Yatalak hali açık bir ifade ile tarif etmek mümkün değildir
1. Zira sığırlarda yatalak hal tabiri yabancı literatürlerde bile henüz kesin olarak tarif edilmemiştir. Richter ve Götze
2 ile Hofmann ve Elamrousi
3 kendiliğinden ayağa kalkamama şeklinde tarif etmelerine rağmen, Jönsson ve Pehrson
4 doğum felcine karşı 2 defa tedavi yapılmasına rağmen ayağa kalkamayan hastalar, Oksanen
5 ise özel bir güç ile ayağa kalkamayan inekler şeklinde tarif etmektedir.
Almanca da “festligende Küh”, İngilizce de “recumbent cow” olarak tabir edilen ineklerin yatalak hali etiyolojik olarak kompleks semptomatolojik olarak yeknesak bir hastalık tablosudur 6.
Yatalak hal; puerperium (lohusalık zamanı) döneminde ve puerperium dışındaki dönemlerde görülebilir (Tablo 1) 5. Stöber ve Dirksen 6 buzağılama ile ilgili olarak ortaya çıkan yatalak hali; “parturient hypocalcemia” (doğumla ilişkili kalsiyum eksikliği; komplike olmayan doğum felci veya sinir sistemi bozukluğu) ve “downer cow” (başarılı görülen bir hipokalsemi tedavisinden sonra tekrar çöken inek) olarak iki başlık altında incelemişlerdir. İneklerin bütün tıbbi müdahalelere karşın 24-48 saatten daha fazla süre beklenilmesine rağmen 1 sternal pozisyonda yatıp hipokalsemi ile ilgili olmayan (en az iki kalsiyum tedavisine yanıt vermeyen) 7 ayağa kalkamama durumu olarak ifade edilen 1 downer cow'da hayvanın çevresiyle ilişkisinin olup olmadığına göre uyanık (sekunder olarak sinir, kas, kemik ve eklem tahribatları gelişebilir) ve depresif downer cow (hakiki doğum felci nüksü veya “relapser cow” olarak da bilinir) olarak sınıflandırılır 6,8.
Süt sığırcılığında Veteriner Hekimi oldukça uğraştıran önemli problemlerden biri olan downer cow sendromu 9; gebelik periyodunun tüm dönemlerindeki ineklerde görülürse de doğumdan önceki 2 ve sonraki 10 gün içerisinde, genellikle laktasyonun zirvede olduğu yaşta, yüksek süt verimli, ağır cüsseli ve doğum felci geçirmiş ineklerde daha çok görüldüğünden zamanında teşhis ve tedavi edilmezlerse büyük ekonomik kayıplara neden olur 6,7,10,11.
Doğum periyodunda yatalak hastaların sayısı % 20'lere varmaktadır. Bu yatalak ineklerin yaklaşık % 70'inin ciddi kas ve diğer yaralanmalardan dolayı kesime gönderildiği düşünülürse ekonomik kayıpların büyüklüğü kendiliğinden anlaşılır 6.
Etiyoloji
Yatalak halin nedenlerinin açıklanması pratisyen Veteriner Hekimler için bazen çok güç olmaktadır 12. Zira etiyolojisinde birçok faktör rol oynamaktadır 7.
Yatalak hal çoğunlukla doğum felcinin bir komplikasyonu olarak görülmekle beraber metabolik hastalıklar (hipokalsemi, hipofosfatemi, hipomagnazemi, hipokalemi, hipoglisemi, puerperal karaciğer koması, ketozis), lokomotor sistem hastalıkları (kemik kırıkları, eklem çıkıkları, symphysis pelviscauda equina, n. ischiadicus, n. tibialis, n. fibularis, n. obturatorius gibi perifer ve sentral sinir felçleri ve beslenmeye bağlı Mm. adductores, M. fibularis tertius gibi kasların yırtılması, dejenerasyonları ve nekrozları, doğum sırasındaki travmalar), intoksikasyonlar (endometritis puerperalis), nutrisyonel yetersizlik (vitamin ve iz element yetersizliği, kuru dönemde rasyonda yüksek oranda protein bulunması), aşırı yağlanma (doğum sırasında sinirlerde yaralanmaya, uzun süre yerde kalışlarda kas dejenerasyonlarına neden olduğu gibi yağlı inekler hipokalsemi, hipomagnezemi, gebelik toksemisi ve yağlı inek sendromu gibi metabolik bozukluklara karşı çok duyarlıdır), septik durumlar (özellikle septik mastitis, metritis, akut diffuz peritonitis, perikarditis travmatika, rumen asidozu), kötü bakım şartları (ahır şartlarının kötü olması, zeminin kaygan ve bozuk olması hipokalsemi tedavisinden ve doğumdan sonra ineklerin yatıp kalkması anında sinir, kas, eklem, tendo, ligament ve kemiklerde yaralanmalara yatkınlık sağlar), zehirlenmeler, serebrokortikal nekroz ve enfeksiyöz hastalıkların da yatalak hale neden olduğu bildirilmiştir 12.
