Kemik sintigrafisinin radyolojik tetkiklere göre avantajı kemiği ilgilendiren hastalıkların erken tanısında yüksek duyarlılığa sahip olması ve tüm iskelet sistemini kolayca ve hızlı bir şekilde görüntüleyebilmesidir
1,2. İskelet sisteminin herhangi bir yerinde radyofarmasötik tutulumundaki artış, osteoblastik aktivite artışı ve/veya bölgesel kan akımı artışını işaret eder. Bu faktörlerdeki değişiklikler pozitif kemik sintigrafisi ile sonuçlanır. Kemik sintigrafisinin en büyük sınırlaması ise özgüllüğünün düşük olmasıdır
1. Çünkü metastatik kemik hastalığının yanı sıra kemiğin trabeküler yapısındaki bozukluklar, kimyasal içeriğindeki değişiklikler, travma, osteodejeneratif değişiklikler de anormal sintigrafik bulgu verirler. Metastatik kemik hastalığında genellikle osteoblastik değişiklikler olur. Bu durum sintigrafide artmış radyoaktivite tutulumuyla sonuçlanır. Ama renal hücreli kanserin kemik metastazlarında olduğu gibi osteolitik değişiklikler de olabilir
3. Bu durumda ise kemik metastazı bölgelerinde sintigrafik olarak azalmış radyoaktivite tutulumu görülür ve hipoaktif defektler oluşur.
Birçok yayına göre iskelet metastazı olan hastaların çoğunda çok sayıda kemik lezyonu vardır2. Bilinen bir malignitesi olan hastalarda metastatik lezyonların %60-70'i aksiyal iskelet lezyonları, %30-40'ı ekstremite lezyonlarıdır. Soliter bir kosta lezyonu, malignensisi bilinen bir hastada %10 ihtimalle metastatik bir lezyona işarettir4. Benzer şekilde meme kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada, tek bir lezyonun %11 ihtimalle metastatik bir lezyona ait olduğu bildirilmiştir. Eğer iki yeni lezyon saptanırsa bu yüzde artarak %35'e, beş yeni lezyon bulunursa %100'e çıkar5. Meme kanserinde özel olarak soliter metastatik lezyon çok nadir değildir6. Meme kanserinin daha önce Batson tarafından tanımlanan venöz yayılımı dışında7 lenfatik yolla parasternal lenf nodlarına metastaz yapma ihtimali de vardır. Dolayısıyla tek başına sternum metastazının veya diğer kemik metastazlarının oluşu prognoz açısından farklıdır. Sternum metastazı, tümörün lokal invazyonu veya lenfatik yayılımının bir sonucu olabilir8. Yapılan bir çalışmada metastatik kemik lezyonu olan 703 meme kanserli hastanın %41'inde soliter kemik lezyonu, %59'unda multiple kemik metastazı görülmüştür. Soliter lezyon görülen hastaların %34'ünde lezyon yeri sternumdur. Bu çalışmada soliter kemik metastazlarının farklı dağılımlarda olabileceği ve bu metastazın nerede olduğunun kemik metastazı prognozundan bağımsız olduğu belirlenmiştir9. Bizim çalışmamızda, meme kanserli hastaların yaklaşık dörtte birinde kemik metastazı belirlenirken, metastazı olan 19 (%26) hastada sternum metastazı saptanmıştır. En fazla metastaz ise vertebralarda izlenmiştir.
Bir çalışmada meme kanserli 75 hastalık bir grupta 23 (%30.6) hastada kemik metastazı saptanmış, bunların 16'sında multiple metastaz görülmüştür10. Bu 23 hastanın metastazlarının bölgesel dağılımı ise; kostalara 18, vertebralara 17, iliak kemiğe 9, femura 7 ve kafatasına 3 hastada metastaz şeklindedir. Bu çalışmadaki hastaların metastaz oranları ve dağılımları bizim çalışmamıza benzer özelliktedir.
İskelet sistemi, akciğer ve karaciğeri takiben kanser metastazlarının en sık görüldüğü üçüncü bölgedir. Meme, prostat, akciğer ve renal karsinoma iskelet sistemine en sık yayılım gösteren tümörlerdir. Kemik metastazı saptanmış 322 hastanın gözden geçirildiği bir çalışmada vertebral metastazı olan hastaların %55'inde bu dört tip kanserden birine rastlanmıştır11. Neoplastik hastalık nedeniyle ölen hastaların %36'sında vertebra metastazı vardır12. Bizim çalışmamızda da vertebralar hemen hemen tüm hasta gruplarında en sık metastaz alanıdır. Ayrıca ekstremiteler en sık metastaz olan bölge olarak belirlenmiştir (%52.4).
Hastalarımızın dörtte birinden fazlasında (%26.85) kemik metastazı saptanmıştır. Metastaz açısından şüpheli kemik lezyonu olan hastalar ise %24.82 oranındadır. Bu şüpheli lezyonların bir kısmının da metastaz olduğu düşünülecek olursa malignitesi olan hastaların yarısına yakınında kemik metastazı varlığından söz edilebilir ki bu da iskelet sisteminin metastaz açısından dikkat edilmesi gereken bir yer olduğunu destekler.
