Bir deniz vertebrasızı olan mercan (koral) kemik defektlerinin onarımında kullanım alanı bulmaktadır⁴. Koralin yüksek basınca dayanıklı, birbirleri ile ilişkili ve insan kansellöz kemiğine yakın poröz yapıda, rezorbe edilebilir, osteokondüktif ve biyouyumlu iyi bir biyomateryal olduğu bildirilmektedir^1,7,8.

Kemiklerin çeşitli kimyasal işlemlerden geçirilerek minerallerinden arındırılması ile elde edilen DBM'nin otojen kemik greftleri ile eşit osteoindüktif aktivasyonu olduğu, revaskülarizasyonu hızlı bir biçimde gerçekleştirdiği, kırık iyileşmesini arttırmada ve kemik defektlerinin onarımında kullanıldığı bildirilmektedir⁹. DBM'nin en büyük avantajı istenilen miktarda kullanılabilmesi, operasyon süresinin kısalması ve buna bağlı olarak kan kaybının azalmasıdır^10-14.

Bu çalışmada koral ve DBM'nin tek başına ve birlikte kullanımlarının tavşan tibia defekti modelinde kemik iyileşmesi üzerine olan hızlandırıcı etkilerinin klinik, radyografik ve histolojik bulgularının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Çalışmada Madreporaria sp. genusuna ait koral kullanılmıştır. Bir koral parçası küçük parçalar halinde bölünerek granül haline getirilmiş ve uygun şekilde paketlendikten sonra gama sterilizasyon yöntemi ile sterilize edilmiştir.

Demineralize kemik matriksinin putty (macun) formundaki steril hazır ticari preperatları (DBM-PUTTY, NBF-Netherlands Bone Bank Foundation, 1 cc) kullanılmıştır.

Koral+DBM ise greft materyallerinin operasyon esnasında eşit miktarlarda karıştırılması ile hazırlanmıştır.

Anestezi için 5 mg/kg Xylazine hydrocloride'in (Rompun, Bayer, 23.32 mg/mL) intramusküler enjeksiyonundan 10 dakika sonra, 35 mg/kg Ketamin hydroclorur (Ketalar, Parke-Davis, 50 mg/mL) intramusküler olarak enjekte edilmesi ile gerçekleştirildi.

Operasyon bölgesinin tıraşı ve %10'luk povidon iodine solüsyonu ile dezenfeksiyonundan sonra her iki tibianın proksimal medial yüzleri üzerinden tibia'ya ulaşılıp periost ekarte edildi. Daha sonra her bir tibiada bir dril yardımıyla 3.5 mm çapında 2 adet unikortikal kemik defekti oluşturuldu. Böylece her bir tavşanda 4 adet olmak üzere toplam 48 adet kemik defekti elde edildi. Her bir grupta 12 adet defekt olacak şekilde, birinci grup defektler boş bırakılırken (kontrol grubu) (Şekil 1A), diğer kemik defektleri sırasıyla koral (Şekil 1B), DBM (Şekil 1C) ve koral+DBM (Şekil 1D) ile dolduruldu. Operasyon yaraları cerrahi kurallara uygun şekilde kapatılarak bir pansuman ile kapatıldı ve tavşanlara günde bir kez 400.000 IU prokain penisilin 5 gün süre ile uygulandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Kemik defektlerinin postoperatif görünümleri. A. Kontrol, B. Koral, C. Demineralize kemik matriksi (DBM), D. Koral+DBM uygulanan defektler

Operasyon sonrası, 30. ve 60. günlerde defekt bölgelerinin radyografileri alınarak kemik iyileşmesinin durumu incelendi. Daha sonra 30 ve 60 günlük izleme sürelerini tamamlayan tavşanlardan altışar adedi ötenazi edilerek tibiaları alındı. Makroskobik muayeneleri gerçekleştirilen tibialardan alınan kemik örnekleri %10'luk formalin solüsyonuna konularak tespit edildi. Örnekler dekalsifiye edilip rutin işlemlerden geçirildikten sonra Hematoksilin-eosin ile boyanarak ışık mikroskobunda değerlendirildi.

