Akut pankreatit kendiliğinden düzelebilen hafif ödemden birkaç gün içinde ölümle sonuçlanabilecek tabloya kadar geniş bir klinik seyir gösterebilir
1-3. Gelişmiş yoğun bakım imkanları, özelleşmiş tedavi ünitelerinin kurulması, patogenezin daha iyi anlaşılması, pankreatik nekrozu belirlemede kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) kullanımı ve etkili antibiyoterapi uygulamaları ile akut pankreatitte prognoz geçmiş yıllara göre daha iyidir.
Akut pankreatitin tedavisi geçen dekatlar boyunca konservatif medikal yaklaşımdan agresif cerrahi müdahaleye kadar değişen bir spektrumda olup hala tartışmalı bir konudur4-7. Akut pankreatit ataklarının çoğu pankreasa sınırlı olup 3-5 gün içinde spontan olarak geriler. Hafif pankreatitli hastalar intravenöz sıvı resusitasyonu ve analjeziyi içerecek şekilde medikal tedaviye cevap verirler8. Şiddetli pankreatit, çoklu organ yetmezliği (ÇOY) gibi sistemik ya da nekroz, abse formasyonu, psödokist gibi lokal komplikasyonları içeren bir durum olarak tanımlanmaktadır. Şiddetli pankreatit, pankreatitli tüm vakaların %15-20 sinde gözlenir9. Genelde şiddetli pankreatit 2 fazda gelişir. Birincisi, semptomların başlamasından iki hafta sonra sistemik inflamatuar cevap sendromu ile karakterizedir10. İkinci dönem organ disfonksiyonu ile karekterize olup hasta başvurduktan 2-3 hafta sonra görülür. Genellikle bu durum pankreatik ya da peripankreatik nekrozun sekonder enfeksiyonuyla sonuçlanır. Pankreatik nekrozun enfeksiyonu şiddetli akut pankreatitin hayatı tehdit edici komplikasyonu ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkili sepsisin majör risk faktörüdür. Pankreatik nekrozun enfeksiyonu nekrozlu hastaların %40-70'in de gözlemlenebilir. Enfeksiyon riski intrapankreatik ve ekstrapankreatik nekrozun genişliğiyle artar11,12. Hastalığın tedavisi hastalığın 2 fazında farklıdır. Son yıllarda şiddetli akut pankreatitin tedavisi erken cerrahi debritman ve nekrozektomiden agresif yoğun bakıma kaymıştır13. Şu an tavsiye edilen; şiddetli akut pankreatit; yoğun bakım uzmanları, girişimsel endoskopistler, girişimsel radyologlar ve cerrahlarında dahil olduğu multidisipliner özel ünitelerde tedavi edilmeleridir14. Akut karının yaygın bir nedeni olan akut nekrotizan pankreatit (ANP), tedavi güçlüğü ve yüksek morbidite ve mortalite ile karekterizedir. ANP'li hastalarda ne zaman cerrahi uygulanacağı hala bir problem olarak kalmaktadır2,15. Tedavi rejimlerindeki son gelişmelerle ilgili olarak, bu makale şiddetli akut pankreatitin tedavisinde ne zaman cerrahi uygulanacağını literatür bilgileri ışığında tartışmaktadır.
Akut İntersitisyel Ödematöz Pankreatitin Tedavisi
Akut pankreatitli hastaların çoğunda nekroz yoktur ve olay parankim ödemiyle sınırlıdır. Bu hastalara cerrahi tedavi endikasyonu çok sınırlıdır. İntravenöz sıvı resusitasyonu ve analjeziyi içerecek şekilde medikal tedaviye cevap verirler. Akut intersitisyel ödematöz pankreatitde antibiyotik kullanmaya gerek yoktur. Koledokolitiazis şüpheli hastalarda safra taşına bağlı tekrarlayıcı pankreatit ataklarını önlemek için cerrahi ya da endoskopik girişim tavsiye edilmektedir. Bilier pankreatitte cerrahi girişim endikasyonu kesin olarak bulunmakla birlikte, girişimin zamanlaması önemli bir tartışma konusudur. Bazı araştırıcılar tanı konur konmaz ya da hastanede olduğu süre içindeki bir zamanda ameliyat önerirlerken, bir kısım araştırıcılar 6 hafta sonra elektif girişimi tercih etmektedirler. Kabul gören görüş; pankreatit atağının yatıştırılmasına kadar cerrahi girişimin geciktirilmesi, hasta taburcu olmadan uygulanması şeklindedir. Erken cerrahi girişim elektif kolesistektomi yapılana kadar geçecek süre içinde tekrarlaması muhtemel pankreatit atakları risklerini de ortadan kaldırmaktadır8,16.
