Evcil Hayvanların Kronik Yaralarında Debridement Yöntemleri

Hayvanlarda iyileşmesi uzun zaman alan kronik yaraların tedavileri önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Kronik yaralar genel olarak diyabetik yaralar, dekubital yaralar, yanık yaraları venöz-iskemik ülserler ve arteriyel yetmezlik yaraları olarak sınıflandırılmaktadır. Kronik yaralarda ana tedavi cerrahi müdahaledir. Debridement bu amaçla uygulanan yöntemlerden birisidir. Debridement; cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik debridement olarak bölümlendirilmektedir. Yara bölgesindeki nekrotik dokuların ve metabolik artıkların bölgedeki canlı dokular gözleninceye kadar bölgeden uzaklaştırılması işlemi olarak tanımlanan debridement ile yara iyileşmesinin hızlandırılması amaçlanmaktadır. Bu derlemede evcil hayvanlarda oluşabilecek kronik yaralar ve tedavileri ile ilgili son gelişmeler hakkında bilgiler verildi. Cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik debridement yöntemleri ile bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajları hakkında bilgi verilerek bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları değerlendirildi.

Treatment of chronic wounds which take a long time to heal remains an important problem in animals. Generally, chronic wounds are studied as diabetic wounds, pressure wounds, burn wounds, venous-ischemic ulcers and arterial insufficiency wounds. The main treatment in chronic wounds is surgical intervention. Debridement is one of the methods applied for this purpose. Debridement is classified as surgical, mechanical, autolytic, enzymatic and biological debridement. It is aimed to accelerate wound healing by debridement, which is defined as the removal of necrotic tissues and the removal of metabolic debris from the wound area until living tissue in the region is observed. In this review, information on recent developments related to chronic wounds and their treatments in domestic animals have provided. Surgical, mechanical, autolytic, enzymatic and biological debridement methods and advantages and disadvantages of these methods have been given and the results of these studies have been evaluated.

Giriş

Akut yaralarda iyileşme süresi 5-10 gün olup, 30 güne kadar uzayabilmektedir. Bu yara tipleri genellikle cerrahi ensizyon, aseptik yaralar ile açık ya da kapalı kırıkların meydana getirdiği deri, kas, sinir ve tendo yaralanmalarıdır [4].

Veteriner hekimliğin önemli sorunlarından biri olan kronik yaralar [5] süreçteki bir aksaklıktan dolayı iyileşmesi uzun zaman alan yaralardır [6,7]. Yara iyileşmesinde inflamasyon aşamasında aksama olduğunda iyileşme gecikmektedir [8]. Kronik yaralarda ortam hipoksik, asidotik, hipoglisemik, hiperkalemik, hiperlaktik ve hiperkarbiktir [9]. Yara iyileşmesinde özellikle kollagen sentezi ve fibroblast göçü için gerekli olan oksijenin rolü fazladır. Hipoksi [10], diyabet, arteriyel hastalıklar, yetersiz beslenme ve steroid kullanımı [11] yara iyileşmesinin kronikleşmesine neden olmaktadır. Kronik yaralar genel olarak diyabetik yaralar, dekubital yaralar, venöz-iskemik ülserler, arteriyel yetmezlik yaraları ve yanık yaraları başlıkları altında incelenmektedir [7,9].

1. Kronik Yara Tipleri
1.1. Dekubital Ülser: Dekubital ülserler vücudunun çıkıntılı bölgeleri (acromion, tuber coxae, trochanter major, olecranon gibi) sert zeminli ahırlarda uzun süre aynı pozisyonda yatan hayvanlarda yere temas eden dokuların yaralanması olarak ortaya çıkmaktadır [5]. Ayrıca bölgenin idrardan dolayı ıslak kalması, alçı ve bandaj uygulamaları, kas ve kemik anomalileri, paraliz, vasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve yetersiz beslenme ülserlere sebep olabilirler [12].