Operasyondan hemen sonra alınan radyografilerde kontrol grubundaki defektler açıkça gözlenebilirken, koral uygulanan defektlerin içindeki koral granülleri net bir şekilde belirlenebiliyordu. DBM grubunda greftlerin belirgin olduğu, bununla birlikte greftin normal kemik dansitesinden daha az yoğun olduğu gözlendi. Koral+DBM grubunda ise defektlere yerleştirilen koral granülleri belirgin şekilde gözlenebiliyordu (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Defekt bölgelerinin radyografik görünümü. DBM= Demineralize kemik matriksi

Otuzuncu günde alınan radyografilerde kontrol grubu defektlerinin açıkça gözlendiği, hafif bir yeni kemik aktivitesi görülse de defektin %25'ten azının dolduğu tespit edildi. Koral uygulanan defektlerde yeni kemik oluşumunun defektin %50'sini doldurduğu gözlenirken, koral granüllerinin rezorpsiyona uğramasıyla birlikte henüz rezorbe olmamış koral partikülleri de belirlendi. Yeni kemik oluşumunun DBM uygulanan defektlerin yaklaşık olarak %25-50'sini doldurduğu belirlendi. Koral+DBM grubunda koral granüllerinin rezorbe edilmeye başlanmasıyla birlikte koral granüllerinin radyodens yoğunluğunun azalan radyolusent kontrasta dönüştüğü belirlendi. Yeni kemik oluşumunun koral+DBM grubunda defektlerin yaklaşık %25-50'sini doldurduğu gözlendi.

Altmışıncı günde alınan radyografilerde kontrol grubu defektlerinde yeni kemik oluşumunun devam ettiği görülmekle beraber hiçbir defektin kapanmadığı izlenmiştir. Bu dönemde oluşan yeni kemik formasyonu defektlerin %25-50'sini doldurmaktaydı. Koral grubu defektlerinde koral granülleri yer yer belirgindi. Bununla birlikte koral granüllerinin rezorpsiyonunun devam ettiği, granüllerin yoğunluğu azalmakla birlikte hiçbir defektte tam rezorpsiyonun bulunmadığı saptandı. Yeni kemik formasyonu defektlerin %75-100'ünü doldurmaktaydı. DBM grubu defektlerinde defekt bölgesinin dansitesindeki artışla birlikte üç adet olguda defektler net olarak gözlenebiliyordu. Bu dönemde oluşan kemik formasyonu defektlerin %50-75'ini doldurmaktaydı. Koral+DBM grubunda, koral granüllerindeki rezorpsiyonun giderek artmasıyla birlikte radyodens yoğunluklarının azaldığı ve yeni oluşan kemik formasyonunun defektlerin yaklaşık %75'ini doldurduğu belirlendi.

Makroskopik incelemelerde, 30. günde kontrol grubuna ait defektlerin kapanmadığı, diğer gruplarda defektlerin çapında azalma olduğu gözlenirken, 60. günde geçen zamanla ilişkili olarak tüm gruplarda defekt çaplarında azalma saptandı. Koral ve koral+DBM gruplarında bazı defektlerde koral granüllerinin hala gözlenebildiği belirlendi. Defekt çapında gözlenen en hızlı azalmanın koral grubunda olduğu dikkati çekti.

Otuzuncu günde kontrol grubu defeklerinde kapillar damarlardan zengin granülasyon dokusu oluşumu ve çok az olarak yeni kemik doku gelişiminin şekillenmiş olduğu gözlendi. Koral grubunda defekt bölgesinin kısmen fibröz doku ile doldurulduğu, bu alanlarda kıkırdak ve kemik oluşumlarının bulunmadığı dikkati çekti. Yeni kemik oluşumlarının greft materyali çevresinde başlamış olduğu gözlendi. DBM grubunda 30 günlük defekt alanlarının fibröz kallus ile doldurulduğu ek olarak bu doku içerisinde damar gelişimini izleyen kıkırdak doku oluşumlarının başlamış olduğu gözlendi. Kemik iliğindeki greft materyaline karşı şiddetli derecede hücresel yanıt ve hemoraji şekillendiği dikkati çekti. Koral+DBM grubunda 30. günde defekt bölgesinin büyük bir kısmının fibröz kallus ile doldurulmuş olduğu dikkati çekti. DBM greft çevresinde granülasyon dokusu daha baskın gözlenirken koral greft çevresinde spiküler tarzda yeni kemik oluşumları dikkati çekti. Mononüklear hücre infiltrasyonlarına özellikle DBM greft materyali çevresinde rastlandı.