Patogenez
Etiyolojide rol oynayan faktörler hayvanların değişen sürelerde yatmasına ve sonuçta arka ekstremitelerd özellikle pelvis bölgesindeki kaslarda yırtılma, ezilme, kopma veya işemik nekrozlara neden olmaktadır 7,13. Arka ekstremitelerdeki kas ve sinirlerin travmatik yaralanmaları doğum sırasında daha çok meydana gelmektedir. Downer cow vakalarının % 10'unda tespit edilen akut fokal miyokarditisin tekrarlanan kalsiyum enjeksiyonundan ileri geldiği öne sürülmüştür 7,14. Kalsiyum uygulamasıyla ayağa kalkamayan ve uzun süre yatmak zorunda kalan hayvanlarda yatma sonucu dekubitis yaraları oluşur. Kas hasarı ve hemorajisi sonucu miyoglobinuri olabileceği, ayrıca arka ayaklarda mekanik venöz kontriksiyon sonucu venöz konjesyon, trombozis, dokularda ödem ve işemik nekrozis olabileceği belirtilmiştir 7.
Bazen yatalak ineklerin sert zeminlere terk edilmesi kas işemileri veya sinir paralizlerine de neden olabilir 12,15.
Semptomlar
Downer cow syndromlu ineklerde klinik olarak yaygın olan tek belirti ayağa kalkamamadır 7,16. İnekler canlı, duyarlı hatta aşırı duyarlı yada durgun ve duyarsız olabilirler. Genellikle klinik bulgular ilk bakışta süt hummasına benzer, kalsiyum tedavisi ile çoğu hayvanlarda bir canlılık görülse bile ayağa kalkmaları mümkün olmaz 12.
Alert (uyanık) formda temparatür, kalp frekansı, solunum frekansı, ürinasyon ve defekasyon normal iken 7,16 iştahın azalabileceği, kalp frekansının bazen yükselebileceği ve kas hasarına bağlı olarak idrar renginin değişebileceği bildirilmektedir 6. Bu formdaki hayvanlar özellikle ön ayakları ile ayağa kalkmaya çabalarlar, bazı olgularda kalsiyum uygulamalarına bağlı taşikardi ve aritmi görülebilir 7.
Non-alert (depresif) formda ise; iştahsızlık, dehidrasyon, endotoksemi, hiperestezi, tetani ve kalkma çabalarının olmaması yanında çoğunlukla lateral pozisyonda yatma tespit edilmektedir 1,7,17.
Downer cow syndrome ile yatıp kalkamayan pek çok hayvanda başlangıçta kalsiyum (<8 mg/100 ml veya <2 mmol/L), fosfor (<3 mg /100 ml veya <0.09 mmol/L) 7,12,13 ve bazı olgularda magnezyum 1,7, potasyum ve glikoz 11 seviyelerinde düşüş olduğu bildirilmesine rağmen, bazı literatürlerde ise kalsiyum, fosfor ve magnezyum seviyeleri ile birlikte 1,15 glikoz düzeylerinin ve hematolojik muayene bulgularının normal sınırlar arasında olduğu bildirilmiştir 15.
Yatalak halin başlangıcından 18-24 saat sonrasında kreatin fosfokinaz (CPK) ve aspartat aminotransferaz (AST) düzeyleri genellikle belirgin şekilde yükselmiştir. Sonraki günlerde de bu yükselme devam etmektedir. Yükselen CPK düzeyleri kas hasarının bir göstergesidir 15.
Yine yatalak halin başlangıcından 18-24 saat sonra idrarda belirgin bir proteinuri dikkati çeker. Orta derecede ketonuri ve bilirubinuri de tespit edilebilir 12. Ağır vakalarda miyoglobinuri nedeniyle idrar bulanık ve kahverengi olabilir 1,15. Proteinuri birkaç gün devam edebilir veya birkaç günde ortadan kalkabilir 15.
