Egzersizin bireyin yaşam kalitesini arttıran ve sağlıklı yaşam koşullarının başında gelen bir yöntem olduğunun bilinmesine karşın, egzersiz sırasında meydana gelen ani ölümler, özellikle deneyimli sporcularda ve genç atletlerde gözlenen vakalar, her zaman insanlar tarafından şaşkınlıkla karşılanmıştır. Egzersizin fizyolojik ve psikolojik olumlu etkilerinin bilindiği günümüzde, egzersizin ani ölümlere de yol açabilmesi, sporun aslında belirli kurallar ve sınırlar içerisinde yapılması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Egzersiz sırasındaki ani ölümlere çok az da olsa rastlanabilmektedir. Amerika'da yapılan bir araştırmada sporda ani ölümlerin görülme sıklığı 100.000 sporcuda 1, yine İtalya'da yapılan benzer bir çalışmada ise bu oran 100.000 sporcuda 2,3 olarak belirlenmiştir
1. Özellikle günümüzde halı saha futbol maçları sırasında ve profesyonel sporcularda medyaya yansıyan ani ölüm haberleri ile bu konu tekrar gündeme gelmiştir. Spor herkes için yararlı mıdır? ya da her spor yapan kişi egzersiz sırasında ani ölüme yakalanma riski taşır mı ? gibi sorular ile sıklıkla karşılaşılmaktadır.
Sporda ani ölüm; sportif aktivite sırasında veya takip eden saat içinde herhangi bir travma olmaksızın gerçekleşen ölümler olarak tanımlanmaktadır1<,r2>. Egzersiz sırasında herhangi bir travma olmadan, ani ölüm vakalarının %80'ninden fazlasının sebebi doğuştan ve kalıtsal olan kalp damar sistemi bozukluklarıdır3,4. Genç-eğitimli atletlerde ani ve beklenmeyen ölüm, özellikle altta yatan ve genelde önceden şüphe edilmeyen konjenital kardiyovasküler hastalıklara bağlıdır. Bunlar içinde en önemlileri, hipertrofik kardiomiyopati, anormal sağ koroner arter çıkışı ve aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopatidir5.
İrlanda'da 1987-1996 yılları arasında egzersiz sırasında ani ölüm vakalarının incelenmesi sonucu, 35 yaş üstü bireylerin ölüm nedenlerinin temel sebebinin koroner arter bozukluğu olduğu tespit edilmiştir6. Başka bir çalışmada ise 25 yaş altındaki atletlerde görülen ani ölümün başlıca iki sebebinin; hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventriküler miyopati olduğu saptanmıştır7. Ayrıca 1980-2003 yılları arasında her yaştan 2220 otopsi üzerinden yapılan çalışmalda; hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopatinin ani ölümlerin temel nedeni olduğu tespit edilmiştir3.
Sportif aktivite sırasında ani ölümlere çok ender olmasına rağmen rastlanmaktadır. Egzersiz sırasında meydana gelen ani ölümlerin, egzersizin tipine ve vücutta oluşan fizyolojik değişimlere bağlı olduğu tespit edilmiştir8.İspanya'da yapılan bir araştırmaya göre 1995-2001 yılları arasında sportif aktivite sırasında, yaşları 11-65 arasında olan 61 ani ölüm vakası tespit edilmiştir. İncelemeler sonucunda sportif aktivite sırasında oluşan ani ölümlerin başlıca sebebinin kardiyovasküler bozukluklar olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca araştırmada ani ölüm vakalarının en fazla olduğu spor branşlarının; bisiklet, futbol ve jimnastik olduğu bulunmuştur9.