Altmış günlük kontrol grubunda kapillar damarlardan zengin fibröz kallus içerisinde zayıf şiddette kıkırdak doku oluşumları ve spiküler tarzda primer kemik doku oluşumları mevcuttu. Koral uygulanan 60 günlük grupta defekt bölgesinin tam olarak kıkırdak doku ve trabeküler tarzda primer kemik doku ile doldurulduğu gözlendi. DBM grubunda 60. günde fibröz kallusun yerini immatür kemik dokunun aldığı, kemik iliğindeki şiddetli yangısal değişimlerin yerini fibröz dokunun aldığı ve bu dokunun greft materyalinin etrafını sardığı izlendi. Greft materyalinden kompakt kemiğe doğru yeni kemik oluşumlarının oluştuğu gözlendi. Koral+DBM uygulanan grupta 60. günde defekt bölgesinin ince bir tabaka halinde immatür kemik ile kapatılmış olduğu gözlendi. Kemik iliğindeki DBM greftine karşı gelişen hücresel reaksiyonun 30. güne oranla daha hafif şiddette olduğu saptandı. Otuz ve 60. gündeki histolojik görüntüler Şekil 3' te verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Kemik defektlerinin 30. ve 60. günlerdeki histolojik görünümleri. A. Kontrol grubu 30. gün, B. Kontrol grubu 60. gün, C. Koral grubu 30. gün, D. Koral grubu 60. gün, E. DBM grubu 30. gün, F. DBM grubu 60. gün, G. DBM+Koral grubu 30. gün, H. DBM+Koral grubu 60. gün. F = Fibröz doku, Ok başı = Kıkırdak doku, C = Koral, DBM = Demineralize kemik matriksi, YK = Yeni kemik. Kontrol, Koral ve DBM grupları için H-E Bar = 500 μ; DBM+Koral grupları için H-E Bar = 200 μ

Osteoindüktif greft materyallerinin osteokondüktif materyaller ile birlikte kullanıldığı çalışmalar kaynaklarda yer almaktadır^5,6,18,19. Sunulan bu çalışmada, osteoindüktif bir greft materyali olan DBM ile osteokondüktif bir greft materyali olan koral'in tek başına ve kombinasyon halinde kullanılarak elde edilen bulguların tartışılması amaçlanmıştır.

Tavşanların genel anestezisi için Xylazine hydrocloride ve Ketamin hydroclorur'un değişik dozları önerilmektedir^3,6,20. Bu çalışmada anestezi için intramusküler olarak 5 mg/kg Xylazine hydrocloride ve 35 mg/kg Ketamin hydroclorur kullanılmıştır ve operasyonun yapılması ve tavşanların anesteziden uyanması sırasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

Kemik defektlerinin büyüklüğü kemik iyileşmesini önemli ölçüde etkilemektedir. Deneysel çalışmalarda kullanılacak greft materyallerinin osteojenik kapasitelerinin tam olarak değerlendirilebilmesi için oluşturulacak kemik defektlerinin kendiliğinden iyileşemeyecek boyutlarda olması önemlidir. Kritik Boyut Defekti (KBD) olarak isimlendirilen bu defektler deneysel çalışmalarda çalışma süresince iyileşemeyen defektleri ifade etmektedir²¹.

Kemik iyileşmesi ile ilgili tavşanlarda yapılan çalışmalarda 0.5-8 mm arasındaki değişik boyutlarda kemik defekt modellerinin oluşturulduğu bildirilmektedir. Bununla beraber defektlerin kemik diyafiz genişliğinden büyük, özellikle 4 mm ve daha büyük olduğu durumlarda istenmeyen kırıklar oluşabilmektedir^3,21. Yapılan bu çalışmada tibia'da oluşturulan 3.5 mm'lik defektin 2 aylık çalışma süresi için KBD olduğu düşünülmüştür. Çalışmada kontrol defektlerinin hiç birinin kapanmaması da oluşturulan defekt boyutlarının KBD olduğunu desteklemektedir.

Kemik grefti olarak kullanılan materyalin özellikleri greftin rezorpsiyon oranını belirlemektedir. Greft rezorpsiyonu için partikül büyüklüğü ve yüzey pörözitesi önemlidir. Büyük boyutlu greftler daha geç rezorbe olurken pörözite arttıkça greft daha kolay rezorbe olmaktadır^1,7.

Birbirleriyle bağlantılı por yapısına sahip olan mercanların por çaplarının en az 150 μm olması osteoblast ve vasküler yapıların invazyonu ve osteoit gelişimini kolaylaştırmaktadır. Osteoklastlar osteokondüktif özelliğe sahip olan koralin rezorpsiyonunu sağlarken, osteoblastlar ise yeni kemik oluşumunu başlatırlar^1,5,8,22.