1.2. Diyabetik Ülser: Günümüzde evcil hayvanlarda, özellikle kedi ve köpeklerde diyabet olguları ile karşılaşılma oranlarının arttığı bildirilmektedir [13]. Kronik yaraların en sık gözlenen şeklinin diyabetik ülserler olduğu bilinmektedir [8,14]. Diyabetin neden olduğu kronik yaralar yangısal yanıtın inhibisyonu, angiogenezis, fibroplazi ve ekstrasellüler matriksin farklılaşması ve kollagen depolanmasındaki kusurlar ile karakterizedir [15]. Diyabetik yaraların oluşumu ve iyileşme süresindeki uzama inflamasyon aşamasında meydana gelen aksamalardan kaynaklanır. İskemi diyabetin çok yıkımlayıcı bir komplikasyonudur. Mikrosirkülasyondaki bozukluk, nöropatiyle birlikte diyabetik gangrenin gelişimine sebep olur [16]. Ayrıca travmalar ve deformitelerde ülser gelişimine katkıda bulunur (2). Enfeksiyon ülseri daha tehlikeli bir hale getirir bu yüzden enfeksiyona karşı öncelikli önlem alınması gerekir [14].

1.3. Venöz Yetmezlik Yaraları: Dolaşımın herhangi bir aşamasında oluşan sorun neticesinde özellikle ekstremitelerin distalinde şekillenir. Yaraların temel sebebi venöz yetmezliğe yol açan kapak yetmezliğidir. Kapillar yataktaki staz sebebiyle damar periferine sızıntı şekillenir ve bölgede fibrinojen birikir. Oluşan fibrin katmanı bölgesel besin ve oksijen değişimini engeller. Sonuç olarak çevre dokularda ülserasyonlar şekillenir [6]. Bazı ekstremite ülserlerinde kalsiyum birikimi gözlenir. Bu birikim yarada sarı renkle ayırt edilebilir. Yaranın tipik özellikleri; yara kenarlarının ve görünümünün düzensiz olması, hızlı ilerlemesi, geniş ve derin biçimde olmasıdır [6,17].

1.4. Arteriyel Yetmezlik Yaraları: Arteriyel kan akışındaki düzensizlik veya azalmadan dolayı meydana gelir. Arteriyollerde tıkanmaya bağlı olarak iskemik ülserasyonlar gözlenmektedir. Tekrarlayan travmalar predispozisyonu artırır. Yaraların en belirgin özellikleri; yara kenarlarının düzenli olması, ağrının varlığı, deride solgunluk, kıl dökülmesi ve atrofinin gözlenmesi, ülserin yavaş gelişmesi ve ülser tabanının sağlam olmayan bir granülasyon dokusu ile kaplı olmasıdır [6].

1.5. Yanık Yaraları: Yanık yaraları üç derecede incelenir. Birinci derece yanıklarda hasarın boyutu epidermisle sınırlıdır. Eritem, acı ve ağrı mevcuttur. Kalıcı bir iz bırakmayan bu yanıklar genellikle 3-7 günde iyileşirler. İkinci derece yanıklarda çoğunlukla epidermis ile birlikte dermisin de bazı tabakaları etkilenmektedir. Tipik olarak deri altında bül olarak tarif edilen şişkinlikler oluşur. Üçüncü derece yanıklar epidermis ve dermisin tamamının etkilendiği yaralardır. Bu yanıkta sinir uçları da hasar gördüğü için ağrı yoktur [6,18-20].

2. Kronik Yaralarda Tedavi Yöntemleri
Yara tedavilerinde günümüzde en önemli yöntemlerden biri yaranın örtülerek dış etkenlerden korunmasıdır. Geçmişte bu amaçla yoğun absorbsiyon özelliğine sahip doğal ya da sentetik bandajlar, pamuk, sargı bezi ve gazlı bez gibi materyaller kullanılarak yara bölgesinin kurutulması amaçlanmaktaydı. Ancak daha sonra yara bölgesinin bilinenin aksine nemli ve ılık olmasının iyileşmeyi hızlandırdığı anlaşılmıştır. Yara tedavisinde ideal ortam nemli, oksijeni bol ve kontaminasyonu az olan bir ortamdır [21]. Kronik yaralarda ana tedavi cerrahi yani debridementtir. Çünkü bölgeden yabancı cisimler uzaklaştırılmadan ve yeniden kanlanma sağlanmadan iyileşme söz konusu olamaz [9].