836 hastalık bir seride (%33.2'si meme, %24.6'sı akciğer karsinomu) 285 hastada ekstremite metastazı ve 43'ünde ise soliter ekstremite lezyonu tespit edilmiş, ekstremitelerden de en sık proksimal femur (%65.2) ve humerus'a (%25.6) metastaz olduğu görülmüştür13. Akciğer kanserli bir hasta grubunda kemik metastazlarının sırasıyla vertebralar, kostalar, pelvik kemikler ve femura olduğu ve kemik metastazlarının %70'den fazlasının multiple kemik metastazı olduğu görülmüştür14. Aynı çalışmada kemik metastazı pozitif olan grupta ortalama sürvi 9 ay, iki yıllık sürvi %8, üç yıllık sürvi ise %2 olarak belirlenmiştir. Kemik metastazı negatif olan grupta ise ortalama sürvi 11 ay, iki yıllık sürvi %24, üç yıllık sürvi ise %22 olarak tespit edilmiştir. Kemik metastazının varlığı akciğer kanserli hastalarda uzun dönem sürviyi çok azaltmaktadır.
Prostat kanserinin kan yoluyla yayılımı büyük oranda kemiğe olmaktadır. Aksiyel iskelet, vertebral kolon, kostalar ve kafatası yayılım için predominant alanlardır15. Biz ise kafatasında hiç metastaz saptamamakla birlikte en yüksek metastaz sıklığını ekstremitelerde belirledik.
Japonya'da yapılan bir çalışmada erken mide kanserinin karaciğer ve akciğerden sonra üçüncü sıklıkta kemiğe metastaz yaptığı görülmüş ve kemik sintigrafisinin tanıda kullanılmasının rutine girmesi önerilmiştir. Vertebralar ve kostalar en sık metastaz alanları olarak rapor edilmiştir16. Biz bu alanlara ek olarak pelvik kemikler ve ekstremitelerde de metastaz sıklığını yüksek bulduk.
Hastalarımızın sadece 7'si renal karsinoma tanısına sahipti. Bu sebeple renal karsinomalı hastalar “diğer kanserler” grubu içinde değerlendirilmiştir. Özellikle belirtmek gerekirse renal karsinomalı hastalarımızın 2'sinde kemik sintigrafisi normal iken diğer 5'inde (% 71) yaygın kemik metastazı izlenmiştir. Bu oran diğer kanser gruplarıyla karşılaştırıldığında oldukça yüksektir. Bu nedenle özellikle bu kanser grubunda tanı anında tüm vücut kemik sintigrafisi yapılmasının faydalı olacağı düşüncesindeyiz.
Son yıllarda birçok kanserin evrelemesinde rutin olarak kullanılan F-18 FDG PET/BT'nin kemik sintigrafisinin yerini alıp alamayacağı ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Özellikle meme kanseri metastazlarının saptanmasında PET/BT'nin kemik sintigrafisinin yerini alamayacağı gösterilmektedir. PET/BT'nin meme kanserinde osteoblastik metastazları daha düşük oranda gösterdiği ortaya konmuş17, başka bir yayında bu FDG negatif metastazların tedavi sırasında görülen osteoblastik değişikliklere bağlı olduğu düşünülmüştür18. Ancak bunun tersini kanıtlayan yayınlar da mevcuttur19. Dolayısıyla meme kanseri evrelemesinde PET/BT ile kemik sintigrafisinin birlikte değerlendirilmesi görüşü ön plandadır. Ancak PET/BT'nin özellikle akciğer kanseri gibi birçok kanser türünde tartışmasız bir yeri vardır. Akciğer kanserindeki kemik metastazlarında üstünlüğü birçok çalışmada gösterilmiştir20.
Bu retrospektif çalışmadaki eksiğimiz hastalarda kanserlerin alt tip tayinini tam olarak belirleyememiş ve prognoz takibi yapamamış olmamızdır. Bu şekilde daha ayrıntılı bir sınıflama yapılabilir ve şüpheli lezyonlar tam olarak tanımlanabilirdi.
Çalışmamızda meme, akciğer ve mide karsinomunda vertebral kolon ve kosta metastazları diğer çalışmalarla uyumlu olarak en sık görülmekle beraber diğer çalışmalardan farklı olarak prostat karsinomunda en sık metastaz yeri olarak ekstremiteleri saptadık. Hatta diğer kanser türlerinin de ekstremite metastazları dikkat çekici sayıda idi. Yapılan 1351 hastalık bir seride çeşitli kemik dışı tümörlerin ekstremitelere metastaz oranı %34 olarak verilmiştir21. Ekstremiteler rutinde metastaz alanı olarak ilk planda düşünülmediği için ekstremitelere yönelik dikkatli bir değerlendirme yapılmamakta ve hatta bazen görüntü alanından çıkartılmaktadır. Literatürde ise pek çok vaka örneği22-26 ve bu tür metastazların tedavisinin tartışıldığı biyopsi sonuçları olan çalışmalarla27 kemik dışı tümörlerin ekstremite metastazları ortaya konmuş ve değerlendirilmiştir. Ayrıca bu çalışma da ortaya koymaktadır ki ekstremitelerde azımsanmayacak oranda metastaz olmaktadır. Bundan dolayı ekstremiteler, rutin incelemeler sırasında metastaz araştırırken dikkatle değerlendirilmesi gereken bölgelerdir. Tüm vücut kemik sintigrafisinin en önemli avantajlarından biri de tek bir tetkikle ekstremiteler dâhil olmak üzere tüm iskelet sisteminin taranabilmesi ve tüm kemiklerdeki metastazlarının belirlenebilmesidir.
Tüm vücut kemik sintigrafisi için gönderilen hastaların yaklaşık yarısında kemik metastazına rastlanabildiği için özellikle kanser hastalarında kemik sintigrafisi istenmesi gereklidir. Ekstremiteler hiç beklenmedik şekilde sık bir metastaz alanı olarak karşımıza çıkmış olup bu alanlara kemik sintigrafisi çalışmalarında daha yüksek dikkat gösterilmesi gerekir.