Bu çalışmada kullanılan koralin 400-800 μm çapında birbiriyle bağlantılı por yapısına sahip, Madreporaria takımından Madracis sp olduğu bu haliyle kansellöz kemiğe benzediği ve kalsiyum karbonat ve aragonit kristal yapısında olduğu belirlendi. Çalışmada kullanılan koralin osteokondüktif özelliğe sahip olduğu, vaskülarizasyon ve hücre göçü için önemli avantaja sahip olduğu görülmektedir.

DBM'nin partikül formunun macun (putty) formuna göre uygulandığı bölgeye tutunma oranının düşük olduğu belirtilmektedir^9,10. Bununla birlikte macun formundaki greft materyali defekt bölgesine kolayca uygulanabilmektedir. Yapılan bu çalışmada da oluşturulan defektlere DBM'nin macun şeklinin rahatlıkla uygulanabildiği ve defektlerin şeklini kolaylıkla aldığı, koral ile birlikte kullanıldığında ise macun şeklindeki DBM'nin koral granüllerinin bir arada tutulmasına da yardımcı olduğu gözlenmiştir.

Radyografik muayenelerde implantasyondan hemen sonra defekt içerisindeki koral yapısının gözlenebildiği, geçen zamana bağlı olarak koralin rezorpsiyona uğradığı bildirilmektedir^1,8,22. Yapılan bu çalışmada, implantasyondan hemen sonra alınan radyografilerde koral greftleri ve porlu yapıları açıkça gözlendi. Çalışmanın 30. ve 60. günlerinde alınan radyografilerde koral greftlerin rezorpsiyonlarına bağlı olarak sahip oldukları radyodens yoğunluklarının azalan radyolusent kontrasta dönüşmesi ve koral porları içerisinde ve rezorpsiyon sahalarındaki yeni kemik oluşumuna bağlı radyolojik değişimlerin gözlenmesi araştırmacıların bulguları ile uyumluluk göstermektedir.

Kemik iyileşmesi üzerinde greftlerin etkilerinin incelenmesinde histolojik muayeneler önemli yer tutmaktadır. Kemik defektlerinin iyileşmesi ile ilgili yapılan deneysel çalışmalarda histolojik muayeneler için farklı izleme süreleri belirlenmiştir. Kemikleşme 1-2. haftalarda başlamakta, 6-8. haftalarda ise defektler reorganize olarak dolmaktadır^1,22-26. Yapılan bu çalışmada histolojik muayeneler 4. ve 8. haftalarda gerçekleştirilmiştir.

Kemik greftleri alıcı bölgeye uygulandıktan belli bir süre sonra rezorbe edilerek yerini yeni oluşan kemik dokuya bırakmalıdır. Greftlerin yeni kemik oluşumundan sonra kemik matürasyonu için gerekli olan sürede rezorbe olması tercih edilmekle birlikte osteoindüktif özelliği yüksek olan greft materyallerinin yeni kemik oluşumunu artırarak kısa sürede yerini yeni kemiğe bırakması istenilen bir durumdur. Bu çalışmada koral implantların literatürlerle^1,5,8,22 uyumlu bir şekilde, zamanla rezorbe edilerek yerini yeni kemik oluşumlarına bıraktığı, herhangi bir yabancı cisim reaksiyonuna yol açmadığı, inflamatuar bir yanıt oluşturmadığı gözlenmiştir.

Yapılan bu çalışmada kontrol grubunun 30. gündeki histolojik muayenesinde granülasyon dokusunun gözlenmesi ve 60. günde fibröz kallus içerisinde zayıf kıkırdak doku oluşumlarının bulunması ve defektlerin tam olarak dolmaması literatür verilerle^19,26 uyumluluk göstermektedir. Diğer gruplarda 30. ve 60. günlerde yeni kemik oluşumu kontrol grubuna göre daha iyi olarak izlenmiştir.