2.1. Debridement: Yara bölgesindeki nekrotik dokuların ve metabolik artıkların bölgedeki canlı dokular gözleninceye kadar bölgeden uzaklaştırılması işlemine debridement denir. Yüksek bir bakteri yoğunluğuna sahiptir olan nekrotik dokular uzaklaştırarak yara iyileşmesini geciktiren bakteri yoğunluğu azaltılmakla beraber, yara iyileşmesi hızlandırılır [22].

Debridement cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik olarak 5 başlıkta toplanır. Her yöntemin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (Tablo 1) [23,24].

Debridement seçici ve seçici olmayan olmak üzere iki ana bölümde de incelenebilir. Seçici debridementte nekrotik dokuların uzaklaştırılması yavaştır ve yara dokusunda minimal düzeyde hasar meydana gelir. Otolitik, enzimatik ve biyolojik olmak üzere üç formda uygulanır [25]. Seçici olmayan (cerrahi ve mekanik) debridementte ise nekrotik dokular daha hızlı uzaklaştırılır ancak doku hasarı daha yüksek düzeydedir [26].

2.1.1. Cerrahi Debridement: Bir bistüri ile nekrotik dokuların kesilerek bölgeden uzaklaştırılması işlemidir. İşlemin önemli bir dezavantajı ağrıdır. Bu nedenle işlem öncesinde hayvana analjezik ve lokal anestezi uygulaması gerekir. İşlem sırasında kanama olacağından pıhtılaşma bozukluğu olan olgularda elektrokoter cihazından da faydalanılabilir [24,27]. Cerrahi debridement uygulamasının başlıca nedeni akut yaraların iyileşemeyip kronikleşmesine dolayısıyla yara iyileşmesinin gecikmesine sebep olan fibroblast ve keratinosit göçünde azalma ya da durma, azalmış büyüme faktörü aktivitesi, bölgesel bakteri yoğunluğunun sebep olduğu enfeksiyon gibi faktörleri ortadan kaldırmaktır. Cerrahi debridementle kronik olan yara akut hale getirilerek yara iyileşmesinde etkili olan büyüme faktörleri (trombosit kökenli büyüme faktörü, VEGF, fibroblast büyüme faktörü vb.) uyarılarak yara bölgesine çekilir ve iyileşme hızlandırılır [28]. Cerrahi debridement sırasında dolaylı olarak biyopsi işlemi de yapıldığı için bölgedeki bakteri tür ve populasyonu hakkında da bilgi sahibi olunması sağlanır [28,29].

2.1.2. Mekanik Debridement: Ölü dokuların steril nemli gazlı bez ya da yüksek basınçlı sıvı ile irrigasyon yapılarak mekanik olarak uzaklaştırıldığı bir yöntemdir [24,27]. Hidroterapi-irrigasyon, ıslak-kuru gazlı bez, dextranomer terapi ve negatif basınçlı yara terapisi olmak üzere 4 farklı yöntemde incelenir [23].

Hidroterapi irrigasyonunda %0.9 NaCl solusyonunun yara bölgesine basınçla püskürtülerek ölü dokuların bölgeden uzaklaştırılması gerçekleştirilir. Kolay bir yöntem olmasına rağmen uzun süren nemlilikten dolayı bakteri ve dolayısıyla enfeksiyon riskini artırmaktadır [30-32].

Islak kuru gazlı bez yöntemi nekrotik dokuların gazlı bez yardımıyla bölgeden uzaklaştırıldığı oldukça ağrılı ve genellikle analjezi gerektiren bir yöntemdir [23].

Dextranomer terapi eksudatlı yaralarda kullanılır. Dextrandan üretilen kuru çözünmeyen küre şeklindeki boncuklar aşırı hidrofilik özellikleri nedeni ile eksudatı hemen emerler. Bir gram dextranomer 4 g’a kadar sıvı emebilir [23].