Diyagnoz
Teşhis için ana kriter ayağa kalkamama ise de etiyolojinin açıklanması gerekir. Klinik bulgulara bakılarak semptomatik teşhis konulabilir. Primer ve sekunder hastalıkların ayrımı oldukça zordur 1. Anamnez, klinik (inspeksiyon, palpasyon, bilhassa rektal palpasyon, öskültasyon) ve laboratuvar (biyokimyasal ve mikrobiyolojik) bulgularından yararlanılmalıdır 6,7,15,18. Pratikte çoğu olaylarda hipokalsemi tedavisinden sonuç alınamadığında yatalak hal akla gelir.
Yatalak hastalara iki kez kalsiyum infüzyonundan sonra hipokalsemik parazis belirtilerinin kaybolması ile birlikte iştah ve genel durumun düzelmesine rağmen 24 saat içinde hayvan ayağa kalkamazsa Downer cow syndrome olarak değerlendirilir 13,14,15. Kan ve idrar analiz sonuçları, refleksler, klinik muayeneden elde edilen bulgularla birlikte değerlendirilerek teşhis ve prognoz bakımından karar verilmelidir 1.
Ayırıcı tanıda esaslı bir klinik ve sistemik muayene tatmin edici sonuç vermez. Arka bacaklar, pelvis kemeri ve kuyruk dahil omurganın arka kısmının muayenesinde özellikle dikkatli olunmalıdır. Burada rektal muayene mutlaka yapılmalıdır. Muayene sırasında ağrılı reaksiyonlar, anormal hareketlilik, motor ve duyu yokluğu ve krepitasyon, uzun süre yerde kalışın fiziksel travmalara bağlı olduğunu gösterebilir 12.
Ağır süt hummalı ineklerde çoğunlukla hipoglisemi ve proteinuri mevcuttur. İki – üç gün yem yemeyen ineklerde genellikle ketonuri bulunur 12,18.
Prognoz
Prognoz açısından pelvis ve ekstremite kırıkları, kalça eklemi çıkığı, muskulus major'un rupturları gibi bazı durumlar iyileşme açısından ümitsiz kabul edilir. Bunlar mutlaka ayırt edilmelidir. Ağır süt hummalı ineklerde çoğunlukla hipoglisemi ve proteinuri mevcuttur. İki – üç gün yemeyen ineklerde genellikle ketozis bulunur 12. Depresif ve lateral pozisyonda yatan hayvanlarda prognoz ümitsizdir 11.
İki günden fazla yerde kalan ineklerde çoğunlukla arka bacak kaslarında dejeneratif değişiklikler gelişmeye başlar. Kan serumu AST ve CPK değerleri ağır kas yaralanmaları hakkında bir gösterge olup hastanın prognozunun tayininde önemli bir kriterdir. Serum AST değeri 200 IU/ml ise prognoz iyimser, 500 IU/ml ise prognoz ümitsizdir 12.
Lökositlerin bulunması, CPK'nın (>16 000 IU/L), üre (>25 mmol/L), kreatinin (>130 mmol/L) ve hematokrit (>% 46) değerlerindeki artışlar prognozun kötü olduğunu gösterir 11.
Prognozun kesinleştirilmesinde serum GGT ve kreatinin düzeylerinden de yararlanılmaktadır 7.
Tedavi
Uzun süre yatmadan dolayı meydana gelecek dekubitis yaralarının en az düzeye indirilmesi amacıyla hasta hayvan mümkün olduğu kadar rahat ve kalın bir yataklık üzerine yatırılır veya hava yataklarına alınabilir. Günde bir kaç kez bir yandan diğer yana çevrilir. İmkanlar elverişli ise hayvana zarar vermeyecek şekilde askıya alınabilir. Ekstremitelerde normal musküler aktiviteyi düzenlemek için kas masajları ve fizikoterapi uygulamaları yararlı olabilir 1,8,13,15.
Medikal tedavi olarak; en erken dönemde hipokalsemi tedavisi önerilmektedir. Bunun için yeterli dozda kalsiyum boroglukonat verilmelidir (500 – 650 kg canlı ağırlıktaki bir inek için % 20 – 25'lik solüsyondan 80 – 120 gr etkili madde gerektirir. Kalp faaliyetleri kontrol altındayken bunun yarısı i.v., geri kalanı s.c. olarak uygulanmalıdır) 6. Bu tedaviye 2 – 12 saat içinde yanıt vermeyen olgularda tedavi tekrarlanılmalıdır. Dehidrasyonu bulunan hayvanlarda oral yada parenteral sıvı tedavisi endikedir 7.