Kemik greftlerinin osteoindüktif özelliğe sahip olması kemik iyileşmesi için avantaj olarak değerlendirilmektedir. DBM'nin kemik oluşumunu indükleyici etkisinin bulunduğu bildirilmektedir^11-13,27,28. Yapılan deneysel bir çalışmada¹⁴ bilateral segmental ulnar defektlerin onarımında DBM ve otojen kansellöz kemik grefti kullanılmış, DBM'nin otojen kansellöz kemiğe olan ihtiyacı azalttığı, bununla birlikte her ikisinin beraber kullanıldığı grupta iyileşmenin daha iyi olduğu bildirilmiştir. Sunulan bu çalışmada ise kemik defektlerinin onarımında koral ve DBM kullanılmış ancak bu greft materyallerinin tek başına veya birlikte halinde kullanılması arasında radyolojik bir farklılık gözlenmemiştir.

DBM'nin yüksek oranda osteoindüktif potansiyele sahip olduğu, yeni kemik oluşumunu teşvik ettiği ve kansellöz kemik çipslerine tercih edilebileceği bildirilmiştir²⁸. Başka bir çalışmada^27, DBM kısa ve uzun dönemde kansellöz allogreftlerle karşılaştırılmış ve yeni kemik oluşumunu uyarmada daha anlamlı bulunmuştur. Khoshzaban ve ark.²⁹ ratların kranium defektlerinin onarımında DBM kullanmışlar ve olumlu sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Khorsand ve ark.³⁰ ise DBM kullandıkları kranial defektlerdeki kemik iyileşmesinin iyi olmadığını bildirmişlerdir. Yapılan bu çalışmada ise Khorsand ve ark.³⁰'nın bulguları ile uyumlu olarak, DBM kullanılan gruptaki defektlerdeki kemik iyileşmesinin memnuniyet verici olmadığı belirlenmiştir.

Sonuç olarak, kemik defektlerinin onarım sürecinin hızlandırılması, zaman, iş gücü ve ekonomik kayıpların en aza indirilebilmesi için kemik defektlerinin onarımında koral ve DBM'nin kullanılabileceği kanısına varılmıştır.

1) Durmuş AS, Ünsaldı E. Köpeklerde deneysel maddi kayıplı femur kırıklarında koral ve spongiyöz otogref uygulamalarının karşılaştırması. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2001; 15: 101-112.

2) Sarsilmaz F, Orhan N, Unsaldi E, Durmus AS, Colakoglu N. A polyethylene-high proportion hydroxyapatite implant and its investigation in vivo. Acta Bioeng Biomech 2007; 9: 9-16.

3) Can HN, Durmuş AS. Trombositten zengin fibrin'in kemik iyileşmesi üzerine etkileri. FÜ Sağ Bil Vet Derg 2015; 29: 91-95.

4) Emara SA, Gadallah SM, Sharshar AM. Evaluation of coral wedge and composite as bone graft substitutes to induce new bone formation in a dog tibial defect. J Am Sci 2013; 9: 526-537.

5) Meimandi Parizi A, Oryan A, Shafiei-Sarvestani Z, Bigham AS. Human platelet rich plasma plus Persian Gulf coral effects on experimental bone healing in rabbit model: Radiological, histological, macroscopical and biomechanical evaluation. J Mater Sci: Mater Med 2012; 23: 473-483.

6) Parizi AM, Oryan A, Shafiei-Sarvestani Z, Bigham AS. Human platelet rich plasma plus Persian Gulf coral effects on experimental bone healing in rabbit model: Radiological, histological, macroscopical and biomechanical evaluation. J Mater Sci Mater Med 2012; 23: 473-483.

7) Durmuş AS. Kemik grefti yerine doğal bir biyoseramik: Deniz mercanı. FÜ Sağ Bil Vet Derg 2015; 29: 145-150.

8) Guillemin G, Patat L, Fournie Y, Chetail M. The use of coral as a bone graft substitute. J Biomed Mater Res 1987; 21: 557-567.

9) Babbush C. Histologic evaluation of human biopsies after dental augmentation with a demineralized bone matrix putty. Implant Dent 2003; 12: 325-332.

10) Bender S, Rogalski J, Mills M, et al. Evaluation of demineralized bone matrix paste and putty in periodontal intraosseous defects. J Periodontol 2005; 76: 768-777.

11) Bigham AS, Dehghani SN, Shafiei Z, Torabi Nezhad S. Experimental bone defect healing with xenogenic demineralized bone matrix and bovine fetal growth plate as a new xenograft: Radiological, histopathological and biomechanical evaluation. Cell Tissue Bank 2009; 10: 33-41.