Negatif basınçlı yara terapisinde yara üzerine belli bir oranda negatif basınç uygulanarak kan akımının hızlandırılması ve bu sayede granülasyon dokusunun oluşumu hızlanırken bakteri yoğunluğunun azaltılması amaçlanır. Ayrıca bu sistem sayesinde yara kontraksiyonunda artış ve yara boyutlarında küçülme sağlanmaktadır. Uygulanan basınç bölgesel ödemin azalmasını sağlar. İyileşme klasik ıslak, nemli pansumana göre daha hızlı olup, uygulama sırasında karşılaşılan en önemli komplikasyonlar ağrı, maserasyon, kanama, nekroz ve enfeksiyondur [23,33].

2.1.3. Otolitik Debridement: Makrofajlar tarafından üretilen proteaz aktivitesine dayanan bu yöntemde proteazlar yara bölgesinde doku otolizini gerçekleştirir. Otoliz 72 saat içinde gerçeklemezse başka bir debridement yöntemine başvurulur. Bu yöntemin en büyük avantajı kanama ve ağrının az olması, ölü dokuların seçilerek temizlenmesi ve çevre dokuların korunmasıdır [24,27]. Enfekte yaralarda önerilmez [22,24].

Otolitik yöntemde nem ve ısı çok önemlidir ve bu amaçla sıklıkla nem tutucu pansuman ve jellerden faydalanılır [24,27]. Bunlar hidrojel pansumanlar, hidrokolloid pansumanlar, köpüklü pansuman ve aljinatlı pansumanlardır [25].

Hidrojel pansumanlar şeffaf ve yaradan kolay temizlenebilme özelliğine sahiptir [26]. Bunun dışında nemli olması sebebiyle ağrı dindirici ve yarayı serinletici özelliğe de sahiptir. Yara bölgesine steril gazlı bez yardımıyla pansuman şeklinde uygulanır. Yaranın durumuna göre 1-2 kez pansuman yenilenebilir [17].

Hidrokolloid pansumanlar yara bölgesini film benzeri kapattığı için enfekte ve eksudatif yaralarda kullanılması önerilmez [26].

Köpüklü pansumanlar eksudatif ve enfekte yaralarda emici özelliğinden dolayı kullanılır. Pansumanlar 3-7 gün içerisinde yenilenir [17].

Aljinatlı pansumanlar çok kuru yaralarda kullanılmamalıdır. Yaraya yapışmazlar ancak uzun süre kullanılırsa deriye zarar verirler. Pansumanlar 12 saat ile 3 gün arasında yenilenir [17,26].

2.1.4. Enzimatik Debridement: Proteolitik ve diğer ekzojen enzimlerin kullanılması esasına dayanır. En fazla kullanılan enzimler kollagenaz ve papaindir. Kollagenaz kollagen ve elastini sindirmesine rağmen fibrin üzerinde etkili değildir. Papain ise üre ile kombine edildiğinde etkisi güçlenir. Çevre dokuları irrite etme olasılığı yüksek olduğu için dikkat edilmelidir. Bu nedenle sadece yara bölgesine uygulanmalı normal dokulara temas ettirilmemelidir [24,27,34]. Nekrotik dokulara yapılacak ensizyonlar lokal olarak enzim penetrasyonunu hızlandırmaktadır [23,26]. Rat modelinde deri yanıklarının iyileşmesi üzerinde kollagenaz ve silver sulfadiazinin karşılaştırılmasının yapıldığı bir çalışmada [34] kollagenazın iyileşmeye anlamlı derecede olumlu etkisinin olduğu belirtilmiştir. Enzimatik debridement yönteminin diğer debridement yöntemlerine göre non-invaziv, ağrısız olması ve anestezi olmadan uygulanabilmesi avantajlarındandır [35].

2.1.5. Biyolojik Debridement (Maggot debridement): Steril sinek larvaları (Lucilia serrata) kullanılarak nekrotik dokuların uzaklaştırılmasıdır. Larvaların salgıladığı enzimler bir yandan nekrotik dokuları parçalarken, diğer yandan da fibroblast üretimini dolayısıyla granülasyon dokusunun gelişimini uyarırlar. Tüm bu işlemlerden sonra mutlaka bölgeye koruyucu pansuman uygulanmalıdır [22,24].

