USG’lerinde anormal bir bulguya rastlanmamış olması hakkında olgu sayısının azlığı nedeniyle sağlıklı bir yorum yapmak güçtür. Üriner sistem patolojileri; en az olarak noktürnal enürezise eşlik etmekteydi. Anormal USG bulgularının yaklaşık yarısını (USG yapılan tüm enürezisli olguların %8.5’ini) pelvikalisiyel ektazi oluşturmaktaydı. Bir çalışmada pelvikalisiyel ektazinin %13.2 oranında görüldüğü bildirilmektedir 10. Yaklaşık olarak 4 enürezisli hastamızın 1’inde ÜSE tespit etmemiz; enürezisli hastada idrarın enfeksiyon açısından tetkik edilmesi gereğini göstermektedir. Bununla birlikte Cayan ve arkadaşlarının 11 yaptıkları bir çalışmada monosemptomatik primer noktürnal enürezisli çocuklar; USG ile incelenen mesane ve üst üriner sistemin yapısal özellikleri ve idrar analizi açısından sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Sonuçta çok iyi alınan bir anamnez ile monosemptomatik primer noktürnal enürezisli çocukların ayırt edilerek bu gruba hiç bir tetkikin yapılmasına gerek olmadığı vurgulanmıştır. Serimizde de VUR saptanan olgular arasında primer noktürnal enürezisi olan yoktu. Başka bir çalışmada yalnızca gece işemelerinde üriner sistem görüntülemesine gerek olmadığı, gündüz işemeleri veya ek semptom varsa kullanılabilecekleri ifade edilmiştir 12.
Çalışmamızda LSG çekilen hastaların yarısından fazlasında spina bifida okkülta tespit edildi. Son çalışmalar spina bifida okkülta ile alt üriner sistem disfonksiyonu arasında önemli derecede bir ilginin olduğunu ortaya koymuştur 13. Spina bifida okkülta enüretik çocukların %36-86.6’sında tespit edilmiştir 7,14-16. Kawauchi ve arkadaşlarının 7 yaptığı çalışmada normal populasyonda okkült spina bifidanın %20’yi aşmadığı, buna karşılık enürezisli çocuklarda %36 olduğu bulunmuştur. Capitanucci ve arkadaşları 14 ise ürolojik ya da nörolojik bir anomalisi olmayan 142 enürezisli çocukta LSG ile %65 oranında, sağlıklı kontrol grubunda ise %18 oranında vertebral şizis saptadıklarını bildirmektedir. Vertebral şizis saptanan enüretikli olguların ise %82’sinin noktürnal ve %57’sinin sekonder başlangıçlı olduğu görülmüştür 14. Çalışmamızda ise spina bifida okkültalı olgularımızın çoğunluğu noktürnal (%75) ve primer (%80) enürezisli idi. Okkült spina bifida ile ilgili bir enürezisin sekonder başlangıçtan çok, primer olması daha olası görülmektedir. Okkült spina bifidanın enürezise neden olmayacağı belirtilmişse de 2,3, çalışmamızdaki bulgular enürezis ile spina bifida arasında bir bağlantı olabileceğini destekleyen çalışmalarla uyumludur. Nitekim okkült spina bifidanın; mesane ve üretrada alt ve üst motor nöron tipleriyle ilgili olarak ürodinamik anormalliklere yol açtığı ileri sürülmüştür 17. Bununla birlikte klinik seyir açısından spina bifidası olan ve olmayan enüretik çocuklar arasında bir fark olmadığı bildirilmiştir 18. LSG ile saptadığımız lumbalizasyon, sakralizasyon ve lomber lordozda düzleşmenin enürezisle ilişkisine dair bir literatür bilgisine rastlamadık.
Sonuç olarak, enürezis; üriner sistem patolojilerinin bir bulgusu olabileceği için, emosyonel ya da gelişimsel bazı nedenlere bağlanmadan önce önemsenerek üzerinde durulmalıdır. Ayrıca enürezisin de psikolojik semptomlara yol açabileceği unutulmamalıdır. Öncelikle ÜSE hikayesi, gündüz işeme bozukluğu (işeme sıklığı, idrar tutma alışkanlığı, işeme projeksiyon ve kalibresinde problem) ve rutin idrar incelemesinde anormal bulguları olan olgular; sadece gece olan ve idrar bulguları normal olan enüretiklerden ayırt edilmeli ve gerekli görüntüleme çalışmaları ile ileri tetkikler buna göre planlanmalıdır 19. VCUG’ın özellikle tekrarlayan ÜSE olan enüretiklerde yapılmasının gereği ileri sürülebilir.
)
)
)