Terapötik başarıyı sağlamlaştırmak için kalsiyum boroglukonat verilmesinden 6 – 24 saat sonra kalsiyum klorür'ün oral verilmesi tavsiye edilmektedir. Aynı tarzda nüksleri önlemek için vitamin D3'ün de destekleyici olarak parenteral verilmesi önerilmektedir 6.
Ayrıca fosfor, magnezyum, glikoz ve potasyum ihtiva eden solüsyonlar verilmelidir 12,19.
Downer cow syndrome'lu hayvanlarda görülen sürekli hipofosfatemiye karşı i.v. olarak fosfor yada tonofosfan, oral olarakta dikalsiyum fosfat (DCP) (total 100 – 300 gr/gün) veya sodyum asit fosfat (30 gr + 300 ml su) kullanılmaktadır 7,12.
Yatalak hayvanlarda adale zayıflığı ile birlikte kan serum ve iskelet kasında potasyum seviyesi düşük (hipokalemi) bulunmaktadır. Bundan dolayı bazı inekler potasyum tedavisine olumlu cevap vermektedir. Ancak fazla miktarda hipertonik potasyum solüsyonunun i.v. verilmesi kanda potasyum seviyesinin aniden yükselmesine ve kalbin durmasına sebep olur. En iyisi yatalak ineklere potasyumun (80 gr NaCl + 20 gr KCl + 10 L suda eritilerek oral olarak verilmesi veya bir kovaya konularak hayvanın kendisinin içmesi önerilmektedir) ağızdan verilmesidir 7,12.
Sinir paralizinde parenteral B1 vitamini 6,7, kas rupturlarında ise vitamin E – selenyum enjeksiyonları önerilir 6,7,12,18. Şirurjikal kırık tedavilerinin medikamatöz desteklenmesi için vitamin D3'ün (2 – 4 milyon İ.Ü / hayvan) paranteral uygulanması ile birlikte fosforca zengin bir mineral tuz karışımının verilmesi de tavsiye edilmektedir 6.
Mastitis, metritis ve peritonitis gibi septik durumlarda geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır 7. Yangı şekillenen olgularda antibiyotiklere ilave olarak anti-inflamatuar ilaçların (flunuxin meglumine, fenilbutazone, ketoprofen, metamizol) kullanılması endikedir. Tripelenamine hidroklorid (Vetibenzamine) (0.5 mg/kg i.v) antihistaminik etki yanında sentral sinir sistemi stimülanı olarak özellikle non-alert formda etkili bulunmuştur 1,7,8,12. Kortikosteroid uygulamaları da faydalıdır 1,6,11,15.
Hastalar idrarları ile fazla protein kaybettikleri için 14,15 bu tip hastalara yağsız süt gibi zengin protein kaynakları önerilir 1,13,15. İneklere günde 10 – 15 adet yumurta akı verilmesini önerenler de bulunmaktadır 14. Fiziksel bir anormallik yoksa, hayvan kalkma çabası gösteriyor ve iştahı da iyi ise tedaviye devam edilebilir 1. Yapılan uygulamalara rağmen 8 – 10 gün içinde ayağa kalkamayan ineklerin zorunlu kesime gönderilmesi uygun olur 1,10,14.
Profilaksi
Doğum sonu hipokalseminin erken tespit edilmesi ve tedavisi downer cow syndrome'unun ortaya çıkış ihtimalini azaltır. Süt hummasının yatalaklığa meydan vermemesi için gerekli özen gösterilerek zamanında tedavi edilmelidir 7,16,20. En ideali parezis puerperalis'in birinci döneminde hayvan yere düşmeden sağaltıma başlanılmasıdır 15.
Süt ineklerinin rahat buzağılamaları için doğumdan en az 3-4 gün önce kalın yataklıklı ve iyi altlıklı bir yere alınması gerekir. Doğumdan sonra parezis puerperalis şekillenmese dahi en az 3-4 gün süreyle böyle yerlerde hayvanların tutulması faydalıdır 1,11,14,15. Kalkmaya çalışan hayvanlar mümkünse yardım edilerek kaldırılmaya çalışılmalıdır 14,20.
)