Bu tedavinin kronik yaraların iyileştirilmesi için güvenli, etkili ve kontrollü bir yöntem olduğu bildirilmektedir [36]. Bu yöntem yara iyileşmesini debridement, dezenfeksiyon, granülasyonun başlaması ve kan akımının iyileşmesi olmak üzere 4 ana mekanizmayla gerçekleştirir [37,38]. Bu yöntem özellikle tedaviye yanıt vermeyen ve doku kaybının engellenemediği enfekte kronik yaralarında uygulanabilmektedir [39-43]. Yapılan bir çalışmada [44] yaygın diyabetik ülserlerde ve nöropatik ülserlerinde başarılı sonuçlar alındığı gözlenmiştir.

Lucilia serrata larvaları nekrotik dokularla beslenirler [45]. Nekrotik bölgenin her santimetrekaresine 5-8 adet larva konulmasının yeterli olacağı ve bu larvaların her 2-4 günde değiştirilmesinin gerektiği bildirilmektedir [46]. Bağırsaklarından çıkan proteolitik enzimler nekrotik dokuları yıkımlar.

Salgıladıkları kollajenaz enzimi aracılıyla konnektif dokuyu da sindirirler. Larvaların su ile ıslatıldığında antibakteriyel maddeler çıkardığı gözlenmiştir. Maggotlar çıkardıkları amonyum, üre, allantoin gibi granülasyon uyarıcı ürünler ve kalsiyum karbonat gibi pH’yı nötralize eden maddeler sayesinde granülasyon dokusunun oluşumuna yardımcı olur [45].

Maggot debridementte kan akımının iyileşmesi ile birlikte doku oksijen seviyesinde artış olmakta ve ödemde azalma gözlenmektedir [45,47]. Bu yöntem larvalara karşı alerjisi olan olgularda kontrendikedir [37]. Tedavi sırasında herhangi ciddi rahatsızlık gözlenmemesine karşın nadiren yüzeysel yaralarda ağrı artışı olabilir [47].

Bras ve Morrison [48], atlarda kontamine ve septik navikular bursitis tedavisinde yardımcı tedavi olarak maggot debridement tedavisinin kullanımının diğer yöntemlere kıyasla daha fazla başarılı olduğunu ve atların %70’inin daha önceki kullanım seviyesine ulaştıklarını bildirmişlerdir.

Maggot terapisinin küçük hayvanlar için fayda sağlayabileceği ve küçük hayvan cerrahisinde olası amputasyon ve ötenazilerin engellenebileceği bildirilmektedir [49].

Maggot debridement tedavisi, atlarda derin kesilme, apseler, abdominal yara açması ve enfeksiyonların bulunduğu birçok lezyon tipinin [50] ve ayak ve bacak yaralarının [51] tedavisinde kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, neoplazi ile komplike veya kemik sekestrasyonu durumlarında bu yöntem önerilmemektedir [50].

Veteriner hekimlikte, maggot debridement tedavisi nispeten yüksek tedavi maliyeti, larvaların nakliyesi için gereken zaman ve larvaların bir bölümünün nakliye esnasında hayatta kalamaması nedeniyle sınırlı kalmıştır [49-51]. Bir diğer ortak problem ise pansumanların hayvanlar tarafından uzaklaştırılmaması için harcanan zaman ve emek olarak görülmektedir [49].

Sonuç olarak veteriner hekimlik alanında önemli bir sorun olan, iyileşmesi uzun bir süreç gerektiren kronik yaraların tedavileri için farklı yöntemlerin denendiği çalışmalar halen devam etmektedir. Ayrıntılı kaynak değerlendirmeleri sonucunda cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik ve biyolojik debridement uygulamalarından olguya uygun olan yöntemin seçimi ile kronik yaraların iyileşmesinin hızlandırılabileceği anlaşılmaktadır. Sunulan bu makalenin literatüre ve özellikle klinisyen veteriner hekimlere faydalı bir kaynak oluşturacağı düşünülmektedir.