Egzersizin yararlarının çok açık olmasına rağmen, özellikle antrenmansız bireylerin, yüksek dirençli ve alışılmadık egzersizlerde yavaşça ortaya çıkan ani ölüm riskini taşıdığı saptanmıştır10. Genç sporcularda meydana gelen ani ölümlerin büyük çoğunluğunun (%90'dan fazlası ) egzersiz sırasında veya egzersizden hemen sonra olduğu belirlendiğinden, egzersizin kalp dolaşım sorunu olan sporcularda kardiyak aritmiyi tetiklediği tespit edilmiştir7. Ayrıca yapılan egzersizin tek başına ani ölümlere sebep olmadığını, ancak mücadele sporlarının önceden tahmin edilemeyen kalıtsal kardiyovasküler rahatsızlıkların ortaya çıkışını tetikleyebildiği de belirlenmiştir3,11. Bunun yanı sıra yaş gurupları 62-63 arasında olan 49 antrenmanlı sporcu ile 24 sedanter (kontrol gurubu) erkek bireyde yapılan şiddetli egzersiz testleri sonucunda belirgin düzeyde ventriküler aritmiyle karşılaşılmamıştır11. Bununla birlikte, günümüzde egzersiz, kalp dolaşım sistemini güçlendirmek üzere kullanılan bir tedavi yöntemidir. Miyokard enfaktüsü, anjiyoplasti ve koroner by-pass ameliyatı ile kalp nakli sonrasında ve kalıtsal kalp bozuklukları tedavisinde egzersiz, kullanılan en etkili yöntemlerden biridir12,13.
Sporun tek başına ölüm riskini taşımadığı ancak mücadele sporlarında, önceden tahmin edilemeyen kardiyovasküler rahatsızlıkların ortaya çıkabileceği tespit edildiğinden, bu tür kalp dolaşım bozukluklarına sahip bireylerin egzersiz sırasında ani ölüme yakalanma riskine daha yakın oldukları söylenebilir. Bu yönde yapılan bir çalışmada, kardiyovasküler bozukuluğu olan genç sporcuların ani ölüm riskinin, sedanter yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında iki kat fazla olduğu tespit edilmiştir1. Amerika Birleşik Devletleri'nde, Uluslararası Ölümcül Spor Yaralanmaları Araştırma Merkezi tarafından 1983-1993 yılları arasında yapılan bir araştırmada, lise ve kolej sporcularında 160 ani ölüm vakası (%78'i kardiyak bozukluklar yüzünden) tespit edilmiştir. Bu ölümler değerlendirildiğinde; erkeklerin kadınlara göre ölüm oranlarının 5 kat fazla olduğu (7,47'ye karşı 1,3 yıl/1.000.000) belirlenmiştir14. Kadınların erkeklere oranla daha düşük ani ölüm riskini taşımaları (%10); kadınların lise ve kolejlerde erkeklere oranla daha az müsabakalara katılmaları, erkeklere oranla daha az şiddetli antrenmanlara maruz kalmaları ve ani ölümlere yol açan kardiyovasküler lezyonlara erkeklere oranla daha az yakalanmalarıdır15. Başka bir çalışmada ise, siyah ırkın beyaz ırka göre ani kalp ölümlerine yakalanma riskinin daha fazla olduğu ve erkek atletler ile maraton sporcularının ani ölümlere daha yüksek oranda yakalandığı tespit edilmiştir15,16.
Genel olarak ani kalp ölümüne neden olan sebepler şu şekilde sıralanablir7,14,17:
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Idiyopatik sol ventriküler hipertrofi
• Aritmojenik sağ ventriküler displazi
• Konjenital koroner arter anomalileri
• Aterosklerotik koroner arter bozukluğu
• Hipoplastik koroner arter bozukluğu
• Marfan sendromu
• Miyokardit
• Wolff-Parkinson-White sendromu
• Uzun QT sendromu
• Ciddi kalp kapakçıkları hastalıkları (aort stenozu, pulmoner stenoz)
• Idiyopatik ventriküler taşikardi
• Aort koarktasyonu
• Yüksek düzeyde ventriküler aritmi
• Yasadışı ilaçlar ( kokain, metamfetaminler, uçucu maddeler)
• Performans arttırıcı ilaçlar (anabolik steroidler, eritroprotein)
Sportif aktivite sırasında meydana gelen ani ölümlerin sebeplerinin önceden teşhisi zordur. Ancak çalışmalar kalp dolaşım bozukluğu olan sporcularda, sportif aktivite sırasında ve sonrasında tehlike belirtisi olarak kabul edilebilecek belirtilerin görülebileceğini ve bunlara dikkat edilmesi gerektiğini göstermiştir. Ani ölüm riski taşıyan sporcuların egzersiz sırasında ve egzersiz dışında gözlenebilen bazı semptomlarının olduğu bilinmektedir.
Hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati genetik kalp kası bozukluklarıdır. Bunlar sarkomerik kontraktil proteinlerindeki genler üzerinde mutasyona sebep olurlar. Bu da çarpıntı ve bayılmalar gibi semptomların oluşmasına neden olur7,18. Ayrıca dinlenik kalp atım sayısının yüksek olması (73 atm/dk )orta yaş erkeklerde ani ölüm belirtilerinden biri olarak saptanmıştır9.Yapılan çalışmalarda, hipertrofik kardiyomiyopati ve koroner arter bozukluğu teşhisi ile ölen sporcularda, ölmeden önce göğüs ağrısı, baş dönmesi, baygınlık ve şiddetli solunum güçlüğü gibi belirtiler tespit edilmiştir19,20,21.
Egzersizin türü ve şiddetinin önemli olmasının yanı sıra, müsabaka sırasındaki stres, katekolaminlerde artış meydana getirir. Bununla birlikte kalp atım hızında artış, kan basıncında yükselme ve miyokardiyal aktivitede artışlar gözlenir. Müsabaka stresi ile oluşan sempatik uyarılar miyokardiyal iskeminin altında yatan sebeplerden biridir8.
Düzenli ve yoğun egzersizler sol ventriküler duvar hacminde büyümeye neden olur14. Egzersizin sol ventrikül kalınlığını 16 mm'ye kadar çıkardığı belirlenmiştir. Sporda gözlenen ani ölümlerde ise sol ventriküler duvar kalınlığının 20 mm ve üzerinde olduğu ve bunun da kalpte aritmiye neden olduğu tespit edilmiştir7.
Egzersiz sırasında ve sonrasında ani ölümleri önlemek amacıyla hastalığın teşhisi ve sporcuyu korumak için sporcunun ve 1. derece yakınlarının hikayesi iyi alınmalı, ekokardiografi, elektrokardiyografi ve bazı egzersiz testleriyle kardiyovasküler rahatsızlıklar belirlenmeli ve gerektiğinde sporcunun olası ani kalp ölümüne maruz kalmasını önlemek için yarışmalara katılımı engellenmelidir1,7,22 Kardiyovasküler bozukluğu olduğu teşhis edilen ve ani ölüm riski taşıyan sporcuların müsabakalara katılması engellendikten sonra yaşamını devam ettirebilmesi için ilaç tedavileri ve gerekli olduğunda cerrahi girişimler hekimler tarafından uygulanmaktadır18.
Ani ölüm riski tespiti ile müsabakalardan men edilen sporcuların yaşamlarına devam edebilmeleri için, sporcuda teşhis edilen hastalığa göre dikkat edilmesi gereken noktalar ve öneriler şunlardır:
Hipertrofik kardiyomiyopati ( HKM); populasyonda nadir görülen ( 1/500 ) genetik bir kalp kası hastalığıdır ve 30 yaş altı bireylerdeki ani ölümlerin en çok rastlanan sebeplerinden biridir. Hastalık EKG ve ultrason uygulamaları ile kalp kası duvarının ( sol ventrikül) aşırı kalınlaşması olarak gözlemlenebilmektedir. Normal bir sol ventrikül duvar kalınlığı 12 mm olurken, HKM hastalarında bu kalınlığın 15 mm ve üzerinde olduğu tespit edilmiştir23 Klinik testler sonucunda HKM teşhisi olan genç sporcular mücadele sporlarına katılmamalı, yaşlı sporcular ise klinik testler sonucunda belirlenen hastalıklarının risk düzeylerine göre yarışmalara girmelidirler17.
Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati; sporcuların ani ölüm sebeplerinden biridir. Genetik bir kalp kası hastalığıdır. Sağ ventrikülün bağ dokusunda meydana gelen bozulmalar ile aritmiler ve taşikardiler ortaya çıkar. Genellikle genç erkeklerde görülür24. Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati teşhisi olan sporcular spordan uzak tutulmalıdır17.
Koroner arter anomalisi; koroner arterlerde oluşan daralma sonucu kalbe yeterince kan akışının olmaması şeklinde gözlemlenen genetik bir hastalıktır. Koroner kan akımı, yeterli kardiyak fonksiyonları idame etmek için gerekli oksijen ve metabolik substratları sunamayacak düzeye gelince miyokard iskemisi oluşur. Koroner arter hastalığı sonucu meydana gelen darlık ve obstrüksiyon neticesinde miyokard iskemik tehdit altına girer. Miyokard iskemisi, miyokard hücrelerinin aerobikten anaerobik metabolizmaya geçmesine, enerji depolarının giderek tükenmesine, mekanik ve elektriksel fonksiyonların giderek bozulmasına neden olur 25,26. Koroner arter anomalisi teşhisi olan sporcuların müsabakalara katılımı engellenmeli ancak çeşitli egzersiz testleri sonrasında iskeminin olmadığı durumlarda, cerrahi tedaviden 6 ay sonra müsabakalara katılmalarına izin verilmelidir17.