Şiddetli Akut Pankreatitin Tedavisi
Pankreatitli hastaların %10-30'unda hastalık ağırlaşır. Pankreatik ve peripankreatik nekrozun gelişmesiyle morbidite ve mortalite yükselir. Son dekat boyunca akut pankreatitin klinik sürecinde en önemli değişiklik tüm mortalite oranında % 5, şiddetli vakaların mortalite oranlarında % 10-20 düşüş olmasıdır17-19. Şiddetli pankreatitte mortalitedeki azalmaya rağmen; farklı merkezler arasında erken mortalite oranı % 10-85 arasında değişir.
Erken mortalitedeki bu geniş varyasyon kısmen sağlık sistemleri, sosyo-ekonomik durum, hasta seçimi ya da özelleşmiş ünitelerin varlığıyla açıklanabilir10,17. Akut pankreatitli hastaların başlangıç tedavisinde 2 primer konu vardır. Birincisi; ortaya çıkan spesifik komplikasyonları tedavi etmek ve destekleyici tedavi sağlamak. İkincisi; hem pankreatik inflamasyonun ve nekrozun şiddeti hem de sistemik inflamatuar cevabı sınırlamaktır. Şiddetli pankreatitli hastalarda yüksek mortaliteden dolayı erken cerrahi müdahalenin rolü yoktur20. Genel kabule göre, orta ve şiddetli akut pankreatit bulguları gösteren tüm hastalar bir yoğun bakım ünitesinde takip edilmeli ve bu alanda özelleşmiş merkezlere sevk edilmelidir. Komplikasyonlar herhangi bir zamanda gelişebildiği için hastalar sık sık tekrar değerlendirilmeli ve devamlı monitarizasyon gereklidir. En önemli destekleyici tedavi intravenöz sıvı replasmanı ve destekleyici oksijen tedavisidir8,9,14.
Şiddetli pankreatitde bakteriler, gastro intestinal trakttan nekrotik doku içine transloke olarak enfeksiyona sebep olabilirler. Kontrollü randomize çalışmalarda, bu süreci kırmak ve enfeksiyonu engellemek için şiddetli akut pankreatitte proflaktik antibiyotik tedavisinin etkinliği gösterilmiştir21-23.
Pankreatik Enfeksiyon
Bugün için yoğun bakım ünitelerindeki gelişmelere bağlı olarak birçok hasta şiddetli akut pankreatitin ilk döneminde yaşar. Bundan dolayı geç dönem sepsis riski artmaktadır17,24. Hastalığın ikinci fazında morbidite ve mortalite ile ilgili olarak nekrotizan pankreatitte majör risk faktörü pankreatik enfeksiyondur. Enfekte pankreatikli hastaların mortalite oranları %20'den fazladır9,11. Aksine steril nekrozda mortalite düşüktür. Genellikle konservatif yaklaşımla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Steril nekrozda geç dönemde veya dirençli vakalarda cerrahi düşünülebilir9,17,25. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) pozitif olan akut pankreatitli seçilmiş bazı vakalar cerrahi olmadan tedavi edilebilmesine rağmen, enfekte olmuş nekrozlu hastaların konservatif tadavisi ve ÇOY, %100'e kadar mortaliteye eşlik eder26. Genel kabüle göre, enfekte olmuş nekroz cerrahi ya da girişimsel drenaj için bir endikasyondur9,14.
Enfekte Nekrozun Tanısı
Steril ve enfekte nekroz arasındaki ayırım akut pankreatitin tedavisi için önemlidir. Enfekte nekrozun doğru bir şekilde tanımlanması gerekir. Tanı için bilgisayarlı tomografi de retroperitoneal gaz ya da İİAB'si pozitif olmalıdır27. Enfekte nekrozu belirlemede altın standart İİAB'dir. İlk İİAB genellikle akut atağın başlangıcından 10 gün sonra yapılmalıdır. Çünkü ilk haftada enfekte olma şansı %20'den düşüktür. %50' den fazla nekroz varsa, yoğun konservativ tedaviye rağmen ÇOY bulguları şiddetleniyorsa, sepsis bulguları mevcutsa, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ve C-reaktif protein (CRP) yükselmelerinde vakit geçirmeden İİAB yapılamalıdır28-30. Nekrozun 15. günden sonra enfekte olma şansının artacağı göz önünde bulundurularak birer hafta arayla İİAB tekrarlanmalıdır30-32.
Enfekte Nekrozun Tedavisi
Enfekte pankreatik nekrozlu hastaların cerrahi tadavisi mortalite oranlarını %20 azaltmıştır17,19. Bu nedenle enfeksiyon gelişince terapötik yaklaşım enfekte nekrotik dokunun direkt olarak çıkarılmasıdır. Enfekte nekrozun tedavisinde tartışma yoktur. Bu durum saptandıktan sonra cerrahi nekrozektomi yapılması konusunda fikir birliği vardır28,29.