References

1. Han MC, Durmuş AS, Sağlıyan A, et al. Effects of Nigella sativa and Hypericum perforatum on wound healing. Turk J Vet Anim Sci 2017; 41: 99-105.
2. Olczyk P, Mencner L, Komosinska-Vassev K. The role of the extracellular matrix components in cutaneous wound healing. Biomed Res Int 2014; 2014: 1-8.
3. Velnar T, Bailey T, Smrkolj V. The wound healing process: An overview of the cellular and molecular mechanisms. J Int Med Res 2009; 37: 1528-1542.
4. Diegelmann RF, Evans MC. Wound healing: An overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci 2004; 9: 283-289.
5. Durgun T, Durmuş AS, Kaplan M. Klinik ve deneysel çalışmalarda lokal diphenylhydantoin’in yara iyileşmesi üzerine etkisi. FÜ Sağlık Bilimleri Dergisi 1999; 13: 151-157.
6. Erkuş B, “Kronik Yara Çeşitleri”. http://www. acibademhemsirelik.com/e-dergi/yeni_tasarim/files/ KRONİK%20YARA%20ÇEŞİTLERİson.pdf/ 11.11.2017.
7. Yapucu Güneş Ü. Kronik yaraların değerlendirilmesi. CÜ Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007; 11: 38-44.
8. Uccioli L, İzzo V, Meloni M, et al. Non-healing foot ulcers in diabetic patients: General and local interfering conditions and management options with advanced wound dressings. J Wound Care 2015; 24: 35-42.
9. Aktaş Ş. Kronik yarada lokal faktörler ve yardımcı tedaviler. ANKEM Derg 2012; 26: 217-222.
10. Hong WX, Hu MS, Esquivel M, et al. The role of hypoxia-inducible factor in wound healing. Adv Wound Care 2014; 3: 390-399.
11. Osman AH, Kamel MM, Wahdan MH, Al-gazaly Mahmoud. Assesment to the effects of low power diode laser on wound healing in diabetic rats. Life Sci J 2013; 10: 1313-1321.
12. Görgül OS, Yavru N, Atalan G, ve ark. Veteriner Özel Cerrahi. Malatya: Medipres Yayınları, 2012.
13. Topsakal Ş, Özmen Ö. İnsan ve hayvanlarda diabetes mellitus. MAE Vet Fak Derg 2016; 1: 47-57.
14. Jude EB, Apelqvist J, Spraul M, Martini J. Prospective randomized controlled study of Hydrofiber dressing containing ionic silver or calcium alginate dressings in non-ischaemic diabetic foot ulcers. Diabet Med 2007; 24: 280-288.
15. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Laser photostimulation accelerates wound healing in diabetic rats. Wound Repair Regen 2001; 9: 248-255.
16. Nteleki B, Houreld NN. The use of phototherapy in the treatment of diabetic ulcers. JEMDSA 2012; 17: 128-132.
17. Hofman D. The autolytic debridement of venous leg ulcers. Wound Essentials 2007; 2: 68-73.
18. Durmus AS, Yaman M, Can HN. Effects of extractum cepae, heparin, allantoin gel and silver sulfadiazine on burn wound healing: An experimental study in a rat model. Veterinarni Medicina 2012; 57: 287-292.
19. Han MC, Durmuş AS, Karabulut E, Yaman İ. Effects of Turkish propolis and silver sulfadiazine on burn wound healing in rats. Revue Med Vet 2005; 156: 624-627.
20. Yaman İ, Durmuş AS, Çeribaşı S, Yaman M. Effects of Nigella sativa and silver sulfadiazine on burn wound healing in rats. Veterinarni Medicina 2010; 55: 619-624.
21. Kurtoğlu AH, Karataş A. Yara tedavisinde güncel yaklaşımlar: Modern yara örtüleri. Ankara Ecz Fak Derg 2009; 38: 211-232.
22. Steed DL. Debridement. Am J Surg 2004; 187: 71S-74S.
23. Falabella AF. Debridement and wound bed preparation. Dermatol Ther 2006; 19: 317-325.
24. Taşdemir N, Yavuz M. Yara bakımında debridman yöntemleri. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanat Dergisi 2008; 1: 69-75.
25. Elraiyah T, Domecq JP, Prutsky G, et al. A systematic review and meta-analysis of debridement methods for chronic diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2016; 63: 37S-45S.
26. Nisbet HÖ. Yara sağaltımında konservatif yöntemler. Türkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2016; 2: 16-24.