12) Bigham AS, Dehghani SN, Shafiei Z, Torabi Nezhad S. Xenogenic demineralized bone matrix and fresh autogenous cortical bone effects on experimental bone healing: radiological, histopathological and biomechanical evaluation. Orthopaed Traumatol 2008; 9: 73-80.

13) Bigham AS, Shadkhast M, Bigham Sadegh A, et al. Evaluation of osteoinduction properties of the demineralized bovine foetal growth plate powder as a new xenogenic biomaterial in rat. Res Vet Sci 2011; 91: 306-310.

14) Özdemir MT, Çakır M. Repair of long bone defects with demineralized bone matrix and autogenous bone composite. Indian J Orthop 2011; 45: 226-230.

15) Günay C, Sağlıyan A, Ünsaldı E, Yaman M. Köpek diz ekleminde deneysel oluşturulan osteokondral defektlerin otojen kansellöz gref ile onarılması. FÜ Sağ Bil Vet Derg 2005; 19: 107-113.

16) Sagliyan A, Karabulut E, Unsaldi E, Yaman I. Evaluation of the activity of intraarticular hyaluronic acid in the repair of experimentally induced osteochondral defects of the stifle joint in dogs. Vet Med-Czech 2009; 54: 33-40.

17) Sağlıyan A, Han MC, Karabulut E, Özkaraca M. Research of the effects of autologous cancellous bone graft and hyaluronic acid on the healing of bone defects experimentally induced in rabbits. Turk J Vet Anim Sci 2016; 40: 374-381.

18) Nandi SK, Kundu B, Mukherjee J, et al. Converted marine coral hydroxyapatite implants with growth factors: In vivo bone regeneration. Mater Sci Eng C 2015; 49: 816-823.

19) Yuan J, Cui L, Zhang WJ, Liu W, Cao Y. Repair of canine mandibular bone defects with bone marrow stromal cells and porous β-tricalcium phosphate. Biomaterials 2007; 28: 1005-1013.

20) Kılıç N. A comparison between medetomidine-ketamine and xylazine-ketamine anaesthesia in rabbits. Turk J Vet Anim Sci 2004; 28: 921-926.

21) Hollinger JO, Kleinschmidt JC. The critical size defect as an experimental model to test bone repair materials. J Craniofac Surg 1990; 1: 60-68.

22) Durmuş AS, Eröksüz H. Subkondral defektlerde otojen spongiyöz kemik grefti ve koral implant uygulamalarının karşılaştırılması: Köpek diz ekleminde deneysel çalışma. Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları Dergisi 2008; 6: 93-99.

23) Bulut S, Durmuş AS, Köm M, Çobanoğlu B. Köpeklerde femur ve tibia diyafizinin deneysel maddi kayıplı kırıklarında ulna distalinin segmental kortikal otogref olarak kullanımı. Kafkas Üniv Vet Fak Derg 2001; 7: 77-85.

24) Durmuş AS, Ünsaldı E. Köpeklerde deneysel maddi kayıplı femur kırıklarında otojen fibular kemik grefti kullanımı. Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları Dergisi 2004; 2: 144-150.

25) Durmuş AS, Eröksüz Y. Local autogenous osteochondral graft applications: an experimental study in dogs knee joints. Doğu Anadolu Bölgesi Araştırmaları Dergisi 2008; 6: 72-77.

26) Miyamoto I, Tsuboi Y, Takahashi K, Hyon SH, Iizuka T. Enhancement of bone volume in guided bone augmentation by cell transplants derived from periosteum: An experimental study in rabbit calvarium bone. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 308-314.

27) Atay MH, Kaya B, Atay Ç, Arslan SG. Demineralize kemik matriksinin osteoindüktivitesini etkileyen etmenler. Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Dergisi 2005; 9: 48-52.

28) Atay MH, Yılmaz FR. İki farklı kemik greftinin histopatolojik olarak incelenmesi. Dicle Tıp Dergisi 2005; 32: 172-178.

29) Khoshzaban A, Mehrzad S, Tavakoli V, et al. The comparative effectiveness of demineralized bone matrix, beta-tricalcium phosphate, and bovine-derived anorganic bone matrix on inflammation and bone formation using a paired calvarial defect model in rats. Clin Cosmet Investig Dent 2011; 3: 69-78.

30) Khorsand A, Rasouli Ghahroudi AAR, Motahhari P, et al. Histological evaluation of Accell Connexus® and Bio-Oss® on quality and rate of bone healing: a single blind experimental study on rabbit's calvarium. J Dent (Tehran) 2012; 9: 116-127.