Nekrozektominin Yararları
Nekrozun ilerlemesi, yaygınlaşması önlenir. Böylece mümkün olan en fazla miktarda pankreas dokusu korunmuş olur. Pankreatik lojda ve peritoneal kavitedeki eksuda dışarı alınır. Daha geç dönemde gelişebilecek olan pankreatik apse önlenmiş olur.
Nekrozektominin Zamanlaması
Şiddetli nekrotizan pankreatitteki hastalar semptomlar başladıktan sonra birkaç saatten birkaç güne kadar kritik bir duruma ilerleyebilirler. Yıllar önce sistemik organ komplikasyonları geliştiği zaman erken cerrahi favoriydi. Şiddetli pankreatitte erken cerrahi ile mortalite %65 civarındadır20,33. Nekroza yönelik cerrahi girişim zamanı tartışmalıdır. Birçok araştırmacı, erken dönemde (ilk 10 gün içinde); nekroz-canlı doku ayrımının güçlüğüne bağlı olarak yeterli nekrozektominin yapılamaması sonucu nekrozun nüksü, nekrozu enfekte etme olasılığı, kanama ve morbidite, mortaliteyi artırma risklerinden dolayı yapılacak ameliyatın sakıncalı olduğu konusunda hemfikirdirler28,29,34,35.
Mier ve arkadaşları36 25 hastada erken, 11 hastada geç (12 gün sonra) nekrozektomi yaptıkları çalışmada ölüm oranını erken girişimde %56, geç girişimde %27 olarak bildirmişlerdir. Erken cerrahi müdahalenin bu yüksek mortalitesinden dolayı bu uygulama sonlandırıldı. Bugün kabul gören görüşe göre; şiddetli pankreatitte cerrahi mümkün olabildiğince geç uygulanmalıdır9,14. Hastalığın başlangıcından 3-4 hafta sonra nekrotik doku varlığı iyi bir demarkasyonla operasyonu kolaylaştırdığı kabul edilir. Bu yaklaşım kanama riskini azaltıp canlı doku kaybı minimize eder. Böylece endokrin ve ekzokrin pankreatik yetersizlik azalır. Sadece kanıtlanmış enfekte nekroz ya da masif kanama ve barsak perforasyonu gibi nadir komplikasyonlar varlığında erken dönemde cerrahi gerçekleştirilmelidir9. Nekrozektomi girişimi için 15. günden sonraya, tercihen 3-4. haftaya ertelenmesi önerilmektedir28,35,37-39.
Steril Nekrozda Cerrahi Zamanlama
Steril nekrozda ameliyat kriterleri objektif değildir. İlk 15 günde konsevatif yaklaşım Bucher ve arkadaşları28, 56 steril nekrozlu hastanın %61'inde ÇOY bulunmasına rağmen konservatif yöntemle başarılı bir şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir (%1.8 mortalite). Rau ve arkadaşları34, 65 steril nekrozlu hastayı konservativ tedavi yoluyla %6.2 mortalite oranı ile iyileştirdiklerini rapor etmişlerdir. Nekrozun ilk 15 gün içinde enfekte olma şansı düşüktür28,35,37.
Bu dönemde uygulanacak antibiyotik uygulaması nekrozda enfeksiyon gelişme olasılığını azaltmaktadır28,40-42. İlk 15 gün içinde nekrotik dokunun canlı dokudan ayrımı güç olduğundan tam bir nekrozektomi yapmaya fırsat tanımaz36,38. Günümüzde steril nekrozlu hastalarda ilk 10-15 gün içinde ÇOY meydana gelse bile konservatif tedavi konusunda fikir birliği oluşmuş gibi görünüyor28,37,38.
Sonuç olarak; hafif pankreatitin tedavisinin son yıllarda çok az değişmesine karşılık, ağır pankreatit tedavisindeki ilerlemeler, morbidite ve mortalitede belirgin bir azalma sağlamıştır. Nekrotizan pankreatitin tanı ve tedavisindeki olumlu gelişmelerle ölüm oranı %10'un altına indirilmiştir. Son yıllardaki çalışmalardan elde edilen bilgiler ışığında, enfekte pankreatik nekrozda invazif girişim görüşü değişmemiştir. Buna karşın steril pankreatik nekrozda başlangıçta konservatif tedavi genel kabul görmüştür. Steril nekrozda sistemik hastalığın devam etmesi veya iyileşmemesi nedeniyle geç dönemde debritman gerekebilir.