27. Smith F, Dryburgh N, Donaldson J, Mitchell M. Debridement for surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: 1-38.
28. Gordon KA, Lebrun EA, Tomic-Canic M, Kirsner RS. The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Skinmed 2012; 10: 24-26.
29. Sorensen JL, Jorgensen B, Gottrup F. Surgical treatment of pressure ulcers. Am J Surg 2004; 188: 42S-51S.
30. Gurunluoglu R. Experiences with waterjet hydrosurgery system in wound debridement. World J Emerg Surg 2007; 2: 10. 31. Kawecki M, Mikuś-Zagórska K, Glik J, Nowak M. The efficiency of burn wounds debridement with use of hydrosurgery - our experience. Pol Przegl Chir 2015; 87: 1-5.
32. Rennekampff HO, Schaller HE, Wisser D, Tenenhaus M. Debridement of burn wounds with a water jet surgical tool. Burns 2006; 32: 64-69.
33. Demir A, Demirtaş Y, Çifçi M, Öztürk N, Karacalar A. Topikal negatif basınç (vakum yardımlı kapama [VAC]) uygulamalarımız. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 2006; 14: 171-177.
34. Durmuş AS, Han MC, Yaman İ. Comperative evaluation of collagenase and silver sulfadiazine on burned wound healing in rats. FÜ Sağ Bil Vet Derg 2009; 23: 135-139.
35. Hamilton L, Kožár M. Efficiency of enzymatic debridement in the healing process of chronic wounds in small animal practice. Folia Vet 2017; 61: 38-42.
36. Choudhary V, Choudhary M, Pandey S, Chauhan VD, Hasnani JJ. Maggot debridement therapy as primary tool to treat chronic wound of animals. Veterinary World 2016; 9: 403-409.
37. Chan DC, Fong DH, Leung JY, Patil NG, Leung GK. Maggot debridement therapy in chronic wound care. Hong Kong Med J 2007;13: 382-386.
38. Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: A review. Int J Clin Pract 2007; 61: 488-493.
39. Kocisova A, Pistl J, Link R, Conkova E, Goldova M. Maggot debridement therapy in the treatment of footrot and foot scald in sheep. Acta Vet Brno 2006; 75: 277-281.
40. Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. Supuratif kronik yaraların maggot debrideman tedavisi. Türkiye Parazitol Derg 2009; 33: 307-315.
41. Tanyüksel M, Koru Ö, Araz RE, et al. Kronik yaraların tedavisinde steril Lucilia sericata larva uygulamaları. Gülhane Tıp Derg 2014; 56: 218-222.
42. Yağız S, Baltacı Göktaş S. Bası yarasında maggot debridman tedavisi: Olgu sunumu. IAAOJ Health Science 2015; 3: 21-29.
43. Yıldız Ş, Tanyüksel M, Araz E, et al. Biological debridement with maggots in chronic wounds: A case series. TAF Prev Med Bull 2016; 15: 336-341.
44. Gunjegaonkar SM, Kshirsagar SS. Bayas JP. Bio-surgical therapy- overview. IJPR 2016; 6: 133-137.
45. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 208-214.
46. Burba D. Traumatic foot injuries in horses: Surgical management. Compend Contin Educ Vet 2013; 35: E5.
47. Polat E, Çakan H, İpek T. Larva debridman tedavisi (LDT). Türk Aile Hek Derg 2010; 14: 188-191. 48. Bras RJ, Morrison S. Retrospective case series of 20 horses (2002–2009) sustaining puncture wounds to the navicular bursa with maggot debridement therapy as an adjunctive treatment. Proceedings of the Annual Convention of the American Association Equine Practitioners. Las Vegas (NV): AAEP 2009; 55: 241-250.
49. Sherman RA, Stevens H, David NG, Iversen E. Treating wounds in small animals with maggot debridement therapy: A survey of practitioners. Vet J 2007; 173: 138-143.
50. Lepage OM, Doumbia A, Perron-Lepage MF, Gangl M. The use of maggot debridement therapy in 41 equids. Equine Vet J 2012; 44: 120-125.
51. Sherman RA, Morrison S, David NG. Maggot debridement therapy for serious horse wounds-A survey of practitioners. Vet J 2007; 174: 86-91.