Wolff-Parkinson-White sendromu; hızlı kalp atımıyla (taşikardi) karakterize bir sağlık sorunudur. Bu aritmi nadiren aileden gelebilir ve atriyumlarla ventriküller arasında başka bir elektriksel yolun oluşmasından kaynaklanır. Bu yol, elektriksel akımın atriyoventriküler (AV) düğümden geçmeden atriyumlar ve ventriküller arasında geçmesine olanak sağlayıp, kısa devrelere ve süratli kalp atışlarına yol açmaktadır. Etkilenen kalpte atriyum ve ventrikül arasında bir yerine iki uyarı ileti sistemi bulunmakta olup, bu ek sistem kalbin elektriksel denetim mekanizmasında dengesizliğe yol açabilmektedir26,27. Wolff-Parkinson-White sendromu teşhisi olan sporcular, yapısal kalp bozukluğunun olmadığı, taşikardi, çarpıntı gibi semptomların gözlenmediği durumlarda müsabakalara katılabilirler17.
İdiyopatik dilate kardiyomiyapati; sol ventrikülün veya her iki ventrikülün birlikte genişlemesi ve kontraktilitesinin azalmasına yol açan kalp hastalığıdır. Dokulara gerekli kanın gönderilememesi ölümlere neden olmaktadır27. İdiyopatik dilate kardiyomiyapati teşhisi olan sporcular müsabakalara katılmamalıdır17.
Marfan sendromu; kardiyovasküler sistemi, gözü ve iskelet sistemini etkileyen genetik bir bağ dokusu hastalığıdır. Aort genişlemesi ve ani yırtıklar ölümlere neden olabilir28. Marfan sendromu teşhisi olan sporcular, aile öykülerinde ani ölümlere rastlanmamışsa ve aortik kök genişlemesi gözlenmemişse düşük şiddetli ve ılımlı sporlara 6 aylık düzenli sağlık kontrolleri doğrultusunda katılabilir16.
Miyokardit; genellikle bir virüsün neden olduğu, miyokardiyumun iltihaplanması anlamına gelir. Kalp kasılmasında meydana gelen bozukluk neticesinde dokulara yeterince kanın pompalanmaması ani ölümlere neden olabilir26. Miyokardit teşhisi olan sporcular, semptomların (halsizlik, eklem ağrıları, göğüs ağrısı, aritmi ve kalp yetmezliği) görülmesinden sonra 6 ay süreyle spordan uzaklaştırılmalıdır. Bu sporcular, klinik testler sonucunda semptomların kaybolmasından ve EKG değerlendirmelerinin ardından olumlu sonuçlar varlığında tekrar müsabakalara katılabilirler17.
Aort stenozu; aort kapağının daralması durumudur. Bu daralma kapağın tam açılmasını engeller, bu da kalpten aorta ve oradan da dokulara kan akışını engeller26. Aort stenozu ılımlı düzeyde (<20 mm Hg ) olan sporcular tüm müsabakalara, orta düzeyde (21-40 mm Hg) olan sporcular egzersiz testleri sonuçlarına göre düşük şiddetli sporlara katılabilirler. Ancak aort stenozu yüksek (>40mm Hg) olan sporcuların müsabakalara katılımı engellenmelidir17.
Günümüzde giderek daha artan bir şekilde kamuoyunu meşgul eden ve özellikle genç sporcu ve egzersiz yapan bireyleri etkileyen ani ölümlerin Günümüzde giderek daha artan bir şekilde kamuoyunu meşgul eden ve özellikle genç sporcu ve egzersiz yapan bireyleri etkileyen ani ölümlerin azaltılması için egzersize ya da sportif aktiviteye başlamadan önce tüm bireylerin ayrıntılı olarak hekim kontrolünden geçmesi, ayrıca spor ortamında oluşabilecek şüpheli durumlara etkili müdahale için antrenörlerin bu alanda bilgi sahibi olması büyük önem taşımaktadır.
